何澤云從肺論治慢性腎衰竭經(jīng)驗*

陳 珂，何澤云

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD），是各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病引起的不可逆性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙＞3個月，直至功能喪失、結(jié)構(gòu)改變的一組臨床綜合征[1]。本病起病隱匿，病情復(fù)雜，治療周期長，前期患者可無明顯臨床癥狀，終末期稱為慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）。中國流行病學資料顯示成人CRF發(fā)病率為10.8%[2]。現(xiàn)代醫(yī)學主要以對癥治療、血液透析和腹膜透析治療為主，給患者及其家庭帶來了沉重的經(jīng)濟和身心壓力。中醫(yī)學無慢性腎臟病、慢性腎衰竭等病名的記載，根據(jù)臨床癥狀將其歸屬“虛勞”“水腫”“尿濁”等范疇。現(xiàn)代藥理學研究表明，中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭療效確切，具有毒副反應(yīng)小、多靶點、多通路等優(yōu)勢[3]，可有效延緩腎功能惡化的進展。

何澤云教授，博士后，博士生導(dǎo)師，醫(yī)院首屆名醫(yī)，潛心致力于中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎臟病、經(jīng)方治療內(nèi)科疾病的研究四十余載，學驗俱豐。何澤云教授根據(jù)古方化裁及臨證經(jīng)驗，運用自擬二冬湯以補脾腎，益氣陰，為慢性腎臟病的治療提供了新思路。筆者有幸跟師學習，忝列門墻，受益良多，現(xiàn)將何澤云教授論治慢性腎衰竭經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機

古代醫(yī)家對“虛勞”“水腫”“癃閉”等疾病的辨證論治已有較為明確的認識。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》云：“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞。”何澤云教授熟稔經(jīng)典，精讀古籍，博采眾長，其認為CKD屬“虛勞”一類，是一種能使身體虛弱的慢性疾患，具有病勢纏綿、諸虛不足的特點。《理虛元鑒·虛證有六因》載：“腎勞病因不外有先天、后天兩大因素。”慢性腎臟病與先天不足、勞倦過度、房事不節(jié)、外邪侵襲、藥物損傷或年老腎氣自衰等因素密切相關(guān)。

1.1 先天不足 《醫(yī)宗必讀·虛勞》曰：“夫人之虛，不屬于氣，即屬于血，五藏六府，莫能外焉。而獨舉脾腎者，水為萬物之源，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生”。腎為先天之本，主貯存、封藏精氣，在此基礎(chǔ)上主水、主納氣，寓元陰元陽，為生命的本源。腎陽主開，腎陰主闔。如先天稟賦薄弱，腎氣不足，膀胱開闔失司，則或見夜尿增多、水腫、少尿甚至無尿等癥；腎虛失封，精泄不固，下注膀胱，精微隨小便排出而見蛋白尿。

1.2 后天失養(yǎng) 脾為后天之本，主運化水谷、運化水液，主統(tǒng)血。脾通過“升清、散精”作用將水谷精微向上、向外布散，濡養(yǎng)全身，化生氣血。《素問·至真要大論篇》言：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”平素飲食不節(jié)或外感水濕之邪，損傷脾胃。脾失健運影響水液代謝，津液化生不足則不能濡潤機體，出現(xiàn)涎少、唇干、便秘、尿赤等癥狀；脾失轉(zhuǎn)輸，水濕內(nèi)停，乃成水腫，臨床可見小便不利、浮腫、大便稀溏等。若患者先天稟賦不足或后天失養(yǎng)，積勞內(nèi)傷，腎病久治不愈，則臟腑功能下降；氣虛陰陽虛損，濕毒內(nèi)蘊，溺毒入血，久虛不復(fù)而成虛勞。故治療虛勞疾患時應(yīng)當重視補益脾腎，鞏固先后天之本，使虛損臟器得以恢復(fù)。

何澤云教授認為“腎病多虛證”，病機特點為本虛標實，根本在于脾腎虧虛。邪實在于外感風寒、水濕、疫癘之氣等外邪以及痰濁、瘀血和濁毒等內(nèi)生之物。病位源于脾腎，累及五臟，關(guān)乎氣血陰陽。

2 從肺治腎

2.1 肺腎相生，母子相及 何澤云教授通過多年臨證經(jīng)驗證實CKD患者當以補為要，補腎健脾、泄?jié)峤舛緸榛局畏āＭ瑫r，虛勞疾患源于腎，涉及肺、脾，但五臟相互資生和制約，隨著疾病的進展可損及五臟氣血陰陽，故臨證時須因人制宜，詳辨虛實。《素問·經(jīng)脈別論篇》載：“飲入于胃，游溢精氣……上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”肺居于上焦，五行屬金，主氣、司呼吸、主宣發(fā)肅降和通調(diào)水道的生理功能；而腎屬水，為主水之臟，位于下焦。肺與腎的關(guān)系，生理上主要體現(xiàn)在金水相生、陰陽互資、水液代謝、呼吸運動等方面[4]。病理上則表現(xiàn)為“母病及子”或“子病及母”。肺陰不足，不能下輸于腎，則腎陰不能充盈；腎陰為諸陰之本，腎陰匱乏，不能上滋于肺，而使肺陰無法得到滋養(yǎng)。肺腎二臟共主水液代謝，肺宣發(fā)肅降而行水，腎氣化升降而主水。因肺腎功能失調(diào)而致水液代謝障礙出現(xiàn)少尿、水腫者，其本在腎，而其末在肺。

2.2 外邪侵襲，肺虛受邪 外邪侵襲亦是誘發(fā)或促進CKD進展的危險因素。肺為“華蓋”，外合皮毛，開竅于鼻，上通氣道，所以外感邪毒，往往首先犯肺。本病在各個階段均可因感受外邪而引起發(fā)熱、咳嗽、水腫加劇等癥狀。風寒外束或風熱上擾，致肺氣不宣，水道不通，水液不能下輸膀胱；腎氣受損，水失蒸騰，則泛溢肌膚發(fā)為水腫；氣虛失攝則見蛋白尿、血尿等癥。肺為“嬌臟”，不耐寒熱，易受邪侵，無論是外感、內(nèi)傷或其他臟腑疾病多可累及肺臟。若肺氣虛損，衛(wèi)外不固，反復(fù)遭受外邪入侵，使肺失通調(diào)，又可損傷腎氣從而導(dǎo)致病情加重。

何澤云教授主張從肺治腎，且提壺揭蓋、宣降肺氣為治療虛勞病的重要補充。當CKD合并外感時，何澤云教授常常先以麻黃、桑葉、荊芥、防風、白茅根等藥解表散邪而后扶正固本，穩(wěn)定期則補益脾腎兼宣肺降氣，益氣養(yǎng)陰。

2.3 用藥特色 何澤云教授認為慢性腎臟病患者在脾腎虧虛的基礎(chǔ)上常兼氣陰兩虛，故辨證論治，巧施方藥，自擬二冬湯效果良好。二冬湯出自于《醫(yī)學心悟》，方藥組成為天冬、麥冬、黃芩、花粉、荷葉等，主治上消，渴而多飲；肺熱咳嗽，痰少等癥[5]。何澤云教授在原方天冬、麥冬滋陰潤燥的基礎(chǔ)上加用桑葉、蜜枇杷葉等宣肺降氣；熟地黃、黃精等補腎填精；山藥、谷芽等健脾養(yǎng)胃。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰，調(diào)整肺、脾、腎三臟氣血陰陽之效[6]。

“丸者緩也”。CKD病情纏綿，治療非一時一刻之功，不可操之過急。何澤云教授根據(jù)臨證經(jīng)驗，考慮患者每日服用中藥湯劑的不便，故根據(jù)自擬二冬湯化裁創(chuàng)制冬腎方，制成粒小色黃、口感清香的丸劑，方便患者服用，尤其適用于慢性腎臟病CKD2～3期的患者。冬腎丸由熟地黃、黃精、麥冬、天冬、山藥、谷芽、白茅根等藥組成，具有補脾益腎、養(yǎng)陰生津之功。冬腎丸用藥精簡，療效平穩(wěn)且持久。

3 現(xiàn)代相關(guān)研究

現(xiàn)代醫(yī)學認為，CKD的病因主要與慢性腎小球腎炎、糖尿病、高血壓、腎小管間質(zhì)疾病等相關(guān)，而上呼吸道感染比如感冒、扁桃體炎、急性咽炎等亦是腎臟病發(fā)生發(fā)展的重要誘因。感染后，細菌或病毒作為外源性抗原，可刺激機體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，引發(fā)一系列免疫反應(yīng)，導(dǎo)致免疫復(fù)合物在腎小球或腎小管沉積，并激活炎癥介導(dǎo)系統(tǒng)導(dǎo)致疾病的進展。這與中醫(yī)學肺為“華蓋”，外合皮毛，開竅于鼻、肺腎相生的理論一致[7]。現(xiàn)代藥理學研究表明，入肺經(jīng)、腎經(jīng)的藥大多具有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)、保護腎臟的作用。熟地黃能促進腎上腺皮質(zhì)合成，抗氧化，促進造血[8]；黃精具有抗炎抑菌、保護腎臟、抑制免疫炎癥反應(yīng)等作用[9]；麥冬可抗氧化，糾正酸中毒，抑制細胞凋亡，增強免疫[10]；天冬可抗炎，抗血栓，增強免疫[11]；山藥在改善腎臟缺血、調(diào)節(jié)酸堿平衡、促進腎臟再生修復(fù)方面有一定的作用[12]；白茅根具有利尿止血、護肝等作用，并可改善腎功能[13]。冬腎丸的組成藥物現(xiàn)代藥理作用明確，其機理可能與提高患者免疫功能、減輕腎臟炎癥反應(yīng)以及改善腎間質(zhì)纖維化有關(guān)。

4 驗案舉隅

4.1 病案1 患者，女，67歲，2021年6月29日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)腎功能異常伴雙下肢水腫、腰膝酸軟3個月余。患者3個月前出現(xiàn)雙下肢反復(fù)水腫，伴腰膝酸軟，腎功能檢查示：肌酐400 μmol/L，未予特殊處理。刻下癥見：雙下肢中度水腫，腰膝酸軟疼痛，納寐欠佳，夜尿較多，3～4次/晚，大便可。舌紅苔黃膩，舌尖少苔，脈滑數(shù)。查體：雙肺呼吸音較粗，右下肺可聞及少量干性啰音，雙下肢中度凹陷性水腫。血常規(guī)示：血紅蛋白89.00 g/L；尿常規(guī)示：尿蛋白（3+），隱血（+）；腎功能示：肌酐432.00 μmol/L，尿酸368.00 μmol/L，尿素氮14.30 mmol/L；肝功能示：白蛋白35 g/L；甲狀旁腺激素222 pg/mL。西醫(yī)診斷：慢性腎功能不全尿毒癥期；腎性貧血；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥。中醫(yī)診斷:虛勞；辨證：脾腎虧虛兼氣陰兩虛。治法：健脾益腎，補氣養(yǎng)陰。自擬二冬湯，處方：麥冬10 g，天冬10 g，冬桑葉10 g，蜜枇杷葉10 g，黃精10 g，熟地黃10 g，沙苑子10 g，當歸10 g，山藥30 g，白茅根30 g，杏仁10 g，薏苡仁10 g，白芷10 g。15劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。囑患者早餐戒鹽，晚餐戒肉，適度運動。

2診：2021年7月21日，訴雙下肢水腫較前明顯減輕，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，腰膝酸軟緩解，仍納呆，寐好轉(zhuǎn)，夜尿2～3次/晚，大便可。舌紅苔白膩，脈滑。血常規(guī)示：紅細胞2.81×1012/L，血紅蛋白86.00 g/L；尿常規(guī)示：尿蛋白（±）；腎功能示：肌酐

388.00 μmol/L，尿酸275.00 μmol/L，尿素氮13.0 mmol/L；肝功能示：白蛋白44 g/L。予上方加谷芽10 g，30劑，煎服法同前。

3診：2021年8月31日，訴最近無感冒，雙下肢輕度水腫，右耳鳴，納寐一般，起夜2次，大便可。舌紅苔白膩，脈沉細。尿常規(guī)示：尿蛋白（±）；腎功能示：肌酐317.00 μmol/L，尿素氮12.2 mmol/L，尿酸227.00 μmo1/L。予2診方加木香3 g，30劑，煎服法同前。囑患者壓耳，30下/次，3次/d。

4診：2021年10月12日，訴期間感冒1次，雙下肢水腫已消退，平素精神較差，疲乏無力，納欠佳，夜寐可，夜尿2次，大便調(diào)。舌淡紅，苔白有顆粒，脈沉細。尿常規(guī)示：尿蛋白（2+），腎功能示肌酐313.00 μmol/L，尿酸281.00 μmo1/L，尿素氮13.88 mmol/L；肝功能、電解質(zhì)、血脂檢查均正常。自擬二冬湯，處方：麥冬10 g，天冬10 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，山藥30 g，白茅根30 g，扁豆10 g，薏苡仁10 g，茯苓10 g，甘草5 g，冬桑葉10 g，蜜枇杷葉10 g。20劑，隔天1劑，水煎服，分早晚溫服。中成藥：冬腎丸/怡腎丸5盒（口服，3 g/次，3次/d），與中藥湯劑交替服用。后患者病情平穩(wěn)，鮮少感冒，規(guī)律于何澤云教授門診復(fù)診，以4診方為主方加減。

按語：本案患者為老年女性，天癸將竭，腎精匱乏,腰為腎之府，不能得到腎精的濡養(yǎng)，故感腰膝酸軟疼痛；精不足則氣不化，膀胱失約，故夜尿頻多；肺失治節(jié)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開闔，則水濕內(nèi)蘊，雙下肢出現(xiàn)水腫；納寐欠佳，結(jié)合其舌脈，可辨證為脾腎虧虛證兼見氣陰兩虛，故何澤云教授使用自擬二冬湯健脾益腎，利濕泄?jié)峒嬉鏆怵B(yǎng)陰。方中麥冬、天冬、冬桑葉、蜜枇杷葉、杏仁均入肺經(jīng)；桑葉宣發(fā)肺氣；蜜枇杷葉、杏仁通降肺氣，宣降相合，通調(diào)水道而減輕患者水腫癥狀。上述藥味兼具滋陰潤燥之效，起“金水相生”之意。黃精、熟地黃為大補腎陰之品；沙苑子補腎助陽，有陰陽互生之義；山藥平補脾、肺、腎之氣陰，薏苡仁利水滲濕，兩藥合用補脾而祛濕、溫運脾陽以治療水濕停聚體內(nèi)，即“培土制水”；白芷歸肺、脾、胃經(jīng)，祛風燥濕消腫，表里同治，助山藥、薏苡仁祛濕；白茅根歸肺、胃、膀胱經(jīng)，性味甘寒，可清熱利尿；方中補益之藥多滋膩厚味，白茅根在清利小便的同時又體現(xiàn)了攻補兼施、補中有瀉之法，調(diào)和藥性。2診時患者水腫漸消，腰痛緩解，可見前方奏效，考慮其食欲仍欠佳，予原方加谷芽增強健脾和胃之效。3診時患者肌酐穩(wěn)步下降，整體狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，予以前方加木香行氣健脾，一則助谷芽消食和胃，二則協(xié)同白茅根防滋膩藥物礙胃。4診時患者訴期間感冒1次，感神疲乏力，故何澤云教授繼續(xù)以自擬二冬湯為基礎(chǔ)方鞏固藥效，加用黨參、白術(shù)等藥補脾益氣，扶正祛邪，方藥收效顯著。

4.2 病案2 患者，女，35歲，2021年8月10日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)腎功能異常2年余，雙下肢水腫伴乏力半個月。患者訴2年余前體檢時發(fā)現(xiàn)肌酐升高至200 μmol/L左右，未予以重視，未系統(tǒng)診治。半個月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫明顯、全身乏力，日漸加重，遂來診。刻下癥見：雙下肢中度水腫，精神狀態(tài)較差，神疲乏力，偶有咳嗽，少痰，腰部疼痛，時有胸悶氣促，活動后加重，頭暈耳鳴，月經(jīng)期間尤為明顯，納寐欠佳，小便量可，大便1次/d。舌胖大，苔白膩，脈沉細，舌下絡(luò)脈無迂曲。血壓：158/109 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），雙下肢中度水腫。血常規(guī)檢查示：血紅蛋白110.00 g/L，血小板268.00×109/L；尿常規(guī)檢查示：尿蛋白（3+）；腎功能檢查示：肌酐474.00 μmol/L，尿素氮24.50 mmol/L，尿酸430.00 μmol/L；肝功能檢查示：白蛋白31 g/L；電解質(zhì)全套檢查示：血鈣1.32 mmo1/L，無機磷：2.36 mmol/L。西醫(yī)診斷:慢性腎功能不全尿毒癥期；腎性高血壓；腎性貧血；高尿酸血癥。中醫(yī)診斷:虛勞；辨證：氣陰兩虛。治以益氣養(yǎng)陰，健脾補腎。自擬二冬湯，處方：麥冬10 g，天冬10 g，黃精10 g，熟地黃10 g，山藥30 g，白茅根30 g，谷芽10 g，杏仁10 g，薏苡仁10 g，冬桑葉10 g，枇杷葉10 g，人中黃5 g。15劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。中成藥：怡腎丸6瓶，口服，3 g/次，3次/d。

2診：2021年8月24日，訴雙下肢水腫較前減輕，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，活動后稍感神疲乏力，已無咳嗽咳痰，腰部疼痛減輕，仍時有胸悶氣促，活動后加重，夜間感頭暈耳鳴，納寐好轉(zhuǎn)，小便量可，大便2次/d。舌淡紅，苔薄白膩，脈沉細。血壓：135/96 mm Hg，雙下肢輕度水腫。復(fù)查血常規(guī)示：血紅蛋白118.00g/L，血小板321×109/L；尿常規(guī)示：尿蛋白（2+）；腎功能示：肌酐:426.00 μmol/L，尿素氮24.80 mmol/L，尿酸411.00 μmol/L；肝功能示：白蛋白33 g/L。予上方人中黃增至10 g，加續(xù)斷10 g，沙苑子10 g。20劑，煎服法同前。中成藥：冬腎丸5瓶，口服，3 g/次，3次/d。后規(guī)律于何澤云教授門診就診，以2診方隨證加減，患者現(xiàn)病情穩(wěn)定，精神狀態(tài)良好，納寐可，隨訪中。

按語：“虛勞”又稱“虛損”，是以五臟虛證、氣血陰陽虧虛為主要臨床表現(xiàn)的多種慢性虛弱性疾病的總稱。何澤云教授認為虛勞多發(fā)生于稟賦薄弱、后天失養(yǎng)，有外感之因加持更會加重其進展。本病多以虛證為主，患者以水腫為主癥，伴有精神狀態(tài)較差，神疲乏力，結(jié)合患者舌脈象可辨證為氣陰兩虛證，兼見腰部疼痛，頭暈耳鳴，納差等脾腎虧虛之象。《素問·三部九侯論篇》曰：“虛則補之”。針對本案患者，何澤云教授選用二冬湯化裁治療。方中天冬、麥冬養(yǎng)陰清肺，生津潤燥，為君藥；配合冬桑葉宣發(fā)肺氣，蜜枇杷葉、杏仁通降肺氣，止咳，并有助于加強二冬滋陰潤肺之功。全方有宣有降，使全身氣機通暢，水液、精微正常代謝與布散。肺屬金，腎屬水，金為水之母，肺陰充足則下輸于腎，使腎陰充盛，而又能上滋于肺，故有“肺腎同源”之說。山藥、白茅根為何澤云教授臨床常用藥對，山藥益氣養(yǎng)陰、補脾益腎，白茅根清熱利尿；薏苡仁健脾利水滲濕，使水濕有處可去而水腫自消。患者兼具脾腎虧虛之象，加熟地黃大補腎陰兼具固精縮尿，同時減輕患者蛋白尿水平[14]，共為佐藥。人中黃清熱解毒，以達補腎泄?jié)帷⒐パa兼施之效，促進體內(nèi)濁毒排出體外而降低肌酐等體內(nèi)毒素而為使藥[15]。2診時患者癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，予以原方加續(xù)斷、沙苑子加強補腎之力。

5 結(jié) 語

慢性腎衰竭患者均存在不同程度的水液代謝障礙[16]。《景岳全書·腫脹》曰：“蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾。”從脾腎論治慢性腎衰竭的醫(yī)家數(shù)見不鮮，而常常未能兼顧補益肺陰、宣降肺氣。何澤云教授臨證時主張“提壺揭蓋”、從肺治腎，多法合用，自擬二冬湯屢獲良效，在補益脾腎的基礎(chǔ)之上通過天冬、麥冬、熟地黃等滋養(yǎng)肺腎之陰，兩臟同補。另外，杏仁、蜜枇杷葉、桑葉可調(diào)節(jié)肺的宣發(fā)肅降功能從而推動水液的輸布和排泄，統(tǒng)籌兼顧，故臨床效果顯著。