吞咽五穴針刺聯合神經肌肉電刺激對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的影響*

羅艷群，唐雪琴，張 泓，吳亞岑，王 磊，羅雯雯

（1.湖南中醫藥大學針灸推拿與康復學院，湖南 長沙 410208；2.湖南省人民醫院/湖南師范大學附屬第一醫院，湖南 長沙 410016）

吞咽障礙是腦卒中的常見并發癥，發生率為27%～64%，常會引起患者吸入性肺炎、營養不良等，從而延長康復時間，增加社會及家庭負擔[1-2]。近年來治療腦卒中后吞咽障礙的方法很多，如深層肌肉神經刺激療法、生物反饋療法、神經肌肉電刺激治療等，經證實均有一定療效，但單一治療方法起效慢、療程長，具有一定局限性[3]。針刺作為一種安全便捷的治療手段，在吞咽障礙治療中應用廣泛[4-6]。吞咽五穴（風池、天柱、完骨、翳風、舌下）取穴主要來自吞咽障礙的癥狀區域，這些區域主要位于頸背部、舌、喉區。為了提高治療效果、加快康復進程，本研究嘗試結合中醫傳統康復與現代康復理念，將針刺與神經肌肉電刺激聯合應用于卒中后吞咽障礙患者治療中，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 腦卒中診斷標準：缺血性腦卒中以2018年中華醫學會神經病學分會、中華醫學會神經病學分會腦血管病學組頒布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]為參照。出血性腦卒中以《中國腦出血診治指南（2019）》[8]為參照。中醫診斷標準以《中風病診斷與療效評定標準（試行）》[9]為參照。吞咽障礙診斷標準以《中國吞咽障礙評估與治療專家共識（2017年版）》[10]為參照。

1.2 納入標準 （1）符合上述診斷標準，年齡30～70歲；（2）經影像學檢查（頭顱CT或MRI）證實為腦卒中患者；（3）患者初次發病，病程2周至6個月，既往無腦卒中病史或既往有腦卒中病史但不伴隨吞咽障礙；（4）洼田飲水試驗分級≥2級；（5）藤島一郎吞咽療效評分1～7分；（6）較好的認知能力，MMSE評分≥23分；（7）患者自愿配合治療并簽署知情同意書，對研究人員的評定和觀察具有依從性。

1.3 排除標準 （1）認知功能較差或精神狀態失常的患者；（2）既往有吞咽功能障礙疾病史的患者，或合并有其他影響吞咽功能的疾病的患者；（3）病情不穩定或有抑郁傾向的患者；（4）合并其他神經系統疾病的患者；（5）惡性腫瘤或有出血傾向的患者；（6）裝有心臟起搏器者；（7）妊娠或哺乳期女性；（8）拒不簽署《知情同意書》的患者。

1.4 中止與剔除標準 （1）不符合納入標準者；（2）對電刺激過敏或不能耐受針刺者；（3）病情加重必須緊急處理的患者；（4）試驗過程中出現嚴重并發癥的患者；（5）受試者拒絕繼續臨床試驗并提出退出者。

1.5 研究對象 60例腦卒中后吞咽障礙患者均為2022年1—9月就診于湖南省人民醫院康復醫學科、符合納入標準的患者，按隨機數字表法分為針刺組20例、神經肌肉電刺激組20例及針刺聯合神經肌肉電刺激組20例。本研究經湖南省人民醫院倫理委員會審核批準（倫理審批件：[2022]-50）。

1.6 治療方法

1.6.1 常規吞咽功能訓練 3組患者均接受常規吞咽功能訓練，包括間接訓練、氣道保護手法、球囊擴張術、攝食訓練等。間接訓練主要進行口顏面運動及感覺訓練，用冰凍棉棒刺激患者口唇黏膜，主要刺激軟腭、咽后壁、舌根及舌中、舌旁等部位。對下頜進行左右、前后的運動訓練，縮唇、展唇訓練。舌的綜合性訓練：在輔助下或主動完成舌的各個方向運動；增加舌的運動能力及舌的靈活度；用嚼紗布或者咬咬膠的方式，訓練舌對食物的控制能力。喉上抬訓練：用吸棉簽或者吸吸管的方式，訓練患者喉部上抬；讓患者做吞咽的動作到感受到喉上抬到最高時維持數秒，然后再做完整個吞咽動作。氣道保護手法主要訓練聲門上吞咽法，囑患者深吸氣然后屏住，再做吞咽口水的動作，吞完后立即咳嗽，再次吞咽，就算完成一組。球囊擴張術主要針對環咽肌功能障礙的患者，首次治療需要確定注水基數，先從3 mL開始，根據患者情況適時增減球囊注水量。適合進食訓練的患者盡早開始攝食訓練，進食體位可選擇床頭抬高的仰臥位或者端坐位進行，進食時選用適合患者的湯匙。進食一口量從3～5 mL開始，進食總量根據患者體力耐力情況適時增加。進食食物性狀選擇不易松散、內聚力好、爽滑的食物，逐步過渡到軟食。

1.6.2 針刺聯合神經肌肉電刺激組 在常規吞咽功能訓練的基礎上行吞咽五穴針刺聯合神經肌肉電刺激治療，1次/d，連續治療5 d休息2 d，共給予20 d治療。

（1）針刺取穴：風池（雙側）、天柱（雙側）、完骨（雙側）、翳風（雙側）、舌下穴（雙側）。（2）定位：風池、天柱、完骨、翳風定位參照“十二五”規劃教材《針灸學》；舌下穴：舌與下顎交界處，舌系帶旁開0.5 cm。（3）針刺手法：囑患者仰靠坐位放松，消除其緊張情緒。選用規格為0.30 mm×40 mm的一次性無菌針灸針（華佗牌），對操作者的手指、穴位（除舌下穴）部位進行常規消毒，將針灸針的針尖朝向咽喉的方向徐徐刺入風池、天柱、完骨和翳風穴，進針深度為25～40 mm，施以小幅度（小于900°）、高頻率（120～160次/min）的強捻轉手法1 min，至喉嚨有麻脹感為度，留針30 min；選擇0.30 mm×60 mm的一次性無菌針灸針（華佗牌），告知患者張口，手持無菌紗布固定舌體并將其上翹，充分暴露舌下部位，將針灸針沿稍向上約15°的角度快速刺入舌下穴，針刺后迅速退出，不留針，進針深度40～60 mm，依次針刺兩側。

神經肌肉電刺激治療：使用VitalStim吞咽功能障礙治療儀器進行神經肌肉電刺激治療；治療時，將一組電極片放置于頦舌骨肌，另外一組電極片并列放置于甲狀軟骨的上緣，刺激強度以患者耐受為度。治療時，叮囑患者配合進行空吞咽練習。將電極頻率維持在80 Hz，刺激電流強度范圍3～10 mA，每次治療20 min，1次/d，1周5次，共治療20 d。

1.6.3 針刺組 在常規吞咽功能訓練的基礎上進行吞咽五穴針刺治療，吞咽五穴針刺治療同針刺聯合神經肌肉電刺激組。

1.6.4 神經肌肉電刺激組 在常規吞咽功能訓練的基礎上進行神經肌肉電刺激治療。神經肌肉電刺激治療同針刺聯合神經肌肉電刺激組。

1.7 觀察指標 分別于治療前、治療20 d后采用洼田飲水試驗[11]、標準吞咽功能評價量表（SSA）評分[12]及藤島一郎吞咽療效[11]評定患者的吞咽功能。洼田飲水試驗分5級：1級為飲用30 mL水一次飲完；2級為30 mL水分兩次飲完；3級為30mL水一次飲完有嗆咳；4級為30 mL水分兩次以上飲完有嗆咳；5級為30 mL水全飲完困難，頻繁嗆咳。藤島一郎吞咽療效評分共10分，1分最為嚴重，10分正常。1分為不能經口進食且不適合任何訓練；2分為不能經口進食且僅適合基礎訓練；3分為不能經口進食、有吞咽動作；4分為在安慰下少量進食，仍需要靜脈營養；5分為一二種食物經口進食，需要部分靜脈營養；6分為3種食物經口進食，需要部分靜脈營養；7分為3種食物經口進食，不需要靜脈營養；8分為除特殊難吞咽食物外，均經口進食；9分為可經口進食，但需要臨床觀察指導；10分為有正常攝食、吞咽能力。標準吞咽功能評價量表（SSA）主要分三步。第一步為初步評價，主要觀察意識水平、頭部和軀干部控制、唇控制、呼吸方式、聲音強弱（發[a]、[i]音）、咽反射及自主咳嗽。第二步飲一匙水（量約5 mL），重復3次觀察口角流水情況、吞咽時有無喉部運動及有無反復喉部運動、有無咳嗽和哽咽、聲音質量有無改變等。第三步飲一杯水（量約60 mL），評估是否可以飲完、咳嗽和哽咽情況、聲音質量有沒有改變。

1.8 療效標準 參照《吞咽障礙評估與治療》[13]中相關標準擬定。（1）痊愈：洼田飲水試驗1級，藤島一郎吞咽療效評分≥9分；治療后吞咽困難癥狀、飲水嗆咳消失。（2）顯效：洼田飲水試驗2級，藤島一郎吞咽療效評分提高≥3分；吞咽障礙狀況明顯改善，吃飯、飲水偶爾嗆咳，需時較正常延長不明顯。（3）有效：洼田飲水試驗＞2級，但相比治療前提高1級或1級以上，藤島一郎吞咽療效評分提高＜3分，吞咽功能有所改善。（4）無效：洼田飲水試驗＞3級，藤島一郎吞咽療效評分提高＜2分，吞咽障礙癥狀改善不明顯。

1.9 統計學方法 統計分析軟件采用SPSS 22.0，計量資料采用“均數±標準差”（±s）表示，若資料滿足正態性且方差齊，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗；若不滿足正態性，各組間比較采用非參數檢驗。計數資料用例或百分比表示，多組比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組患者基線資料比較 3組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。（見表1）

表1 3 組患者基線資料比較

2.2 3組患者治療前后藤島一郎吞咽療效評分比較 治療前，3組患者藤島一郎吞咽療效評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；經過20 d治療后，3組患者藤島一郎吞咽療效評分明顯升高，差異均有統計學意義（P<0.05）；針刺聯合神經肌肉電刺激組與針刺組、神經肌肉電刺激組比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；針刺組與神經肌肉電刺激組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。說明針刺聯合神經肌肉電刺激治療的療效優于單純的電刺激治療和神經肌肉電刺激治療。（見表2）

表2 3 組患者治療前后藤島一郎吞咽療效評分比較（±s，分）

表2 3 組患者治療前后藤島一郎吞咽療效評分比較（±s，分）

注：與針刺組比較，aP=0.805，bP=0.002；與神經肌肉電刺激組比較，cP=0.001

組別 例數 治療前 治療20 d后 t P針刺組 20 2.50±0.89 6.85±1.90 -12.170 0.000神經肌肉電刺激組 20 2.50±1.19 6.70±2.06a -10.466 0.000針刺聯合神經肌肉電刺激組 20 2.70±1.08 8.85±1.79b c -15.688 0.000 F 0.237 7.848 P 0.790 0.001

2.3 3組患者治療前后SSA評分比較 3組患者SSA評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；經過20 d治療后，3組患者SAA評分明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）；治療后，針刺聯合神經肌肉電刺激組與針刺組、神經肌肉電刺激組比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；針刺組與神經肌肉電刺激組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。說明針刺聯合神經肌肉電刺激治療的療效優于單純的電刺激治療和神經肌肉電刺激治療。（見表3）

表3 3 組患者治療前后SSA 評分比較（±s，分）

表3 3 組患者治療前后SSA 評分比較（±s，分）

注：與針刺組比較，bP=0.804，bP=0.000；與神經肌肉電刺激組比較，cP=0.000

組別 例數 治療前 治療20 d后 t P針刺組 20 30.00±2.49 22.30±2.45 16.167 0.000神經肌肉電刺激組 20 29.40±2.33 22.50±2.97a 10.322 0.000針刺聯合神經肌肉電刺激組 20 29.35±2.52 19.30±2.13b c 18.273 0.000 F 0.437 9.971 P 0.648 0.000

2.4 3組患者治療前后洼田飲水試驗分級比較 治療前，3組患者洼田飲水試驗分級比較，差異無統計學意義（P>0.05）；經過20 d治療后，3組患者洼田飲水試驗分級明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）；治療后，針刺聯合神經肌肉電刺激組與神經肌肉電刺激組比較，差異有統計學意義（P<0.05）；針刺組與神經肌肉電刺激組、針刺聯合神經肌肉電刺激組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。說明針刺聯合神經肌肉電刺激治療的療效優于單純的神經肌肉電刺激治療。（見表4）

表4 3 組患者治療前后洼田飲水試驗分級比較 （例）

2.5 3組患者臨床療效比較 針刺組臨床治愈率為25.00%（5/20），神經肌肉電刺激組臨床治愈率為15.00%（3/20），針刺聯合神經肌肉電刺激組臨床治愈率為60.00%（12/20）。針刺聯合神經肌肉電刺激組治愈優于針刺組、神經肌肉電刺激組，差異有統計學意義（P＜0.05）。（見表5）

表5 3 組患者臨床療效比較 [例（%）]

3 討 論

據流行病學統計，每年有將近兩百萬左右的人群新發腦卒中，幸存者有70%會遺留不同程度的殘疾[14-15]。而吞咽障礙是腦卒中常見并發癥[16-18]。因吞咽障礙又會導致誤吸、營養不良、吸入性肺炎等，從而危及患者生命、影響康復。針灸治療腦卒中后吞咽功能障礙由來已久，并且療效確切，以舌針與頭針多見。其聯合現代的吞咽功能訓練及電刺激治療，將經絡理論與神經、解剖等結合起來，發揮優勢互補，為卒中后吞咽障礙的治療提供新思路[19-20]。

國醫大師石學敏于1972年創立了“醒腦開竅針刺法”，其治法為“醒腦開竅、滋補肝腎為主，疏通經絡為輔”?！靶涯X開竅”針刺法中，風池、完骨、天柱健腦養神；風池、完骨、翳風通關利竅[21]。WANG L S等[22]通過臨床實踐發現，針刺吞咽五穴治療腦卒中后假性延髓麻痹療效確切。吞咽五穴主要由風池、天柱、完骨、翳風和舌下穴組成。舌下穴主陽、氣[23]。根據經穴“腧穴所在，主治所及”的近治作用，針刺舌下穴能清除經絡障礙，對舌咽部病癥發揮很好的治療作用。腦卒中后吞咽障礙病位在舌咽部，故針刺舌下穴能有效改善臨床癥狀。針刺吞咽五穴可加強局部血液循環，改善舌肌活動能力，激活腦干網狀系統，進而刺激中樞神經，恢復和重建吞咽反射[24]。

低頻VitalStim是經美國FDA認證的神經肌肉電刺激治療儀，其使用的波形為雙向方波[25]，通過固定電極刺激下頜舌骨肌群，促進肌肉收縮，增加甲狀軟骨向上運動的幅度，誘發吞咽動作的產生[26-27]。VitalStim的電流還可以喚醒處于休眠狀態的神經突觸，達到恢復吞咽神經中樞控制吞咽反射功能的目的[28-29]。

本研究結果顯示，針刺聯合神經肌肉電刺激組患者治療后洼田飲水試驗分級及SSA評分明顯低于神經肌肉電刺激組和針刺組，藤島一郎吞咽療效評分明顯高于神經肌肉電刺激組及針刺組。針刺吞咽五穴聯合神經肌肉電刺激有助于提高卒中后吞咽功能障礙患者吞咽功能的恢復，對于卒中后功能恢復有積極的促進作用，值得臨床推廣。