針灸治療“陰常有余，陽常不足”所致不寐的思路

任建寧

（江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029）

中國睡眠研究會公布的研究結果顯示，中國成年人中有失眠癥狀者高達57%[1]?，F代醫學認為失眠是一種認知障礙導致的疾病，認知以焦慮和擔憂的形式成為失眠的易感因素、誘發因素和維持因素[2]。失眠共病包括失眠伴高血壓、更年期綜合征、認知功能障礙等[3]。睡眠不足不僅易導致患者出現精力不足癥狀，也會增加患者發生焦慮、抑郁癥狀的風險[4]。早在《黃帝內經》中就已經有半夏秫米湯治療不寐的運用，以及“陰陽已通，其臥立至”的記載。古代醫家對睡眠的認識是樸素而自然的；日出而作，日落而息，只要順應大自然的規律，人體陰陽之氣自然順接即可安眠[5]。失眠病因病機復雜，且越來越多失眠患者的臨床特征屬于陰常有余，陽常不足。筆者基于此提出在午前至正午陽氣漸盛時間段，對陽虛不寐者予以調陽，而對陰盛不寐者，則在午后之陰漸起時予以調陰的治療方法，淺析如下。

1 針灸治療思路

清·張志聰《黃帝內經素問集注》曰：“陰陽之道，孤陽不生，獨陰不長，陰中有陽，陽中有陰。”陰陽處在互根互用、相互轉化和對立制約中。陽虛生陰邪，陰邪傷陽氣。陽虛和陰盛的不斷循環，常使病位加深、病機復雜，形成頑疾。根據病程不同階段之分，病情輕重之別，針對陽虛為主患者，陽氣無力入陰，如未出現明顯陰偏盛的癥狀時，治則為“補其不足”，若伴有陰邪偏盛的臨床癥狀，當兼顧“損其有余”。針對陰盛為主所致不寐，治則亦然。陽虛或陰盛同時存在時，當“補虛瀉實”并用，并遵循《素問·至真要大論篇》所云：“謹察陰陽所在而調之，以平為期”。

1.1 午前調陽 人體在正常情況下，陽氣在一日中周而復始呈現節律性變化，但在疾病的發生發展過程中，陰陽一方不足或一方過盛，不能化生或制約另一方，出現異常消長和盛衰改變，將導致病理性陰陽失調。陽不入陰是不寐的核心病機，以陰陽辨證論治是治療不寐的前提[6]。不寐多由虛而致[7]，臨床中很多不寐患者屬于這一類型。但如今隨著人們生活節奏的改變，陰常有余，陽常不足的不寐患者越來越多。古代醫家對此也有描述，如明·戴原禮《秘傳證治要訣及類方》曰：“病后虛弱及年高人陽衰不寐”；清·汪文綺《雜癥會心錄》曰：“倘其人本體陽虛，虛陽浮越而不寐”。除年高、病后及體質虛弱等陽虛因素導致陽常不足外，陰損及陽亦是陽常不足的常見原因，如：腎陰虛，五心煩熱到一定階段會出現畏寒、蜷縮等腎陽虛癥狀。《臨證指南醫案·脾胃》曰：“太陰濕土，得陽始運?！彼葧r脾經當令，脾陽虛者，健運失常，臨床可見喜暖、怕冷、形寒肢冷、腹瀉便溏、水腫、舌質淡、苔白滑、脈沉遲無力。補脾陽、健脾胃，能使中焦升降陰陽功能正常運轉。心經當令于午時，神之所舍為心，心在五臟屬陽中之陽。五臟之中，心之陽氣最盛，主導全身陽氣。心陽不振，則癥見心悸不安、胸悶氣短，伴有形寒肢冷，甚至大汗淋漓、四肢逆冷。心陽護衛心神，勿耗散心陰，心神才能安于內，所謂“陽在外陰之使也”。“貴陽”的思想為不寐的診治提供了理論依據[8]。臨床中常見心陽虛、腎陽虛、心腎陽虛或脾腎陽虛所致不寐患者，故筆者根據這一特點提出午前調陽的治療理念。午時陰陽交接，是陽氣最盛之時，而午后陽氣逐漸衰減；陽虛不足患者在午前陽氣漸盛之時，未及時補陽，則陽虛者更虛。故午前調陽是治療陽虛所致不寐的窗口期。

1.2 午后調陰 午時陰氣初生，是陰陽交接、陽消陰長的轉折點，機體也從生理層面的興奮逐漸轉向抑制。明·張景岳在《景岳全書·不寐》中提出風寒、水濕之邪可致不寐。不寐雖病有不一，然邪正二字則盡之矣[9]。清·葉桂《溫熱論》曰：“濕盛則陽微也。”濕邪最易困脾陽，水濕內停，久則傷及腎陽，陰盛而不寐。此陰偏盛為陰性邪氣亢盛，如風寒、水濕之邪[10]。六淫中的寒濕屬于陰邪，當寒濕之邪外侵，或過食寒涼生冷食物，極易造成陰寒之氣內生，導致陰偏盛。此外，寒邪直中太陰，可導致形寒肢冷、瀉下清浠、水液停留、痰飲、瘀血；寒邪直中少陰，心腎之陽受損，耗傷陽氣，亦會出現不寐，此所謂陰盛則陽病，甚至陰盛則陽衰。不寐發生在四時五臟陰陽失調基礎上，由邪氣侵擾五臟導致[11]。手太陽經當令于未時，為受盛之官,化物出焉，能分清泌濁，祛除水濕之陰邪；其又與心相表里，可治療神志類疾病。申時足太陽經氣最旺，可抗外邪，祛寒濕；其經別散布于心，邪氣循經擾亂心神則不寐。陰偏盛由邪氣亢盛所致，屬于實證。患者正氣足則多為實熱證，素體虧虛則易致陰虛火旺證，失治誤治后多致虛陽浮越證[12]。午后陰氣漸盛，陰盛易傷陽氣；對于陰盛患者，若不及時損其有余，則陰盛者更盛；故在午后之陰漸起時，調陰是治療陰盛所致不寐的窗口期。

2 中醫學不寐新解

2.1 陰陽學說 陰陽學說萌芽于遠古，奠基于周初，成熟于春秋，由天地關系、四季往來、晝夜更替等自然現象抽象升華而來。《素問·陰陽應象大論篇》曰：“重陰必陽，重陽必陰。”陰陽互生互存，一直在古今人的認知范圍內。就寐寤而言，生活起居有度，符合自然規律，人體陰陽二氣的運動變化能夠順應自然界日夜節律，即可保證正常睡眠[6]。不寐的核心原因是陰陽失調，陽不入陰，尤其是陽盛不能入陰為不寐主要因素。臨床上常見不寐患者系陽虛不能制陰，并不屬于陰虛陽盛，陰虛不能制陽類型。陽熱旺盛，不能入陰，導致陰陽不交或陽氣衰退，不能涵養心神[13]。陰常有余，陽常不足，已很常見。不寐病因的精準辨證，應引起重視。《素問·陰陽應象大論篇》曰：“善診者，察色按脈，先別陰陽?！标庩柺侵嗅t的基礎理論核心，也是八綱中的總綱，廣泛運用于不寐的診斷和治療中，如：清代著名醫家葉天士也據此診治不寐患者，認為陰陽蹺之脈……痹阻不通則陰陽失交……則不寐[14]。故“陰平陽秘”為針灸治療不寐的目的[15]。

2.2 時間醫學與子午論 時間醫學是關于時間與人體生理和病理變化關系的一門學科，其研究人體生物節律在醫療上的具體應用?！白游纭倍郑哂袝r辰、陰陽和方位等含義。從時辰看，一日十二時辰，用子午以分晝夜。從年月看，子是一年農歷的十一月，代表冬季；午是農歷五月，是夏至所在，代表夏季。從陰陽變化看，子時為陰盛時，陰極生陽，是一陽初生的半夜；午時為陽盛時，陽極生陰，是一陰初生的中午?！端貑枴り庩栯x合論篇》曰：“陽予之正，陰為之主”。有良好午睡習慣者，夜晚睡眠質量更好。良好的睡眠是陰平陽秘、陰陽調和的表現。子和午是陰陽轉換之時，子時養陰，午時養陽。午前巳時，為陽中之陽階段，經絡上為足太陰脾經最旺；午后未時，為陽中之陰階段，手足太陽經最旺。午時如同夏至，正午陽氣最旺，為五行屬于火的手少陰心經運行時段。經絡運行調暢，則寐寤有時。手少陰心經常被用來闡述不寐機理，如國醫大師鄧鐵濤提出心和不寐五臟學說，五臟陽虛，心陽被遏而不寐。上述經脈在午時前與午時后的不寐治療中，發揮著積極作用。正常人平時應養成子時大睡，午時小憩，保持陰平陽秘的好習慣。不寐患者需要積極就診，通過調和陰陽法治療，不僅對午時小睡有益，對子時深度睡眠更為重要。

3 現代醫學不寐新解

越來越多的人開始網上辦公或在家上網課，長時間低頭使用電子產品，不僅損傷視力，也容易出現頸椎病。由于缺乏運動、免疫力下降、生活壓力增大，很多人出現不同程度的緊張和焦慮情緒而夜不能寐。現代醫學對當下不寐新特征的詮釋，為本病提供了有力的診斷和治療依據。

3.1 免疫系統 皮膚為人體免疫系統的第一道屏障，良好的夜間睡眠能提高免疫功能。中醫學認為衛氣溫分肉，充肌膚，肥腠理，司開闔[3]。衛氣源于脾胃生成的水谷精微，并通過肺氣的宣發肅降之功能出于上焦，保護肌表皮膚，抵御外來邪氣[16]?！鹅`樞·大惑論》云：“衛氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”由于作息和飲食習慣的改變，失眠患者越來越多，而長期失眠會嚴重破壞機體免疫功能。陽虛者往往更虛，故及時糾正陰陽失衡，顯得尤為重要。

3.2 腦與視覺中樞 現代醫學認為腦主宰人類精神、思想和行為，與中醫的腦主神明尤其心主神明的觀點相似。不寐的病機復雜，以神不安舍于心所致不寐為主[17]。心是神明所出之根，腦并不主導神明，而是神明流注之所[18]。視交叉上核通過視網膜接受光信號而調整晝夜節律，而膀胱經通過雙目和睛明穴感光而激發衛氣運行，調節陰陽消長[16]。陰蹺脈、陽蹺脈交會于目，主導寐寤。電子產品的過度使用，易出現視疲勞，導致視力下降，既損傷陽氣，也暗耗陰血，從而導致陰虛不能制陽或陽虛不能制陰。

3.3 頸椎病與焦慮癥 現代醫學認為負面情緒尤其是焦慮情緒往往是造成失眠的主要因素，這一點與中醫病機理論中異常情志與肝失疏泄互為因果不謀而合[3]。長時間處于焦慮狀態會導致氣滯血瘀，耗傷陽氣，陰陽失調，夜不能寐。臨床上治療不寐應先治慮，慮安則寐自緩。焦慮癥患者往往伴有頸部肌肉僵硬酸脹，頸椎病患者多數伴有不同程度不寐癥狀。外感風寒或長時間低頭使用電子產品致使頸部氣血運行不暢。疼痛刺激椎動脈及頸交感神經，引起椎動脈收縮痙攣導致椎動脈供血不足，從而引起覺醒-睡眠中樞系統功能障礙而導致失眠[19]。陽虛或陰邪偏盛時，當仔細辨別陰陽，及時糾其偏頗。

3.4 針灸調節作用 現代醫學證實針灸治療不寐的作用具有三大特征，即雙向良性調節、飽和調節、多靶點調節。其中雙向良性調節是針灸作用的基本特點[4]，而雙向調節的實質在于調和陰陽[20]。

4 治療心得

清·吳瑭《溫病條辨》曰：“陽入于陰則寐”，“陰出于陽則寤”。不寐的病因病機概括而言是陰陽不和。不寐的病位在心，肝、膽、脾、胃、肺、腎的失調均可導致不寐。明·戴原禮《秘傳證治要訣及類方》云：“不寐有二種，有病后虛弱及年高人陽衰不寐，有痰在膽經，神不歸舍，亦令不寐。”患者勞作過度，作息無常，情志壓抑，甚至對藥物過度依賴和使用，以及外感風寒濕邪，內傷飲食不節，嗜食生冷寒涼食物等因素，可耗傷陽氣，從而導致陰邪偏盛。陽常不足表現為陽氣不足或陽氣虧虛，夜不能寐或夜寐不深，同時伴有全身乏力、四肢不溫甚至厥冷等癥狀。陰常有余是指陰邪偏盛，屬于寒濕痰瘀之類；陰損及陽，停滯于中焦或損及心脾腎之陽氣，則表現為形寒肢冷、瀉下清浠、水液停留、苔白、脈沉遲；陰陽消長失去平衡，病理變化為陰不制陽、陽不制陰。

4.1 取穴特點 針灸處方有主次之分，施術有先后之別。《靈樞·五色》曰：“病生于內者，先治其陰，后治其陽，反者益甚。其病生于外者，先治其陽，后治其陰，反者益甚?！比⊙◤娬{穴位特性和陰陽特性。午前治療時，應加強足太陰脾經和手少陰心經相關穴的配伍；午后治療時，應加強手足太陽經相關穴的應用。以腎陽不足為例，根據腎經屬水的特性，選穴使用本經母穴復溜，以及母經母穴經渠。背部腧穴選取腎俞、命門為陽，胸腹部腧穴選取關元、氣海為陰。四肢腧穴選取申脈為陽、照海為陰。此外，根據耳穴特性，可選用腎耳穴、耳背腎耳穴。腧穴配伍應辨證論治，做到嚴謹和有效。

4.2 經絡特點 經絡內聯臟腑，外絡肢節。針刺體表腧穴可以治療內臟疾病。《素問·皮部論篇》曰：“凡十二經絡脈者，皮之部也?！苯浗j有陰陽之分，唯有分清陰陽特性，才能正確治療不寐。清代醫家葉天士推崇運用陰蹺脈與陽蹺脈的互通交會來促進陰陽平衡。陰蹺脈與陽蹺脈是“陽入于陰”的主要通道[21]。經絡系統中，陰蹺脈與陽蹺脈經氣的盛衰影響睡眠與覺醒，并通過其司眼瞼開合的功能體現這種生理狀態[22]。督脈經為陽，任脈經為陰；督脈與腎、心均有聯系，既屬腦，又絡腦，形成了以督脈為中心的腦-心-腎調節睡眠軸[23]。以“通督養神，引氣歸元”為原則，取督脈和任脈的腧穴可調節人體元陰元陽[24]。六陽經和六陰經各自特點不同，治療不寐時，應辨別陰陽特性，靈活使用。

4.3 針刺手法特點 針灸補瀉主要是通過對經絡和腧穴的調節，結合一定針刺手法而完成的。失眠是多種因素作用于機體的結果，辨證首先要分清虛和實[25]。針灸治療原則之一就是補虛瀉實。手法運用應根據陰陽虛實，選用單式補瀉手法與復式補瀉手法?！瓣枤馐苡谒哪?，刺陽者，臥針而刺之；陰氣受于五臟，刺陰者，令陰散，直深內針。”單式補瀉常用迎隨補瀉法。《難經·七十二難》說：“所謂迎隨者，知榮衛之流行，經脈之往來也。隨其逆順而取之，故曰迎隨?！标枤獠蛔阏?，還可酌情重用艾灸，或使用定制雷火灸，或酌情使用皮膚針、電針及背部走罐，以弱刺激激發體內正氣，達到助陽功效。此外，治療應根據季節、時辰、地理和治療要求，因人制宜?！鹅`樞·逆順肥瘦》云：“年質壯大，血氣充盈，膚革堅固，因加以邪，刺此者，深而留之?！迸R床應據此制定適宜的針灸手法。

4.4 治法特點 針灸治療應仔細辨別陰陽體質類型，對不同體質的患者應施以不同針灸方法，以糾其陰陽偏頗[26]。陽氣者，煩勞則張，說明煩勞所致失眠，多見于體質虛弱之人[27]。臨證須在辨證基礎上，分清陰陽偏實或偏虛，虛則補之，實則瀉之。腎陽在陽虛不寐的發生機制中具有重要作用[8]。清代醫家馮兆張提出腎虛寐而不沉的觀點，治療時應予以重視。平旦人生氣，陽氣漸起，午前升發，正午最盛，此時應補陽治療陽虛不寐者；對陰盛不寐者，應在午后之陰漸起時，瀉其有余。

5 病案舉隅

患者，男，71歲，2021年3月18日初診。主訴：淺睡眠、多夢三十余年?；颊呷嗄陙?，睡眠淺，易醒，夜醒數次不等，夢多。現癥見：神清，回答切題，常心悸，胸悶，乏力，怕冷，氣短，聲音喑啞，納食一般，二便自調，舌淡，脈細弱。有鼻咽癌病史。西醫診斷：睡眠障礙。中醫診斷：不寐；辨證：心陽不足，心神失養。治法：補益心陽，安神定志。針灸處方。（1）體針：取俞募穴為主，心俞（雙）配厥陰俞（雙），膻中配巨闕。配穴1:百會，安眠（雙），神門（雙），照海（雙），申脈（雙），用于第1個療程初始階段的治療，以安神志、調和陰陽；配穴2：百會，安眠（雙），內關（雙），太溪（雙），隱白（雙），太沖（雙），用于第2、3個療程中后期階段的治療，以解郁安神，標本兼治。操作：選取0.30 mm×40 mm一次性無菌毫針,用醫用碘伏消毒諸穴皮膚，先向脊柱方向斜刺心俞、厥陰俞各0.5寸，不留針；再平刺百會0.5寸，直刺安眠0.5寸，平刺膻中0.5寸，向下斜刺巨闕0.5寸，直刺內關0.5寸，直刺神門0.3寸，直刺太溪、照海、申脈、太沖各0.5寸，淺刺隱白0.1寸。（2）耳針：取皮質下、神門、腎、交感、心和耳背心。操作：選取0.19 mm×13 mm一次性無菌毫針,用醫用碘伏消毒耳部諸穴皮膚，耳穴進針0.2寸。行針手法上，背俞穴施以補法，其余穴位平補平瀉。每次留針30 min，10次為1個療程，治療3個療程。心經當令于午時，陽氣旺盛，鼓勵患者積極治療。最初兩周治療期間，每周治療5次，癥狀改善后，酌情減少每周治療次數。

2診：2021年3月25日，針灸治療5次后，患者晚上睡意增加，易醒，多夢，夜寐不深未改變，余癥同前。加強健康宣教，讓患者不刻意放大失眠的危害，也不對失眠產生過度恐懼。守方繼續治療，針灸方法同前。

3診：2021年4月9日，針灸治療15次后，患者晚上睡意持續增加，精神狀態改善，心悸，胸悶緩解，余癥同前。守方繼續治療，治法同前。建議患者白天適當增加室外散步等運動，正確對待失眠，樹立戰勝疾病的信心。末次就診時間為2021年6月14日。經過3個療程治療后，患者淺睡眠、多夢癥狀改善，后無復診。

按語：本例患者年高，有鼻咽癌病史，體質虛弱，常擔憂身體健康，情緒波動大，久病后精血虧虛，心神失于濡養、溫煦，心神不寧。心陽不振，陽氣不足，癥見心悸、胸悶、乏力、怕冷；心火不能溫煦腎水，表現為氣短、聲音喑??；氣血諸虛不足則舌淡、脈細弱。治以補益心陽、安神定志，選用俞募穴相配，平衡陰陽，安神定志；太溪、照海為腎經要穴，可補益腎氣，治療氣短、聲音喑??；申脈，調和陰陽；百會、安眠、內關合用重在安神定志；遵“五臟六腑之有疾，皆取其原”之旨，取手少陰經原穴神門益心氣，安心神；隱白調夢，配太沖解郁，相得益彰。明·徐春甫《古今醫統大全》云：“心為棲神之所，凡思慮過多，則心血虧耗而神游于外，故多夢?！被颊卟〕涕L，聯合耳針使用起加強療效作用?！端貑枴り庩枒蟠笳撈吩唬骸肮噬朴冕樥?，從陰引陽，從陽引陰?！毖a陽，勿忘滋陰。

6 結 語

各醫家在不同歷史時期對不寐的認識有所不同?！鹅`樞·口問篇》云：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！边@里強調的是陰陽理論。漢唐以后醫家以臟腑治療為主，重在心、膽；宋金元時期五臟皆重；明代醫家提出以痰、火、虛為主因；清代及以后醫家以化瘀、通腑為治[1]。故筆者根據當下不寐患者的臨床特征，在傳統針灸法的基礎上提出午時前后通過針對性調和陰陽治療不寐的針灸方案。