TyG指數聯合NLR對急性胰腺炎嚴重程度的預測價值

樊瀟瀟 肖 華 朱炳喜

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是一種組織損傷與壞死相關的胰腺炎癥性疾病,其范圍可以從局部炎癥到全身炎性反應,從而導致敗血癥和多系統器官衰竭,是消化科常見的急癥之一。從全球范圍來看,AP發生率因地區不同而存在差異,高發地區每年的發生率為34/10萬,約有20%的AP患者會發展為重癥或壞死性胰腺炎,其歷史病死率可高達30%[1,2]。因此,AP是一個巨大的公共衛生問題,需要盡早地識別、診斷及治療,對改善預后至關重要。近年來,代謝性紊亂因素在AP中的重要作用逐漸得到重視,而胰島素抵抗被認為在多種代謝性疾病中起重要作用[3～6]。

近年來有研究表明,胰島素抵抗與AP嚴重程度相關,也有研究指出中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil lymphocyte ratio, NLR)對AP的嚴重程度有較高預測價值[7,8]。目前關于胰島素抵抗的簡易指標測定,如甘油三酯-葡萄糖(triglyceride and glucose, TyG)指數,逐漸被臨床廣泛使用,但目前關于胰島素抵抗簡易指標與AP嚴重程度是否有關研究較少,也缺乏NLR聯合胰島素抵抗簡易指標預測AP嚴重程度的研究[9]。本研究通過回顧性分析AP患者的病例資料,探討TyG指數聯合NLR對AP嚴重程度的預測作用,以達到對重癥急性胰腺炎的早識別、早干預的目的,從而降低AP的病死率。

對象與方法

1.研究對象:本研究納入2019年8月～2021年12月就診于徐州醫科大學附屬醫院的AP患者202例。

2.納入與排除標準:納入標準:①符合2012年亞特蘭大修訂的AP診斷標準[10];②發病至入院時間≤72h; ③年齡>18歲。排除標準:①慢性胰腺炎患者;②伴有終末期腫瘤等預后不良疾病患者;③妊娠、哺乳期女性;④因創傷等特殊病因者;⑤糖尿病酮癥酸中毒患者;⑥入院前已存在器官衰竭或合并其他感染類疾病患者;⑦近期有服用免疫抑制劑、激素等藥物;⑧臨床資料不完整。本研究已通過筆者醫院醫學倫理學委員會審批(倫理學審批號:XYFY2022-KL436-OD)。

3.分組方法:根據2012年亞特蘭大修訂的AP分級標準,診斷為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)組119例,中度重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis, MSAP)組38例和重癥急性胰腺炎(severe acute pancratitis, SAP)組45例[10]。急性胰腺炎的病因主要分為5種,即膽源性、高脂血癥性、酒精性、特發性和多病因,膽源性胰腺炎是指通過影像學及內鏡逆行胰膽管造影在膽囊或膽管中發現結石;高脂血癥性胰腺炎指當空腹甘油三酯水平≥11.3mmol/L或在5.65mmol/L和11.3mmol/L之間并排除其他病因;酒精性胰腺炎是指患者飲酒超過5年且平均每天攝入超過50g酒精或在排除其他病因下,患者在發病前不久飲酒過量[11]。多病因指明確存在膽源性、高脂血癥性、酒精性至少兩個病因。

4.TyG指數計算方法:TyG指數= ln[空腹甘油三酯(mg/dl)×空腹血糖(mg/dl)/2][12]。

5.統計學方法;應用SPSS 26.0統計學軟件對數據進行統計分析,對連續性定量變量,采用中位數(四分位數間距)[M(Q1,Q3)]表示,組間差異使用Kruskal-WallisH檢驗進行比較。對定性分類變量,以例數(百分比)[n(%)]表示,并通過χ2檢驗及Fisher精確檢驗進行比較。采用Spearman相關性檢驗進行變量與SAP的相關性分析,二元Logistic回歸分析各項指標是否為非MAP及SAP的獨立危險因素。ROC曲線用于評價各項指標對AP嚴重程度的預測效能,以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.不同嚴重程度AP患者一般資料和臨床資料比較:3組患者在性別、有無高血壓病史、有無吸煙史、血小板計數(platelet,PLT)比較,差異無統計學意義(P>0.05)。3組患者在年齡、病因、紅細胞分布寬度(red cell distribution width,RDW)、總膽固醇(total choles-terol,TC)、甘油三酯(triglycride,TG)、空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、TyG指數、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、血小板與淋巴細胞比值(patelet tolymphocyte ratio,PLR)、NLR及AP嚴重程度床邊指數評分(bedside index for severity in acute pancreatitis, BISAP)的比較中,差異均有統計學意義(P均<0.05, 表1)。

表1 3組患者一般情況及臨床資料對比[n(%),M(Q1,Q3)]

2.各項變量與SAP的相關性比較:NLR、TyG指數、PLR、HDL-C、BISAP評分、NLR+TyG指數與SAP組有顯著相關性(P<0.05),其中HDL-C與SAP呈負相關,其余指標與SAP呈正相關(表2)。

表2 各項變量與SAP的相關性比較

3.影響AP嚴重程度的多因素Logistic回歸分析:根據AP嚴重程度建立二元Logistic回歸模型,將上述單因素分析中差異有統計學意義的變量納入Logistic回歸分析中,依據是否為MAP設置MAP組及非MAP組為模型1(Hosmer-Lemeshow檢驗,P>0.05,模型有效),依據是否為SAP設置非SAP組及SAP組為模型2(Hosmer-Lemeshow檢驗,P>0.05,模型有效)。模型1中結果表明TyG指數、NLR為預測AP嚴重程度的獨立危險因素(表3),模型2中結果顯示TyG指數、NLR、HDL-C為預測AP嚴重程度的獨立危險因素(表4)。

表3 模型1 多因素二元Logistic回歸分析

表4 模型2 多因素二元Logistic回歸分析

5.NLR及TyG指數預測AP嚴重程度的ROC曲線:ROC曲線顯示,TyG指數、NLR、BISAP評分、NLR+TyG指數對AP嚴重程度均有預測價值。在預測非MAP組(模型1)中,曲線下面積從大到小依次為NLR+TyG指數>TyG指數>BISAP評分>NLR,面積分別為0.833、0.758、0.756、0.749,NLR及TyG指數截斷值分別為5.97、9.34,單一指標敏感度優于聯合指標,但特異性方面聯合指標優于單一指標,綜合來看,聯合指標優于單一指標(表5、圖1)。在預測SAP組(模型2)中,曲線下面積從大到小一次為NLR+TyG指數>TyG指數=BISAP評分>NLR,面積分別為0.835、0.788、0.788、0.749,NLR及TyG指數截斷值分別為7.14、9.65,聯合指標在敏感度及特異性上均優于單一指標(表5、圖2)。

表5 TyG指數、NLR、NLR+TyG指數、BISAP評分的ROC分析結果

圖1 預測非MAP的ROC曲線

圖2 預測SAP的ROC曲線

討 論

SAP的早期識別及實行干預措施在AP的治療中仍然是一個挑戰。目前各種經典評分被廣泛使用,但各項評分系統相較血液學檢驗指標,項目繁瑣、可行性較差。MCTSI評分需要腹部增強CT檢測,部分基層醫院在疾病早期難以做到,以及增強CT可能會誘導血栓形成,從而使治療復雜化[13]。如僅用單一血液學指標評估AP嚴重程度,又存在敏感度、特異性較差的問題[14]。因此,本研究通過分析影響AP嚴重程度的危險因素,探討聯合指標對AP嚴重程度的預測作用,以利于早期識別SAP患者,指導臨床實踐。

本研究經單因素分析發現,MAP組及MSAP組患者年齡水平大于SAP組,這與既往研究報道不一致,可能與本研究為單中心、小樣本量回顧性研究有關,具有選擇性偏倚,尚需多中心、大樣本量研究進一步證實[1]。多因素Logistic回歸分析結果表明,TyG指數、NLR均為預測AP嚴重程度的獨立危險因素(表3、表4),這與Kong等[8]的研究一致。

胰島素抵抗是指脂肪細胞及心肌細胞等胰島素依賴性細胞對胰島素激素的不當反應。Cho等[7]提出,胰島素抵抗與AP嚴重程度密切相關。這可能是由于胰島素抵抗與多種促炎性細胞因子存在關聯,比如單核細胞趨化蛋白-1、白細胞介素等,這些可能在具有胰島素抵抗的AP中起到促進疾病進展的作用[15]。并且,有體外研究發現,胰島素可通過保留鈣泵的糖酵解ATP供應,來保護AP期間的腺泡細胞[16]。

目前國內對于胰島素抵抗的測定方法中,高胰島素-正葡萄糖鉗夾技術由于成本較高、患者依從性欠佳較難以實施,以TyG指數為代表的新型簡易指標逐漸被大眾認可[9]。然而,目前國內外關于TyG指數與AP嚴重程度的相關性研究較少。眾所周知,TG為高脂血癥性胰腺炎的病因,且有研究證實其與AP并發癥的發生相關[3]。另有研究表明,FPG與AP的發生率、嚴重程度及預后相關[4,17]。因此,TyG指數可以很好地預測AP嚴重程度。其次,本研究單因素分析發現,不同嚴重程度AP組間TyG指數的比較有顯著性差異(P<0.001, 表1),多因素Logistic回歸分析結果顯示,TyG指數是AP重癥化的獨立危險因素(OR=1.575,95% CI:1.123～2.208,P<0.05),本研究最終結果顯示,TyG指數水平與AP嚴重程度呈明顯正相關。

AP是一種胰腺組織的炎癥病理狀態,病情發展過程中會激活釋放大量炎性細胞因子,炎性介質一直是促進胰島素抵抗的候選者,不排除胰島素抵抗與AP存在互相促進疾病進展的可能[15]。目前尚未闡明有關AP、糖尿病、胰島素抵抗之間關聯的機制,糖尿病與AP嚴重程度之間的相關性目前仍存在爭議,這一問題可通過本研究的發現進一步深入探討解決。

研究發現,NLR與AP嚴重程度具有明顯相關性[8]。先天免疫系統及適應性免疫系統在AP炎癥發展中起重要作用,而NLR為中性粒細胞及淋巴細胞的比值,可以更全面、更敏感地反映出AP的炎性狀態。NLR相較于其他血液學指標在評估AP嚴重程度方面具有更高的敏感度及特異性[18]。本研究通過比較患者入院早期NLR水平以及多因素Logistic回歸分析結果發現,入院早期NLR可以作為預測AP嚴重程度的獨立危險因素(OR=1.094,95% CI:1.019～1.174,P<0.05),與SAP呈顯著正相關?？紤]到患者入院后的用藥等因素可能會影響中性粒細胞及淋巴細胞的檢驗結果,因此采用了患者入院24h內的實驗室檢驗結果,旨在更準確地反映出AP患者早期的NLR情況。

ROC曲線是用于評估預測指標的辨別準確性的主要方式,本研究為國內外首次進行的對NLR聯合TyG指數與AP嚴重程度的相關性探討,ROC曲線結果顯示,NLR聯合TyG指數無論是在模型1還是模型2均高于單一指標,且高于BISAP評分,二者聯合在預測SAP曲線下面積為0.835,敏感度為95.6%,特異性為65.0%。與BISAP評分比較,二者聯合在預測非MAP及SAP的敏感度及特異性均優于BISAP評分。

本研究最終證實,TyG指數為預測AP嚴重程度的獨立危險因素,與病情嚴重程度呈顯著正相關。NLR聯合TyG指數可顯著提高預測AP嚴重程度的準確性,二者聯合優于單一指標及BISAP評分。本研究結果同時表明,當TyG指數≥9.65、NLR≥7.14時,將會使非重癥型急性胰腺炎轉為SAP的概率增大,建議當健康體檢時,如TyG指數大于此閾值,應及早控制飲食、勤鍛煉,改善胰島素抵抗,從而降低AP的發生率。若新發AP患者,TyG指數及NLR顯著提高,應及早實施相應干預措施,降低SAP的發生率及病死率。

本研究存在一定的局限性:(1)因部分就診患者缺乏相應臨床資料而未納入研究,存在選擇及信息偏倚。(2)本研究關于TyG指數與AP嚴重程度的探討缺乏時間動態性的分析,在疾病的發展中,TyG指數可能存在變化,有待于進一步研究探索。(3)本研究樣本量較小,為單中心回顧性研究,可能會引入偏倚,這項研究的結果需要開展大樣本量、多中心的研究數據來驗證。