輸尿管導管負壓吸引輔助輸尿管鏡碎石術治療輸尿管結石合并感染的效果

何海填，羅錦斌，曾燦，曹石金，汪洋，王可兵

（深圳市前海蛇口自貿區醫院 泌尿外科，廣東 深圳 518067）

在臨床上，經常可以遇到輸尿管結石合并全身感染的病例，特別是一些老年人、肥胖婦女、免疫力低下和糖尿病患者，如果處理不及時或不正確，將會導致尿膿毒血癥、感染性休克及其他嚴重并發癥，甚至危及患者生命。目前，輸尿管結石合并感染也是臨床上的治療難點，對于感染控制后行碎石治療的時機，以及碎石治療的標準，仍存在很大爭議。為提高輸尿管結石合并感染的治療效果，縮短住院時間，節約醫療成本，本院2020年7月－2021年12月采用旁置5 F輸尿管導管負壓吸引輔助6/7.5 F 輸尿管鏡碎石術，治療輸尿管結石合并感染，并取得了良好的治療效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年7 月－2021 年12 月本院67 例采用旁置5 F輸尿管導管負壓吸引輔助6/7.5 F輸尿管鏡碎石術，治療輸尿管結石合并感染的患者的臨床資料。其中，男10例，女57例；年齡43～73歲，平均（54.3±8.2）歲；左側輸尿管結石38 例，右側29 例；結石長徑0.9～2.3 cm，平均（1.4±0.5）cm；結石橫徑0.5～1.1 cm，平均（0.8±0.3）cm；結石CT 值848.0～1 019.0 Hu，平均（912.0±179.0）Hu；病程2～37 個月，平均（4.9±1.1）個月；合并糖尿病44例。所有患者術前均行尿常規、血常規、C-反應蛋白、降鈣素原、泌尿系彩超和全腹CT 檢查，明確診斷為輸尿管結石合并感染。所有患者術前均有發熱，術前尿常規均可見白細胞，術前血常規白細胞8.5×109/L～26.9×109/L，平均（17.4±4.2）×109/L；術前全腹CT提示：腎周有滲出43例，腎周滲出合并輸尿管周圍滲出10 例。術后結石成分分析：一水草酸鈣結石27 例，磷酸銨鎂結石13 例，混合性結石27例。

1.2 器械設備

鈥激光（生產廠家：上海瑞柯恩激光技術有限公司，纖核：200 μm），輸尿管硬鏡（生產廠家：狼牌，規格：6/7.5 F），超滑導絲（鎳鈦導絲），輸液器針頭（規格：7號），頭端剪去1.0 cm的5 F輸尿管導管，普通負壓吸引器。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 所有患者入院后立即留中段尿，行尿培養，留中段尿標本后當天，立即予以頭孢曲松或頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜脈注射抗感染治療。根據病情，入院后給予急診留置輸尿管支架管49 例，經皮腎穿刺造瘺7例，未行經皮腎穿刺造瘺和留置輸尿管支架管11例，術后均繼續行靜脈抗生素抗感染治療。待尿培養結果出來后，選用敏感抗生素繼續行抗感染治療。所有患者均在體溫正常后3 d，行5 F輸尿管導管負壓吸引輔助6/7.5 F輸尿管鏡碎石術進行治療。

1.3.2 手術方法 所有患者術前30 min給予靜脈滴注敏感抗生素，行喉罩全身麻醉或腰硬聯合麻醉。患者取截石位，經尿道置入6/7.5 F 輸尿管鏡至結石下方，留置鎳鈦導絲越過結石上方，退鏡后，再重新進鏡至結石下方，在直視下順鎳鈦導絲置入剪去頭端1.0 cm的5 F輸尿管導管，導管越過結石上方5.0 cm。帶有持續負壓吸引的7號輸液器針頭，連接在輸尿管導管末端，保證連接緊密且不漏氣，壓力10 kPa。碎石前，先負壓吸引約1 min，使結石上方的輸尿管及腎盂內壓力降低，再根據結石CT 值，將鈥激光能量設置為1.0～2.0 J，頻率10～20 Hz。手術過程中，持續經5 F輸尿管導管行負壓吸引，如見到輸尿管膿液或尿液混濁，不需要終止手術。術中根據結石硬度，將結石擊碎成粉末狀或碎塊狀，碎塊長徑約2 至3 mm，術中盡量減少灌注水量，取盡結石，以盡早結束手術。

1.3.3 術后處理 常規留置輸尿管支架。術后2～5 d拔除尿管，術后2～4周拔除輸尿管支架。

2 結果

67例患者中，4例輸尿管上段結石者，部分結石上移至腎盂，其余均順利完成手術。術后出現發熱6例。其中，低熱（＜38.5℃）4 例，高熱（38.9℃和39.4℃）2 例，給予敏感抗生素積極抗感染和抗休克等對癥治療后，6例患者病情平穩，未出現感染性休克，術后感染率為9.0%。67 例患者術后均未出現其他并發癥，術后2～4周拔除輸尿管支架，拔管后第2天復查腎、輸尿管及膀胱平片（kidney ureter bladder position，KUB）。其中，11 例術后KUB 提示有大于4 mm結石殘留，清石率為83.6%。

3 討論

3.1 輸尿管結石合并感染的臨床治療現狀

輸尿管結石合并感染，是臨床上的常見病和多發病，如果處理不及時或不正確，可能導致尿膿毒血癥和感染性休克等嚴重并發癥[1]。目前，國內外治療輸尿管結石合并感染的方案均為：在有效抗感染的基礎上，盡早行經皮腎穿刺造瘺或經尿道留置輸尿管支架，以解除尿路梗阻，引流感染性液體，降低腎盂及輸尿管內壓力。但對于解除梗阻后，處理結石的時機，并沒有統一的方案[2-3]。

3.2 治療輸尿管結石合并感染時機的選擇

目前，臨床上的主流做法均為：在積極抗感染的同時，行經皮腎穿刺造瘺或留置輸尿管支架解決梗阻，通暢引流腎積水，降低腎盂內壓力，以有效控制感染[4-5]。但是，在結石梗阻完全解除之前，由于造瘺管及輸尿管支架為異物，容易使得細菌附著于其表面，同時，結石內部有大量的細菌，使得靜脈抗生素治療效果不佳。因此，應盡早擊碎并取盡結石，完全解除梗阻，盡早拔除造瘺管或輸尿管支架，以達到較好的治療效果。

3.3 5 F 輸尿管導管負壓吸引輔助6/7.5 F 輸尿管鏡碎石術治療輸尿管結石合并感染的意義

3.3.1 治療效果 在本研究中，筆者先積極行抗感染治療，留置造瘺管或輸尿管支架，待患者體溫正常后3 d，再行5 F輸尿管導管負壓吸引輔助6/7.5 F輸尿管鏡碎石術治療。筆者認為，這個階段腎盂及輸尿管內炎癥已經得到了一定的控制，腎盂內壓力已降低，具備碎石條件。在碎石過程中，通過輸尿管導管末端持續的負壓吸引，術中可以維持腎盂內低壓，同時，在視野清晰的情況下，術中盡量減少灌注水量。在碎石過程中，5 F 輸尿管導管在輸尿管腔內可以壓住結石，限制結石移位，降低結石上移的風險[6]。雖然5 F輸尿管導管有多個側孔，但是，術中仍會出現導管堵塞的現象，術中應定時觀察導管有無堵塞，遇到有堵塞的情況，應及時在尾部逆行沖洗，絕大多數情況下，可以疏通堵塞的導管。

3.3.2 優勢 在手術操作過程中，如果術前留置造瘺管，術中可以打開造瘺管，進一步降低腎盂內壓力；如果術前留置輸尿管支架，通過輸尿管支架的擴張作用擴張輸尿管，有更好的“回水”效果；與8/9.8 F輸尿管鏡比較，6/7.5 F輸尿管鏡鏡體直徑較小，術中灌注液體量小，灌注液回流至膀胱，降低腎盂內壓力[7]。有文獻[8]報道，6/7.5 F 輸尿管鏡治療輸尿管結石，碎石成功率及安全性，較8/9.8 F 輸尿管鏡高。

3.4 輸尿管結石合并感染的危險因素及注意事項

在臨床上，輸尿管結石引起的嚴重感染，大部分發生在老年、肥胖女性和糖尿病患者中，此類患者術前和術后較易發生尿膿毒血癥和感染性休克[9-10]。范永保等[11]的臨床研究數據表明，女性患者、合并糖尿病、術前尿培養陽性和手術時間過長，是術后容易出現尿膿毒血癥和感染性休克的獨立危險因素。李明川等[12]的研究數據也提示，術前合并糖尿病、冠心病、結石負荷大、梗阻時間長和術前感染癥狀明顯的患者，術后更易發生重癥感染。本研究中，女患者57例，術前合并糖尿病44例，與文獻[11-12]報道相似。術后出現發熱的6例病例均為女性，且合并糖尿病，平時未規則服藥，血糖控制不佳。其中，2例術后出現寒戰高熱，給予敏感抗生素（亞胺培南西司他丁鈉）抗感染治療后，病情逐漸平穩，未出現感染性休克。對于女性合并糖尿病，且血糖控制不佳者，更需要小心謹慎，術前抗感染時間應該適當延長，避免在體溫正常后3 d 即行輸尿管鏡碎石術進行治療。臨床上遇到上述患者，一定要做好充分的術前準備，在強有力的抗感染治療下，待感染控制后，再行手術治療。

3.5 術后輸尿管雙J管留置時間的選擇

隨著對疾病認識的加深，以及手術經驗的積累，臨床上關于術后輸尿管雙J管留置時間，也出現了一些爭議。張勇輝等[13]發現，對于輸尿管結石合并感染的患者，留置輸尿管雙J管5～7 d，與留置輸尿管雙J管8 d 及以上時間比較，結石排出率、術后腎積水、尿路狹窄和并發癥發生率沒有差異。詹相誠等[14]的研究發現，輸尿管硬鏡碎石術后留置輸尿管支架管時間越長，尿源性感染發生率越高。施云峰等[15]認為，輸尿管雙J管留置時間長，容易引起泌尿道感染，最主要的原因為：輸尿管雙J管可導致輸尿管蠕動機制破壞和尿液反流。王二朋等[16]應用Logistic 多元回歸模型，分析輸尿管鏡鈥激光碎石術后發生尿路感染的危險因素，結果表明：輸尿管雙J 管留置時間、術后結石殘留和預防性應用抗菌藥物，與術后發生尿路感染有關。因此，在本研究中，選擇在體溫正常3 d 后盡早行碎石治療，同時，術中盡量取干凈結石，提高清石率，減少術后感染的發生；術后2～4周拔除輸尿管支架，不需要延長輸尿管支架留置時間。

綜上所述，應用5 F 輸尿管導管負壓吸引輔助6/7.5 F輸尿管鏡碎石術，可以有效、安全地治療輸尿管結石合并感染，并且不增加患者的手術費用，具有一定的實際操作和臨床意義。但本研究為回顧性研究，樣本量較小，存在一定的局限性，今后仍需更大樣本量的隨機對照試驗來證實。