經腹腔后入路腹腔鏡腎上腺切除術手術時間延長的危險因素分析

趙佳暉，何菁，羅勇，侯鑄，姜永光，張寧

（首都醫科大學附屬北京安貞醫院 泌尿外科，北京 100029）

腎上腺在腎周脂肪內，是位于腎上方的腹膜后器官。在傳統的開放手術時代，即使是切除直徑很小的腎上腺腫瘤，也需要很大的手術切口，給患者造成的創傷較大，且術中出血量增加，術后住院時間延長。相對于傳統的開放手術，腹腔鏡腎上腺切除術（laparoscopic adrenalectomy，LA）可以更加精細、方便地進行手術操作，具有手術創傷小、圍手術期并發癥少和術后恢復快等優勢，已成為腎上腺疾病外科治療的主要方法[1-3]。LA 可以通過經腹腔和經后腹腔兩種途徑完成，經腹腔入路腎上腺切除術（transperitoneal laparoscopic adrenalectomy，TLA）操作空間大，以腔靜脈、腎上極、胰腺和腎靜脈等器官為解剖標志，可快速定位腎上腺，尤其適用于肥胖患者，但需要對腹腔器官進行游離，增加了術中腸管、脾臟、肝臟和胰腺等腹腔器官損傷的風險，當患者有腹膜炎或經腹腔手術史時[4]，風險更高。與經腹腔途徑相比，經腹膜后入路腹腔鏡腎上腺切除術（retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy，RLA）具有解剖結構及毗鄰相對簡單、對腸道功能影響小和腎上腺暴露更加直接等特點，但腹膜后空間有限，對于肥胖和瘤體較大的患者，行RLA 難度較大，導致手術時間延長[5-6]。目前，國內外關于RLA 手術時間延長的影響因素的研究較少，尤其是不同的中心，報道差異較大。本研究旨在探討引起RLA 手術時間延長的危險因素，對高危患者進行分層管理，有助于優化圍手術期策略，從而有效地縮短手術時間，進一步行臨床干預。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年1 月－2021 年12 月北京安貞醫院泌尿外科收治的420例因腎上腺病變行RLA手術的患者的臨床資料。根據手術時間是否延長，將患者分為延長組（96例）和對照組（324例）。見圖1。納入標準：1）術前影像學檢查（CT或MRI）明確為腎上腺腫物者；2）臨床資料完善；3）行經腹膜后入路腹腔鏡腎上腺全切術或腎上腺部分切除術；4）術后病理類型為腎上腺皮質腺瘤、腎上腺皮質增生、嗜鉻細胞瘤、腎上腺囊腫或髓脂肪瘤。排除標準：1）非腹腔鏡手術者；2）TLA手術者；3）機器人輔助腹腔鏡腎上腺切除術者；4）其他病理類型的腎上腺病變者。

圖1 RLA患者病例收集及分組流程圖Fig.1 Flow chart of case collection and grouping of RLA patients

1.2 方法

1.2.1 資料收集 通過北京安貞醫院電子病案系統，查詢患者資料：1）一般資料：年齡、性別、體重指數（bosy mass index，BMI）、腫物大小、瘤體位置（左側或右側）、合并癥（高血壓、冠心病或2 型糖尿病）、既往腹部手術史和手術方式（腎上腺部分切除或全切除）；2）術中及術后資料：手術時間、術后病理類型（腎上腺皮質腺瘤、腎上腺皮質增生、嗜鉻細胞瘤、腎上腺囊腫或髓脂肪瘤）和術者經驗（手術例數）。

1.2.2 手術時間延長的評價標準 手術時間定義為：從皮膚切開至皮膚縫合完畢的時間。中位手術時間為110 min。以手術時間的第75百分位數為分界點（140 min），手術時間超過140 min，定義為手術時間延長。

1.3 統計學方法

采用Mac 版Stata 16.0 軟件分析數據，對于符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較，采用獨立樣本t檢驗。對于不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，組間比較，采用曼-惠特尼U檢驗。計數資料以例（%）表示，組間比較，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。分別采用單因素和多因素Logistic 回歸模型，分析引起RLA 手術時間延長的因素，將單因素分析中P＜ 0.2的變量納入多因素分析。應用Mac版R 4.21 forestplot 包，將單因素和多因素Logistic 回歸值可視化為森林圖。應用pROC包繪制受試者操作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC curve），評估相關危險因素對RLA手術時間延長的預測價值。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的臨床資料

共納入420 例單側RLA 手術。其中，男222 例（52.86%），女198 例（47.14%），左 側243 例（57.86%），右側177 例（42.14%）；患者中位年齡為54歲，腫瘤直徑0.4～10.2 cm，中位腫瘤直徑1.7 cm；合并冠心病62 例（14.76%），糖尿病113 例（26.90%），高血壓379 例（90.24%）。317 例（75.48%）行腎上腺部分切除術，103 例（24.52%）行腎上腺全切術。術后病理類型：腎上腺皮質腺瘤317例，腎上腺皮質增生72例，髓脂肪瘤7例，腎上腺囊腫13 例，嗜鉻細胞瘤11 例。出現手術時間延長的患者96 例。對照組和延長組性別、手術方式、腫瘤直徑、BMI、術者經驗和病理類型比較，差異均有統計學意義（P＜ 0.05），合并癥、年齡和瘤體位置比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 RLA手術時間延長的單因素Logistic回歸分析

如表2 所示，單因素Logistic 回歸分析顯示，腫瘤直徑 ≥ 3.6 cm（=5.11，P=0.001）、男性（=3.25，P=0.000）、術者經驗（≤ 30 例）（=1.96，P=0.010）、BMI ≥ 31 kg/m2（=2.15，P=0.039）、手術方式（腎上腺全切）（=1.90，P=0.011），以及病理為腎上腺皮質增生（=2.47，P=0.001）和嗜鉻細胞瘤（=7.65，P=0.002），與RLA 手術時間延長有關。瘤體位置（右側）（=1.28，P=0.286）、腎上腺囊腫（=0.80，P=0.769）、髓脂肪瘤（=1.75，P=0.510）、既往腹部手術史（=1.02，P=0.933）和合并癥（高血壓、糖尿病和冠心病），與RLA 手術時間延長無相關性。見圖2。

表2 RLA手術時間延長的單因素Logistic回歸分析Table 2 Univariate Logistic regression analysis of prolonged RLA operation time.

圖2 RLA手術時間延長單因素Logistic回歸分析的森林圖Fig.2 Forest plot of univariate Logistic regression analysis for prolonged RLA operation time

2.3 RLA手術時間延長的多因素Logistic回歸分析

將腫瘤直徑 ≥ 3.6 cm、男性、術者經驗（≤ 30例）、病理類型（腎上腺皮質腺瘤、腎上腺皮質增生、嗜鉻細胞瘤、腎上腺囊腫和髓脂肪瘤）、手術方式（腎上腺全切）和BMI ≥ 31 kg/m2納入多因素Logistic回歸分析，結果表明：男性（=3.00，P=0.000）、術者經驗（≤ 30 例）（=2.69，P=0.001）、腫瘤直徑 ≥ 3.6 cm（=3.89，P=0.038）、BMI ≥ 31 kg/m2（=2.89，P=0.009）和嗜鉻細胞瘤（=4.77，P=0.047），是引起RLA 手術時間延長的獨立危險因素。見表3和圖3。

表3 RLA手術時間延長的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of prolonged RLA operation time

圖3 RLA手術時間延長多因素Logistic回歸分析的森林圖Fig.3 Forest plot of multivariate Logistic regression analysis for prolonged RLA operation time

2.4 ROC Curve分析

以性別（男性）、術者經驗（≤ 30 例）、BMI ≥ 31 kg/m2、瘤體直徑 ≥ 3.6 cm和病理類型（嗜鉻細胞瘤）為預測因素，繪制ROC curve，曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.735（95%CI：0.678～0.793）。見圖4。

圖4 相關危險因素預測RLA手術時間延長的ROC curveFig.4 ROC curve of risk factors predicting for prolonged RLA operation time

3 討論

3.1 引起RLA手術時間延長的獨立危險因素

在上尿路手術中，腹膜后入路是泌尿外科醫師較為熟悉的手術路徑[7]。但由于腹膜后的空間相對較小，腎上腺位于腎上極的腹膜后脂肪中，定位標志較少，尋找起來比較困難。因此，RLA容易受到很多因素的影響，使得手術難度增加，手術時間延長[8-9]。本研究結果顯示，嗜鉻細胞瘤、腫瘤直徑 ≥ 3.6 cm、BMI ≥ 31 kg/m2、男性和術者經驗（≤ 30 例），是導致RLA手術時間延長的獨立危險因素。

3.2 嗜鉻細胞瘤對RLA手術時間延長的影響

嗜鉻細胞瘤是手術時間延長最為重要的危險因素。筆者分析，主要有以下幾方面的原因：第一，嗜鉻細胞瘤血供非常豐富，與周圍的組織粘連緊密，手術操作過程中需要仔細分離[10]，從而延長手術時間；第二，由于腹膜后空間有限，大多數嗜鉻細胞瘤體積較大，可操作的腹膜后空間狹小，不利于瘤體的分離，從而增加了手術難度，延長了手術時間[11]；第三，由于嗜鉻細胞瘤屬于一種神經內分泌腫瘤，在手術操作過程中，兒茶酚胺的大量釋放會導致血流動力學不穩定[12]，在瘤體分離過程中，需要術者操作輕柔，盡量減少對瘤體的刺激，這些都會造成手術時間的延長。近年來，筆者所在醫院對于一些腫瘤體積較大的嗜鉻細胞瘤，多采用機器人輔助腹腔鏡手術完成，而這些機器人手術的病例沒有納入本研究，導致本研究中嗜鉻細胞瘤比例較低。

3.3 瘤體大小對RLA手術時間延長的影響

無論是經腹腔途徑，還是經后腹腔途徑，LA 對于瘤體大小的限制仍然存在爭議。早期有研究[13]認為，在沒有局部侵襲的情況下，6.0 cm 與＜ 6.0 cm 腎上腺腫瘤的LA 手術結局無明顯差異。ZOGRAFOS等[14]發現，對于較大(＞ 8.0 cm)的腎上腺腫瘤，腹腔鏡下切除也是安全可行的，短期和長期結局在不同大小腫瘤間無差異。但也有研究[15]提出，＞ 8.0 cm 的腎上腺腫瘤不建議行LA 治療，應當考慮開放手術，因為腎周脂肪間隙空間有限，技術難度較高，可能導致圍術期并發癥發生率增加。但隨著手術經驗的增加，腫瘤直徑已經不再是LA 的禁忌證，尤其是經腹腔入路，可以對直徑15.0 cm甚至17.0 cm的腫物進行手術切除[16-17]。與經腹腔入路相似，隨著RLA技術被廣泛接受，以及技術的成熟，RLA瘤體大小的上限也在不斷增加[18-19]。由于腹膜后空間有限，腫瘤體積的增加，勢必會增加手術難度，延長手術時間。FISZER等[20]報道，與經腹腔入路相比，經腹膜后入路的操作空間較小，若瘤體直徑小于6.0 cm，兩者手術時間和術中出血量沒有差異，但是，當瘤體直徑大于6.0 cm時，經腹腔入路較經腹膜后入路更具優勢。

3.4 BMI對RLA手術時間延長的影響

除腫瘤的大小和性質之外，BMI也是影響外科手術時間的因素之一。在LA 中，無論是腹腔入路，還是后腹腔入路，BMI是否會增加手術難度和延長手術時間，仍然存在爭議。INAISHI 等[21]報道，對于經腹腔入路LA，肥胖患者（BMI ≥ 25 kg/m2）與非肥胖患者（BMI ＜ 25 kg/m2）在手術時間、術中出血量、轉為開放手術、術后住院時間及放置額外的Trocar這幾個方面，并沒有明顯的差異。RODRIGUEZHERMOSA 等[22]對比了90 名肥胖和70 名非肥胖患者LA 手術結果，結果表明：肥胖與更長的手術時間（72.5 和60.0 min，P＜ 0.01）和更多的失血量（40 和20 mL，P=0.022）相關。HU 等[23]將353 例RLA 患者分為正常組、超重組和肥胖組，對比分析3組患者手術時間、術中失血量和圍手術期并發癥等情況，結果表明：3 組間只有手術時間的差異具有統計學意義，術中出血量、術后住院時間和圍手術期并發癥方面，差異無統計學意義。本研究結果表明，BMI ≥ 31 kg/m2與手術時間延長相關，多因素Logistic 回歸分析顯示，在排除性別、病理類型、手術方式和術者經驗等因素之后，BMI 超過31 kg/m2，仍然是手術時間延長的獨立危險因素。考慮原因為：BMI增加，腹膜外以及腎上極的脂肪相應增加，導致尋找腎上腺困難，延長了手術時間。

3.5 性別對RLA手術時間延長的影響

目前，關于性別對于RLA 手術時間的影響，研究較少。本研究結果顯示：男性是引起RLA 手術時間延長的獨立危險因素。與本研究結果相類似，OH等[24]總結了單一術者130例RLA患者手術結果，結果顯示：無論是側入路還是后入路，在單因素分析中，男性和 ≥ 90 min的手術時間明顯相關，但在多因素分析中，這種影響并不明顯，腫瘤大小（＞ 5.0 cm）和術前惡性腫瘤診斷與 ≥ 90 min 的手術時間明顯相關。性別對手術時間和手術難度有影響，考慮原因為：在相同BMI的情況下，男性和女性之間的體脂分布存在一定差異，與男性相比，女性的內臟脂肪含量可能會更少；而男性肌肉更加發達，腹膜后脂肪更厚，致密性更大，手術操作也會更加困難[25-26]。

3.6 術者經驗對RLA手術時間延長的影響

術者熟練程度無疑是影響手術時間和手術安全性的一個重要因素。本研究中，術者經驗 ≤ 30 例是RLA手術時間延長的獨立危險因素之一。手術經驗會影響到術中各個步驟的完成時間，如：放置套管、建立腹膜外操作空間等。套管位置是否合適，會直接影響后續操作中器械進入的角度、視野和操作空間等。分離腹膜外脂肪，辨認后腹膜反折位置，沿腎周脂肪囊與腎周筋膜間隙分離，以及定位腎上腺等過程，都與術者經驗相關，若操作過程不熟練，時常有小、微血管出血，則需超聲刀止血或Hem-o-lok夾夾閉，而且出血可能影響手術視野，也會導致手術時間延長。此外，若操作過程中腹膜不慎破裂，則可能破壞氣腹，影響手術操作。在分離腎上極腎實質表面與腎上腺下方脂肪囊層面的過程中，腎上腺下方常有較多的腎上腺動脈分支，中央靜脈同樣在此區域，經驗豐富的術者通常能夠在操作過程中預判血管的位置，小心分離，順利夾閉血管后離斷，減少了出血及操作不當導致的其他問題，進而縮短手術時間。腹腔鏡方法相對傳統開放手術的缺點在于：手術時間長，進而使得手術室時間相關的成本增加，這些問題只能通過積累經驗和改進技術來克服。

3.7 本研究的局限性

本研究仍有一定的局限性。第一，本研究屬于單中心的回顧性研究，并且嗜鉻細胞瘤病例數相對較少，研究結果有一定的偏倚；第二，由于腎上腺惡性腫瘤病例較少，本研究未將腎上腺惡性腫瘤納入危險因素中進行分析；第三，本研究并沒有將腹膜后脂肪這一變量納入研究，其對經腹腔鏡后入路腹腔鏡手術時間的影響，尚需進一步深入研究。

綜上所述，男性、病理類型（嗜鉻細胞瘤）、瘤體直徑 ≥ 3.6 cm、BMI ≥ 31 kg/m2和術者經驗（≤ 30例），是引起RLA手術時間延長的獨立危險因素。術前對這些危險因素進行識別，以選擇更為精準的治療方案，有助于縮短手術時間，降低圍手術期并發癥發生率，改善患者預后。但本研究為單中心的回顧性研究，入組病例數有限，RLA 手術時間延長的危險因素，仍需下一步行大樣本量的研究進行驗證。