中耳風險指數對耳內鏡下鼓室成形術預后的影響

盧書軒，池萬磊，徐錦，熊海丹

（浙江省立同德醫院 耳鼻喉科，浙江 杭州 310000）

慢性中耳炎是常見的耳科疾病，以耳流膿伴有聽力下降為主要特征，患者如果不及時醫治，可能引起感音神經性聾，導致預后不良[1]。手術是慢性中耳炎的主要根治手段之一。近年來，耳內鏡在耳科手術中逐漸推廣應用，相較傳統顯微鏡下手術，耳內鏡具有手術視野廣、成像分辨率高、手術創傷小和能發現隱匿部位病變等優勢，進一步縮短了手術和住院時間，降低了術后并發癥發生率，且患者接受度較高[2-4]。然而，臨床調查發現，在鐙骨、鼓膜張肌腱、鼓室黏膜、咽鼓管、人工聽骨類型和人工聽骨材料等因素的影響下，耳內鏡下鼓室成形術后，聽力恢復情況存在一定差異，進而對其遠期聽力預后產生影響[5-6]。準確評估患者耳內鏡下鼓室成形術后聽力恢復情況，對開展針對性干預和改善患者預后，有著重要的臨床意義。基于耳液狀態、耳穿孔、膽脂瘤、聽小骨狀態、中耳肉芽或積液、既往手術史和吸煙狀態，所建立的中耳風險指數（middle ear risk index，MERI）[7]，對于評估不同類型鼓室成形術患者預后，有著較好的預測價值，且在國外兒童[8]和老年[9]等不同群體中得到了檢驗，但其在中國人群耳內鏡下鼓室成形術后的應用價值尚不明確。本研究探討了MERI預測耳內鏡下鼓室成形術治療慢性中耳炎患者預后的價值，效果較好。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年7月－2022年4月本院耳鼻喉科112例行耳內鏡下鼓室成形術的慢性中耳炎患者的臨床資料。參照馮愛華等[10]標準，根據術后6個月行純音測聽檢測氣骨導間距（air bone gap，A-B gap），將患者分為預后較好組（A-B gap ＞ 20 dB HL，n=77）和預后不佳組（A-B gap ≤ 20 dB HL，n=35）。

納入標準：病程超過3個月，且為單側患病；符合相關診斷及手術條件要求[11]；純音聽閾測定資料完整；完成隨訪。排除標準：無法耐受全身麻醉手術者；合并惡性腫瘤或嚴重心、肝和腎功能障礙者；存在手術禁忌證者。所有患者簽署知情同意書，并經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料提取 1）通過電子病歷系統，獲取患者性別、年齡、病程、手術時間、病變部位、咽鼓管情況、鼓室黏膜情況、術前氣導聽閾和術前骨導聽閾情況；2）根據文獻[12]，計算患者MERI 評分，包括：耳液狀態（干燥、偶爾潮濕、持續潮濕和持續分泌物，分別記0、1、2 和3 分）、耳穿孔（無或有，分別記0 或1 分）、膽脂瘤（無或有，分別記0或1 分）、聽小骨狀態（根據功能狀態，記0、1、2、3 和4 分）、中耳肉芽或積液（無或有，分別記0 或2分）、既往手術史（無、過去和近期，分別記0、1和1 分）和吸煙狀態（無或有，分別記0 或1 分）7項內容，統計MERI總分，得分高者，預后較差。

1.2.2 術后隨訪 術后6個月，以電話或復查等形式完成隨訪，隨訪內容包括：1）生活質量評估，術前和術后6 個月采用漢化版蘇黎世慢性中耳炎量表（Zurich chronic middle ear inventory，ZCMEI-21Chn）[13]，對患者術后6個月的生活質量進行評估，量表包括：中耳炎癥狀、主觀聽力水平、社會心理影響和醫療資料使用4個維度，共21個條目，單個條目得分0～4分，得分越低，表示生活質量越高；2）統計并發癥（耳鳴、味覺異常、耳屏血腫、眩暈和面癱）總發生率。

1.3 統計學方法

使用SPSS 21.0 統計軟件進行分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例或百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic 回歸法，分析患者預后不佳的影響因素；以Graphpad Prism 8.0軟件繪制受試者操作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC curve），分析MERI 評分對患者預后不佳的預測價值，曲線下面積（rea under the curve，AUC）大于0.75，表明判別性能較佳，并計算最佳截斷值。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較

預后較好組與預后不佳組性別、年齡、病程、手術時間、病變部位、術前氣導聽閾和術前骨導聽閾比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）；兩組患者咽鼓管情況、鼓室黏膜情況和MERI評分比較，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical information between the two groups

2.2 慢性中耳炎患者耳內鏡下鼓室成形術后6 個月預后不佳的危險因素分析

以慢性中耳炎患者耳內鏡下鼓室成形術后6個月預后作為自變量，將咽鼓管情況（通暢=0，不通暢=1）、鼓室黏膜病變情況（正常=0，病變=1）和MERI評分（以實際值代入）作為自變量，采用多因素Logistic 回歸分析，結果顯示：咽鼓管不通、鼓室黏膜病變和MERI評分較高，是慢性中耳炎患者耳內鏡下鼓室成形術后6個月預后不佳的獨立危險因素（P＜ 0.05）。見表2。

表2 慢性中耳炎患者耳內鏡下鼓室成形術后6個月預后不佳的多因素Logistic分析Table 2 Multivariate Logistic analysis of the poor prognosis 6 months after endoscopic tympanoplasty in patients with chronic otitis media

2.3 ROC curve 分析MERI 評分預測患者預后不佳的價值

ROC curve分析結果顯示，MERI評分預測慢性中耳炎患者耳內鏡下鼓室成形術后6個月預后的曲線下面積（rea under the curve，AUC）為0.863，SE為0.039，95%CI為0.787～0.938，約登指數為0.561。最佳截斷值為7分，此時，靈敏度為73.17%，特異度為82.93%。見圖1。

圖1 ROC curve分析MERI評分預測患者預后不佳的價值Fig.1 The value of ROC curve analysis in predicting poor prognosis of patients with MERI score

2.4 不同MERI 評分患者的生活質量和并發癥發生率比較

以MERI 評分最佳截斷值進行分組，分為MERI ＞ 7 分組（n=40）和MERI≤ 7 分組（n=72）。結果發現：兩組患者術前ZCMEI-21Chn 總分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；MERI ≤ 7分組，術后6 個月ZCMEI-21Chn 總分和并發癥總發生率低于MERI ＞ 7 分組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 不同MERI評分患者的生活質量和并發癥發生率比較Table 3 Comparison of quality of life and complication rate in patients with different MERI scores

3 討論

3.1 耳內鏡下鼓室成形術的臨床應用

耳內鏡下鼓室成形術是通過自然腔道進行手術，已得到廣泛應用，且臨床療效好[14]。清理病灶、減少流膿和恢復中耳功能，是耳內鏡下鼓室成形術治療慢性中耳炎的主要目標，然而，由于鼓膜穿孔的存在，耳道發生感染和變態反應的風險增加，雖然取得了較高的手術成功率，但是，在術后6個月，聽力預后不佳者的占比仍較高[15-16]。

3.2 影響慢性中耳炎患者耳內鏡下鼓室成形術后聽力恢復的危險因素

分析影響患者術后聽力恢復的危險因素，是臨床進行干預的前提。本研究比較了不同預后患者臨床資料和MERI評分的差異，結果顯示：咽鼓管情況、鼓室黏膜情況和MERI評分比較，差異均有統計學意義（P＜ 0.05），預后較好組MERI評分較低，進一步行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示：咽鼓管不通、鼓室黏膜病變和MERI評分較高，是慢性中耳炎患者耳內鏡下鼓室成形術后6 個月預后不佳的獨立危險因素，以上證據說明：MERI 評分對慢性中耳炎患者耳內鏡下鼓室成形術后6個月預后有一定影響，與既往研究[7-9]結果一致。由此可見，通過術前MERI 評分，可預測患者術后預后，并指導干預措施。既往研究[17-18]主要關注于：鼓膜修補材料、手術時機和患者免疫狀態等對聽力預后有影響的因素，而單因素對于患者臨床結局的預測效能相對有限，也無法量化預后不良風險。本研究結果發現，MERI 評分預測慢性中耳炎患者耳內鏡下鼓室成形術后6 個月的預后情況，AUC 為0.863 ＞ 0.75，最佳截斷值為7 分，靈敏度為73.17%，特異度為82.93%。說明：MERI評分有較好的應用價值。

3.3 MERI評分用于預測患者預后的優勢

首先，該量表涉及條目信息相對容易收集，無繁雜統計項目，便于醫生進行統計；其次，慢性中耳炎發病年齡較廣，在兒童、成年和老年群體中都有一定的發病率，不同年齡段的患者，由于基礎免疫功能和病情等因素影響，手術成功率和預后往往存在一定差異，而MERI評分在不同年齡段人群中均可應用，具有較高的普適性。

3.4 MERI評分的應用價值

因中耳位置和咽鼓管解剖學特性，慢性中耳炎患者除耳部不適外，還可產生焦慮和抑郁等負面情緒[19-20]，部分患者因多種因素影響，還需再次接受手術治療，手術后會出現耳鳴、味覺異常、耳屏血腫、眩暈和面癱等并發癥。其中，眩暈和面癱等并發癥發生率低，但較嚴重，對患者生活產生多方面、持續性的困擾[21-22]。本研究結果發現，以MERI 評分最佳截斷值進行分組后，MERI ≤ 7 分組術后6 個月ZCMEI-21Chn 總分和并發癥總發生率均低于MERI ＞ 7 分組，這一結果說明：MERI 評分較低者，除術后6個月預后較好外，其生活質量也更高，且并發癥發生率更低。

3.5 本研究的局限性

本研究為單中心研究，病例選擇可能存在一定偏倚，且樣本量小，未能對MERI評分與耳內鏡下鼓室成形手術類型、手術成功率和術后需要再次手術風險之間的關系進行深入探討，有待下一步擴大樣本量，對本研究結論進行完善和補充。

綜上所述，MERI 評分較低的慢性中耳炎患者，耳內鏡下鼓室成形術后6個月預后較好，且生活質量較高，并發癥發生率較低，值得臨床推廣應用。