電動吸切器腺樣體切除術治療慢性鼻竇炎的療效及術后出血的影響因素分析

管俊華，孫饒希

（1.成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院 耳鼻喉科，四川 成都 610200；2.成都市第二人民醫(yī)院 耳鼻喉科，四川 成都 610000）

慢性鼻竇炎是耳鼻喉科的常見疾病，其發(fā)病率較高，各年齡段均可發(fā)病[1]。兒童上呼吸道發(fā)生感染的次數(shù)頻繁，約有15%的兒童可發(fā)展為慢性鼻竇炎[2]，由于環(huán)境污染等原因，慢性鼻竇炎在兒童和青少年中的發(fā)生率呈逐年上升趨勢。有報道[3]指出，腺樣體肥大是導致兒童患有慢性鼻竇炎及小兒鼾癥的重要因素。目前，臨床上對于慢性鼻竇炎患者，主要采用腺樣體切除術進行治療[4]。近年來，隨著電動吸切器在鼻內鏡手術中的廣泛應用，其為腺樣體切除術提供了全新的微創(chuàng)手術模式，該方法既安全又有效[5]。但由于患者自身原因或手術操作不當，部分患者會出現(xiàn)術后出血[6]。本研究比較了電動吸切器腺樣體切除術與傳統(tǒng)腺樣體刮除術治療慢性鼻竇炎的效果，以及術后并發(fā)癥發(fā)生情況，旨在探討電動吸切器腺樣體切除術治療慢性鼻竇炎的療效及安全性，并對術后出血的影響因素進行分析，以期為慢性鼻竇炎的臨床治療提供理論指導。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年9月－2022年9月成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院收治的343例慢性鼻竇炎患者的臨床資料，根據治療方法，將患者分為觀察組和對照組。采用電動吸切器腺樣體切除術治療的患者設為觀察組（275例）；采用腺樣體刮除術治療的患者設為對照組（68例）。其中，男186例，女157例，年齡3～24歲，平均（7.58±2.26）歲，體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（24.41±2.36）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。通過隨機數(shù)表法，將觀察組以4∶1 的比例，分為訓練集（220 例）和驗證集（55 例），分別用于構建電動吸切器腺樣體切除術治療慢性鼻竇炎術后出血的預測模型，以及模型的驗證。訓練集患者年齡（7.74±2.49）歲，BMI 為（23.82±2.14）kg/m2，根據術后是否出血，分為術后出血組（23 例）和術后未出血組（197例）；驗證集患者年齡（7.42±2.15）歲，BMI為（25.00±2.67）kg/m2。

納入標準：符合慢性鼻竇炎的診斷標準；在本院接受腺樣體切除術治療；無鼻咽部手術史。排除標準：合并心血管或血液疾病者；合并鼻竇腫瘤者；因身體因素不適宜手術者。

1.2 手術方法

1.2.1 電動吸切器腺樣體切除術 采用全身麻醉。患者取仰臥位，墊肩頭后仰，經口腔導入腺樣體專用彎形吸切刀頭，在0°鼻內鏡直視下，切除腺樣體。術中常規(guī)使用特制的紗球，壓迫止血5 min，如仍見活動性出血，即輔以彎頭雙極電凝止血，確認無活動性出血后，終止手術。術后常規(guī)行心電監(jiān)護，吸氧，給予補液和抗感染等治療。

1.2.2 腺樣體刮除術 采用全身麻醉。患者取仰臥位，墊肩頭后仰，使用傳統(tǒng)腺樣體刮匙，刮除患者腺樣體。使用特制的紗球，壓迫止血5 min，確認無活動性出血后，終止手術。術后常規(guī)行心電監(jiān)護，吸氧，給予補液和抗感染等治療。

1.3 觀察指標

包括：性別、年齡、BMI、鼻塞、膿涕、張口呼吸、腺樣體肥大、病程、家屬照護情況、宣教效果、手術操作經驗、合并臨近器官炎癥、凝血功能異常、手術時間、手術切割程度、術中止血不徹底、術中副損傷、使用腎上腺素、術后感染、術后疼痛和術后住院時間；通過鼻竇CT 及其他病理檢查，記錄患者治療前Lund-Mackay評分。

1.4 療效評價

治愈：鼻塞、流涕和張口呼吸等臨床癥狀，完全消失，經鼻內鏡檢查，可見鼻黏膜完全恢復，無腺樣體殘留；顯效：鼻塞、流涕和張口呼吸等臨床癥狀，明顯改善，鼻腔分泌物減少，經鼻內鏡檢查，可見鼻黏膜恢復良好，無腺樣體殘留；無效：臨床癥狀無改善，鼻腔分泌物較多，經鼻內鏡檢查，可見鼻黏膜恢復不佳，有腺樣體殘留[7]。有效率=（治愈+顯效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。采用多因素Logistic 回歸模型，分析患者術后出血的獨立風險預測因子，使用Python 3.6 軟件，基于Softmax 策略，構建人工神經網絡模型，混淆矩陣評價智能模型的輸出結果。繪制校正曲線和受試者操作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC curve），評價模型效能。

2 結果

2.1 兩組患者總有效率比較

術后3 個月，觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.46，P=0.035）。見表1。

表1 兩組患者總有效率比較 例（%）Table 1 Comparison of total effective rate between the two groups n（%）

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術后出血率、腺樣體殘留率和并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=8.90，P=0.003；χ2=8.43，P=0.004；χ2=15.42，P=0.000）。見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 2 Comparison of incidence of postoperative complications between the two groups n（%）

2.3 慢性鼻竇炎患者電動吸切器腺樣體切除術后出血的單因素分析

訓練集220例患者中，23例（10.45%）發(fā)生術后出血。術后出血組（23 例）與術后未出血組（197例）年齡、Lund-Mackay 評分、手術操作經驗、合并臨近器官炎癥、凝血功能異常、手術切割程度、術中止血不徹底、術中副損傷、使用腎上腺素和術后感染比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 影響慢性鼻竇炎患者電動吸切器腺樣體切除術后出血的單因素分析Table 3 Univariate analysis of postoperative bleeding in patients with chronic sinusitis undergoing adenoidetomy with electric aspirator

2.4 慢性鼻竇炎患者電動吸切器腺樣體切除術后出血的多因素Logistic回歸分析

以術后是否出血為因變量（是=1，否=0），單因素分析中，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）的變量：年齡（≤7 歲=1，＞ 7 歲=0）、Lund-Mackay 評分（＞ 14分=1，≤14分=0）、手術操作經驗（初學=1，熟練=0）、合并臨近器官炎癥（是=1，否=0）、凝血功能異常（是=1，否=0）、手術切割程度（過深=1，正常=0）、術中止血不徹底（是=1，否=0）、術中副損傷（是=1，否=0）、使用腎上腺素（是=1，否=0）和術后感染（是=1，否=0）等，為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析（引入水準為P＜ 0.05）。結果顯示：年齡 ≤ 7 歲=7.643，95%CI：1.188～49.177）、Lund-Mackay 評分 ＞ 14 分=13.750，95%CI：1.920～98.484）、手術操作經驗不足=4.974，95%CI：1.370～18.061）、合并臨近器官炎癥=4.995，95%CI：1.684～14.820）、凝血功能異常=18.667，95%CI：1.623～214.652）、手術切割過深=5.308，95%CI：1.890～14.906）、術中止血不徹底=3.358，95%CI：1.300～8.677）、術中副損傷=4.613，95%CI：1.570～13.555）、使用腎上腺素=4.558，95%CI：1.311～15.853）和術后感染=3.667，95%CI：1.353～9.935），是影響慢性鼻竇炎患者電動吸切器腺樣體切除術后出血的獨立危險因素（P＜ 0.05）。見表4。

表4 影響慢性鼻竇炎患者電動吸切器腺樣體切除術后出血的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of postoperative bleeding in patients with chronic sinusitis undergoing adenoidectomy with electric aspirator

2.5 慢性鼻竇炎患者電動吸切器腺樣體切除術后出血的人工神經網絡模型建立

將年齡、Lund-Mackay評分、手術操作經驗、合并臨近器官炎癥、凝血功能異常、手術切割程度、術中止血不徹底、術中副損傷、使用腎上腺素和術后感染等10 條風險相關路徑作為第一層的輸入變量，每個變量都連接到隱藏層中的所有節(jié)點（H1：1 到H1：5），輸出層終點的結局指標為術后出血，與隱藏層節(jié)點相連，該神經網絡模型由輸入層、兩個隱藏層和輸出層組成，分別對應于10、8、5 和1 個神經元，每個圓圈即為一個神經元。手術操作經驗、手術切割程度、術中止血不徹底和術后感染所占權重較高。見圖1。

2.6 人工神經網絡模型的驗證

2.6.1 模型區(qū)分度評價 繪制訓練集和驗證集的ROC cuve，曲線下面積（area under curve，AUC）分別 為0.842（95%CI：0.786～0.898，P＜ 0.05）和0.786（95%CI：0.719～0.853，P＜ 0.05），特異度分別為92.64% 和90.17%，靈敏度分別為92.55% 和90.06%，模型的區(qū)分度良好。見圖2。

圖2 人工神經網絡模型的ROC curve驗證圖Fig.2 ROC curve verification diagram of artificial neural network model

2.6.2 模型校準度評價 繪制校正曲線，訓練集和驗證集的C 指數(shù)分別為0.859（95%CI：0.702～0.943，P＜ 0.05）和0.872（95%CI：0.723～0.981，P＜ 0.05），兩集的擬合效果良好。見圖3。

圖3 人工神經網絡模型的校正曲線驗證圖Fig.3 Calibration curve validation diagram of artificial neural network model

3 討論

3.1 慢性鼻竇炎的臨床治療

慢性鼻竇炎的發(fā)生、發(fā)展與環(huán)境、遺傳和過敏反應等諸多因素密切相關，其臨床表現(xiàn)主要為鼻塞、流涕和頭痛等，病情嚴重者可引起頭痛、睡眠障礙和嗅覺減退等多種并發(fā)癥[8]，給患者帶來一定的精神壓力。腺樣體肥大是引起慢性鼻竇炎的重要因素，尤其是腺樣體處于發(fā)育階段的兒童[9]。因此，腺樣體切除術是近年來臨床上治療兒童慢性鼻竇炎的常見方式。腺樣體刮除術盲目性高，而腺樣體的刮除程度，主要依賴操作者的經驗，容易造成腺樣體殘留或刮除過深，引發(fā)術后出血等并發(fā)癥，不利于患者術后恢復[10]。電動吸切器腺樣體切除術，視野清晰，對腺樣體切除充分，其作為一種準確、安全、快速和有效的微創(chuàng)手術模式，正廣泛應用于慢性鼻竇炎的臨床治療中[11]。目前，對于電動吸切器腺樣體切除術治療慢性鼻竇炎的療效及術后出血影響因素的報道較少。本研究比較電動吸切器腺樣體切除術與傳統(tǒng)腺樣體刮除術治療慢性鼻竇炎的效果及術后并發(fā)癥發(fā)生情況，通過多因素Logistic 回歸模型，分析患者電動吸切器腺樣體切除術后出血的影響因素，以期為臨床提供參考依據。

3.2 影響慢性鼻竇炎患者電動吸切器腺樣體切除術后出血的危險因素

本研究結果顯示，影響慢性鼻竇炎患者電動吸切器腺樣體切除術后出血的因素很多。其中，年齡 ≤ 7歲、Lund-Mackay 評分 ＞ 14 分、手術操作經驗不足、合并臨近器官炎癥、凝血功能異常、手術切割過深、術中止血不徹底、術中副損傷、使用腎上腺素和術后感染，是影響電動吸切器腺樣體切除術后出血的獨立危險因素。年齡越小，其腺樣體與周圍組織粘連越緊密，術中損傷概率更大，更容易發(fā)生術后出血[12]。手術操作經驗不足，可能導致手術切割程度過深，造成術中副損傷，增加術后出血風險[13-15]。患者合并臨近器官炎癥，會加劇術后炎癥反應，手術創(chuàng)面恢復不佳，會造成術后感染，進而導致術后出血[16-18]。術中止血不徹底，以及使用含腎上腺素的紗球進行止血，極易造成患者術后切口周圍充血及血管擴張，進而發(fā)生術后出血，影響患者術后恢復[19-20]。因此，系統(tǒng)性研究慢性鼻竇炎患者電動吸切器腺樣體切除術后出血的影響因素，就顯得尤為重要，其可以幫助臨床采取合理的措施，提前干預。

3.3 人工神經網絡模型的驗證

本研究在單因素和多因素分析基礎上，針對上述危險因素，建立人工神經網絡模型，ROC curve 和校正曲線顯示模型效能良好，可為臨床研究電動吸切器腺樣體切除術后出血的影響因素提供幫助。單因素分析初篩預測因子，再納入多因素Logistic 回歸模型進行逐步回歸分析，以此篩選出的變量更為嚴謹。運用C 指數(shù)、校正曲線和ROC curve 多種驗證方式，更具有可信度。

3.4 本研究的不足

患者術后出血的影響因素眾多，但本研究納入的臨床因素尚不全面，得到的結果也可能因為樣本量不足而產生偏倚，還需今后擴大樣本量，納入更多的臨床指標，進行更加全面的分析。

綜上所述，電動吸切器腺樣體切除術治療慢性鼻竇炎，療效顯著，術后出血等并發(fā)癥發(fā)生率低，是治療慢性鼻竇炎安全、有效的方式，值得臨床推廣。年齡 ≤ 7 歲、Lund-Mackay 評分 ＞ 14 分、手術操作經驗不足、合并臨近器官炎癥、凝血功能異常、手術切割過深、術中止血不徹底、術中副損傷、使用腎上腺素和術后感染，是影響慢性鼻竇炎患者電動吸切器腺樣體切除術后出血的獨立危險因素。人工神經網絡模型可為臨床研究術后出血的影響因素提供幫助。