青少年特發性脊柱側彎后路矯形術紅細胞輸注量的調查分析

王 青 郁金鳳

青少年中,特發性脊柱側彎的發生率為0.5%～3.0%,其中約10%的脊柱側彎患者需要外科手術治療[1]。由于脊柱血供豐富、手術時間長、術中出血量大,常需要術中輸血治療[2]。據報道,脊柱手術術中失血量為0.65～2.10L,輸血率為8.6%[3,4]。基于血液制品的稀缺和昂貴的現狀,且大量輸血可能導致輸血相關并發癥,臨床上也重視減少術中出血量、嚴格限制異體血的輸注。本研究回顧性分析296例病例資料,探討影響術中輸注紅細胞的因素,以期能為此類患者的合理備血、科學用血提供參考。

材料與方法

1.一般資料:收集2018年1～12月在南京大學醫學院附屬鼓樓醫院收治的青少年特發性脊柱側彎病例進行回顧性研究,研究納入標準:①年齡10～19歲特發性脊柱側彎;②術中均接受異體紅細胞輸注;③采用經后路矯形術治療。排除標準:合并感染、血液系統疾病。其中篩選出符合標準的患者共296例,其中男性216例,女性80例,患者平均年齡為13.90±2.09歲;平均體重指數(body mass index,BMI)為19.10±2.46kg/m2;平均異體紅細胞輸注量為3.37±1.87U。

2. 監測指標:納入分析的臨床一般資料包括患者基本信息:年齡、性別、體重指數、血型、病程(從確診疾病到手術的時間)、住院時間;患者術前實驗室檢查結果:血紅蛋白、血細胞比容、血小板計數、活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間;患者手術相關信息:手術時長、術中出血、術后引流量、術中輸血量、術中輸血漿量、冷沉淀和血小板輸注率、術后并發癥等。脊柱外科和麻醉科醫生監測術中出血量和血紅蛋白情況,失血量超過血容量30%或血紅蛋白低于100g/L,同時結合患者年齡、體重及術中情況,決定是否輸注紅細胞及輸注紅細胞量。根據術中紅細胞(red blood cell,RBC)輸注量是否超過3U,將患者分為術中輸注RBC>3U組和術中輸注RBC≤3U組。比較兩組患者受者的臨床資料,分析青少年特發性脊柱側彎后路矯形術中輸注紅細胞量的影響因素。本研究獲得南京大學醫學院附屬鼓樓醫院醫學倫理學委員會批準。

結 果

1.兩組受者臨床資料比較:本研究行后路矯形術的青少年特發性脊柱側彎病例,術中輸注RBC>3U組和術中輸注RBC≤3U組比較,在年齡、性別、BMI、血型方面比較差異均無統計學意義。在術前實驗室檢測指標如血紅蛋白、血細胞比容、血小板計數、活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間方面比較,差異無統計學意義(表1、表2)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組術前實驗室指標比較[M(Q1,Q3)]

2.青少年特發性脊柱側彎患者行后路矯形術相關資料與RBC輸注情況比較:術中輸注RBC>3U組和術中輸注RBC≤3U組比較,在病程、住院時間、手術時長、術中出血、術中輸血量、術中輸血漿量、冷沉淀輸注率、輸血小板率的差異有統計學意義(P<0.05),詳見表3。

表3 兩組手術相關資料比較[n(%),M(Q1,Q3)]

3.影響術中紅細胞輸注量的多因素Logsitic回歸分析:根據單因素分析結果,將兩組比較P<0.05的指標納入Logistic回歸分析:病程和術中出血是青少年特發性脊柱側彎后矯形術中RBC輸注量的獨立影響因素,且均為危險因素(表4)。

表4 影響青少年特發性脊柱側彎患者術中紅細胞輸注量的多因素Logistic分析

討 論

脊柱側彎是在冠狀面上Cobb角至少10°的三維脊柱畸形,臨床上最常見的是特發性脊柱側彎[5]。脊柱側彎在少年骨骼發育成熟前進展最快,青少年特發性脊柱側彎是目前最常見的脊柱側彎類型,其病因尚不明確,其中1/4的患兒不得不接受手術治療[6]。由于脊柱內固定技術、截骨及脊柱血運豐富,手術難度大、時間長,大大增加了術中輸血的可能性。術中輸注紅細胞可以增強機體攜氧能力,輸注血漿、冷沉淀及血小板可用于擴容、增強凝血功能、促進止血[7,8]。然而輸注異體紅細胞不僅延長住院時間,增加住院費用,也增加輸血相關風險,如輸血相關感染、術后傷口感染、靜脈血栓、急性肺損傷、心肌梗死、循環過載等[9,10]。一項納入84650例行脊柱手術患者的研究顯示,輸血組所有并發癥的發生率高于未輸血組,尤其手術切口感染和尿路感染,院內死亡風險也與輸血有關[11]。本研究基于青少年特發性脊柱側彎患者的臨床資料,加以分析總結,評估影響術中紅細胞輸注量的因素,為科學、合理評估用血量提供依據,提高輸血安全。

鄒艷等[12]及Frerich等[13]研究發現,女性脊柱側彎患病率明顯高于男性,11～12歲和13～14歲女性脊柱側彎率分別是同年齡段男性的6.5和3.3倍,可能與體內瘦素水平有關。本研究中術中接受輸血的男女生為2.7∶1,這與既往研究相符,研究認為,椎體融合數目、男性是術中大量失血的獨立危險因素,可能與男性骨骼骨質及肌肉含量更高、連接更為緊密有關[10,14～16]。

本研究中根據術中輸注異體紅細胞輸注量是否超過3U,將患者分為術中輸注RBC>3U組和術中輸注RBC≤3U組,通過比較兩組患者的一般特征,發現性別、年齡、BMI均不影響紅細胞輸注量,這與陳惠[7]的研究相符。兩組患者術前血液學相關指標比較,差異無統計學意義。有研究顯示,低體重、術前血紅蛋白低于128g/L是脊柱手術輸血的危險因素,因其對失血耐受性低,本研究中患者術前平均血紅蛋白134.10±12.53g/L,營養狀態正常,與術中輸注RBC量無明顯相關性[15,17]。通過組間比較和Logistic回歸分析,本組數據顯示病程和術中出血量是影響RBC輸注量的獨立危險因素。

由于脊柱側彎常發生在迅速生長期,脊柱側彎的發展與脊柱側彎類型、脊柱側彎開始時的年齡有關[1]。早期的脊柱側彎易于矯正,然而往往被忽視,隨著脊柱側彎病程的延長,脊柱側彎逐漸加重,手術難度、出血風險逐漸增加。有研究顯示,術中出血量與Cobb角、椎體融合數、手術時間、術中輸液量、術后引流量相關,術中出血引起血紅蛋白的下降、凝血因子丟失、血容量下降,故需補充RBC、血漿、冷沉淀、血小板等改善機體狀態[17]。因此,病程的延長、出血量增多,可能會導致術中RBC輸注需求增加。

綜上所述,較長的病程和術中出血量的增加會增加青少年特發性脊柱側彎后路矯形術中輸注RBC的風險。特發性脊柱側彎的早期診斷、早期治療具有重要意義,在手術過程中,應該盡量減少術中出血,嚴格掌握RBC輸注指征,提高臨床輸血的安全性和有效性。