董其美以三仁湯暢化三焦痰濕論治肥胖高血壓經(jīng)驗(yàn)*

張希惠，王新東，閻 芹，沈建平，董其美，陳曉棟

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床學(xué)院，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028）

肥胖高血壓是近5年原發(fā)性高血壓研究進(jìn)展中的關(guān)注焦點(diǎn)。較多研究證實(shí)超重、肥胖是多數(shù)高血壓患者的共性之一，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）>30 kg/m2人群的高血壓患病率約為BMI正常人群的3倍[1-2]。目前肥胖引起高血壓的具體機(jī)制尚不明晰，有學(xué)者認(rèn)為肥胖人群自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂或脂肪因子“瘦素”興奮腎臟、血管交感神經(jīng)可導(dǎo)致血壓升高[3-4]。西醫(yī)治療主要通過(guò)控制飲食、手術(shù)等手段以減輕體質(zhì)量控制高血壓[5]，僅為治標(biāo)緩急，且肥胖仍易反復(fù)而引起血壓波動(dòng)。高血壓屬中醫(yī)“眩暈”“頭痛”范疇。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)以人為本，從整體辨證論治，臨證中“謹(jǐn)守病機(jī)”，以達(dá)“治病求本”，在本病的治療上具有一定優(yōu)勢(shì)。

董其美教授，全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事心血管疾病的治療四十余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，在肥胖高血壓的診療上見(jiàn)解獨(dú)特。董其美教授認(rèn)為肥人多痰，痰濕是肥胖高血壓的關(guān)鍵致病因素。治療上其強(qiáng)調(diào)暢中焦脾胃，祛痰濕為第一要義，并佐以宣發(fā)上焦?jié)裥啊㈤_(kāi)下焦之門(mén)給邪以出路。其主張宣上、暢中、利下使痰濕消而體重減、血壓穩(wěn)，臨證靈活運(yùn)用三仁湯加減，療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將董其美教授從三焦辨證論治肥胖高血壓的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 三焦痰濕不化為肥胖高血壓之基本病機(jī)

朱丹溪主張“無(wú)痰不作眩”，指出致病核心乃脾虛痰濕。平素飲食失調(diào)，脾胃運(yùn)化失司，水谷不化，濕邪內(nèi)生聚久成痰，蘊(yùn)而化熱生風(fēng)。如《丹溪心法》云：“濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也。”[6]然風(fēng)善行數(shù)變，易襲陽(yáng)位，肝風(fēng)夾痰上蒙清竅，發(fā)為眩暈。多數(shù)患者因脾胃功能受損漸成痰濕體質(zhì)，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所描述的“肥胖”[7]。瘦素是一種由脂肪組織分泌的激素。有研究顯示，肥胖患者過(guò)量表達(dá)的“瘦素”，可能通過(guò)下丘腦的中樞介導(dǎo)作用與黑皮質(zhì)素受體結(jié)合，興奮心臟及腎臟的交感神經(jīng)，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致水鈉潴留，從而引起血壓升高[8-9]。

1.1 飲食所傷，中焦失于運(yùn)化 痰濕為肥胖高血壓的關(guān)鍵證素，六淫之濕邪為脾所主。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”生理上，飲食水谷在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為氣血精微，亦是臟腑氣機(jī)正常升降出入的映射。脾主升清，胃主納降，兩者納化相依、升降相因[10]。病理上，肥胖高血壓生活方面致病因包括高鈉低鉀飲食、超重、過(guò)量飲酒等，正如《內(nèi)經(jīng)》所言：“肥貴人，則高粱之疾也”，“必?cái)?shù)食甘美而多肥也”[11]。中焦脾胃化生氣血，五臟六腑四肢百骸皆賴(lài)以養(yǎng)。過(guò)食肥甘厚味，呆胃滯脾，中州受阻，氣機(jī)升降失司，脾胃升降失序，水谷精微不能上輸心肺變化為血，清竅不得濡養(yǎng)，則見(jiàn)頭暈、心悸、黑朦等高血壓臨床表現(xiàn)。董其美教授認(rèn)為肥胖高血壓病在“痰濕”，究其根源，乃水谷受納之海為飲食所傷，濕從中生，痰濕盛者見(jiàn)形體肥胖，頭及肢體困重，胸脘痞悶，口膩苔膩。脾胃之氣是一身正氣之所在，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，中焦氣傷，后天之本失于顧護(hù)，氣虛者見(jiàn)神疲乏力，少氣懶言，腹脹，便溏，浮腫。

1.2 肺氣不利，上焦失于宣發(fā) 五行中脾與肺分屬土與金，脾、肺為母子關(guān)系。脾為病，母病及子而致肺亦傷。生理上，肺居上焦。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》言：“肺應(yīng)天而主氣，故能通調(diào)水道而下輸膀胱，所謂地氣升為云，天氣降而為雨也。”可見(jiàn)“肺為華蓋”居于高位，主氣行水[12]。肺參與體內(nèi)水液代謝有2種形式：一是肺的“宣發(fā)”作用上輸水谷精微至頭面、外達(dá)皮毛腠理以濡潤(rùn)；二是“肅降”作用下傳代謝的濁液到膀胱，形成尿液而排出。病理上，肺失宣發(fā)則濕難以化，肺失肅降，肺痹則膀胱亦痹，濕邪無(wú)法從小便而去，可見(jiàn)上焦之肺與痰濕關(guān)系密切。董其美教授認(rèn)為肺為痰濕消散的上方出路。中焦?jié)駵⒉〖胺危螝獠焕C降失司則見(jiàn)咳嗽、氣喘、胸膈脹悶等氣逆癥狀。水液運(yùn)行和輸布失調(diào)則見(jiàn)小便不利、浮腫、痰多。

1.3 腎失開(kāi)闔，下焦失于傳化 五行相生關(guān)系中，肺為腎之母，肺虛易致腎氣衰。生理上，如《難經(jīng)·三十一難》所言：“下焦者，當(dāng)膀胱上口，主分別清濁，主出而不納，以傳導(dǎo)也”[13]，下焦者主傳導(dǎo)排泄。《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》載：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”腎為氣之根，具有升清降濁功效。腎司膀胱之開(kāi)合，腎中之精蒸騰氣化，氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，可活通膀胱之氣，以助膀胱儲(chǔ)藏、排出尿液[14]。病理上，腎氣化失常，腎關(guān)開(kāi)闔失度。分論之，若開(kāi)少則代謝的水液無(wú)法排泄，則見(jiàn)尿少、小便不利，濁液滯聚為痰、為濕、為濁、為毒；若闔少則精微物質(zhì)無(wú)法留存，則見(jiàn)尿頻、多尿、蛋白尿等。董其美教授認(rèn)為腎為痰濕排化的下方出路，中上二焦?jié)駵尾〖澳I，腎氣衰，攝納失職，腎不納氣則見(jiàn)氣短不續(xù)、呼多吸少、動(dòng)則尤甚。氣化失職則水液代謝障礙，多為小便異常。

2 暢化三焦痰濕為肥胖高血壓之治療大法

三焦總司人體氣化。《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》有云：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”[15]。上焦宣發(fā)衛(wèi)氣、輸散精氣灌溉一身；中焦腐化水谷、輸布精微；下焦排出糟粕，完成代謝。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》描述水液在人體中的運(yùn)行為“起于中焦，達(dá)于上焦，歸于下焦，布散于上、中、下三部之中”。氣、津共存于三焦之中，氣是推動(dòng)津液運(yùn)行的動(dòng)力。兩者多相互為害，表現(xiàn)為氣行則津行，津停則氣阻。可見(jiàn)，上焦失于宣發(fā)、下焦失于傳化總乎“氣不行”，究其根本，乃脾胃水濕聚集，阻滯全身氣機(jī)，且濕邪易耗傷正氣。董其美教授認(rèn)為肥胖高血壓關(guān)鍵在于痰濕，臨證應(yīng)以“氣化”手段治中焦之“濕”，提出“治血壓而不獨(dú)治血壓”的觀點(diǎn)。

2.1 培土制水，暢中焦土氣 《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》曰：“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉。”[16]脾胃受納水谷，猶如藏糧之所，飲食所傷，健運(yùn)失常，聚濕成痰，脾胃氣虛更無(wú)力推行津液。《景岳全書(shū)·腫脹》云：“水為至陰，故其本在腎……水唯畏土，故其制在脾。”[17]董其美教授認(rèn)為中焦為痰濕生化之源，痰濕內(nèi)盛已成疾病之標(biāo)，中焦土氣受損成疾病之本，需標(biāo)本兼治。其治標(biāo)時(shí)臨證擅用入中焦之經(jīng)的利水祛濕藥，如白蔻仁、茯苓、白術(shù)、半夏、澤瀉等。白蔻仁苦辛溫，主于芳化脾經(jīng)濕氣，兼能溫通胃中寒氣，宣散肺中滯氣，化濕醒脾和胃，使邪從中焦和解。《醫(yī)學(xué)啟源》稱(chēng)其“消谷下氣”[18]。脾胃氣虛不能推動(dòng)津液流通，則化生痰涎。如《石室秘錄》曰：“肥人多痰，乃氣虛也，虛則氣不能營(yíng)運(yùn)，故痰生之。”[19]治本時(shí)，董其美教授主張靈活加用黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、絞股藍(lán)等補(bǔ)氣藥以健脾助運(yùn)，培土制水。

2.2 培土生金，宣上焦金氣 肺吸入的清氣與脾胃化生的水谷精微共構(gòu)為氣，依賴(lài)于肺司呼吸及脾主運(yùn)化。太陰肺位為氣之主，外傷內(nèi)損致肺氣不利，中焦痰濕內(nèi)盛，阻滯氣機(jī)升降，肺宣肅失常，多出現(xiàn)咳喘、頭痛、水腫等表現(xiàn)。董其美教授承吳鞠通“治上焦如羽，非輕不舉”的觀點(diǎn)，認(rèn)為理痰尤需理氣，化痰濕必取質(zhì)輕性薄之品，如葉、花、梗類(lèi)，以輕透宣散濕邪，直達(dá)病所。其重視施用入肺經(jīng)的宣發(fā)作用強(qiáng)的藥物。葉天士言：“輕苦微辛流動(dòng)之品，以達(dá)邪于肺”。其常用杏仁、蔻仁、橘皮、桔梗等。其中杏仁甘苦溫，主入手太陰肺經(jīng)，著重于上焦之肺，通過(guò)宣發(fā)肺氣，使?jié)駨臍饣辖钩蔀樾爸雎贰！侗窘?jīng)逢原》載：“杏仁入手太陰經(jīng)，辛能橫行而散，苦能直行而降”[20]。

2.3 金水相生，利下焦癸水 《類(lèi)經(jīng)》道：“肺為手太陰經(jīng)，其臟屬金，腎為足少陰經(jīng)，其臟屬水，故兒病水者，其本在腎，其末在肺，亦以金水相生；母子同氣，故皆能積水。”[21]肺為水上之源，腎為主水之臟，肺宣發(fā)肅降、通調(diào)水道之職與腎蒸騰氣化之職枝葉相持。肺屬金，腎屬水，金生水，故肺腎關(guān)系稱(chēng)之為金水相生。肺腎兩臟密切配合，共同參與對(duì)水液代謝的調(diào)節(jié)。董其美教授主張疏通下焦使水液得出，以防累及上焦水道不暢，故臨證用滲利癸水之品，如薏苡仁、冬瓜仁、豬苓、車(chē)前子等。薏苡仁味甘淡，主入脾腎經(jīng)，使?jié)裥皬南陆苟ァ！毒霸廊珪?shū)》謂其：“味甘淡，氣微涼，性微降而滲，故能去濕利水……以其性涼，故能清熱，止煩渴上氣。”[17]

2.4 法隨證變，靈活用藥 三仁湯源于清代吳鞠通的《溫病條辨》，其載：“惟以三仁湯輕開(kāi)上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也。”[22]基于三焦辨證理論，全方呈開(kāi)上、暢中、滲下之意，暗合肥胖高血壓三焦痰濕不化的關(guān)鍵病機(jī)。方中君藥三仁，分消三焦。臣藥由滑石、通草、竹葉組成，主強(qiáng)化滲利下焦。半夏、厚樸之辛能散能行、苦能燥濕，以達(dá)增強(qiáng)暢中之力，為佐藥。《藥性論》言半夏“消痰，下肺氣”[23]，與杏仁之肅降肺氣相得益彰。厚樸行氣之效偏于理脾氣，故濕隨上中二焦之氣行后自散。董其美教授承此經(jīng)方之要，辨證施治，靈活化裁。《證治匯補(bǔ)·痰證》曰：“夫痰病之原，有因熱而生痰者，亦有因痰而生熱者。”[24]董其美教授認(rèn)為痰與熱互為因果，熱則煉液為痰，痰易阻氣道，久郁可生熱，可加梔子、知母、黃芩、生地黃、牡丹皮等清熱藥。《景岳全書(shū)》云：“津液者，血之余”[17]。正所謂津血同源，若津液停聚為痰，則日久血液停滯成瘀，病久可加用川芎、丹參、桃仁等活血化瘀藥。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，79歲，2021年9月8日初診。主訴：間斷頭暈15年，加重伴肢體困重4 d。患者平素嗜食肥甘厚膩之品，長(zhǎng)期不運(yùn)動(dòng)，超重，居住于一樓。15年前間斷出現(xiàn)頭暈、惡心欲吐、脘腹痞悶，未重視，后體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高為160/102 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），外院確診為高血壓2級(jí)，予厄貝沙坦片（150 mg/次，1次/d）治療，頭暈癥狀好轉(zhuǎn)，惡心欲吐、脘腹痞悶未見(jiàn)改善。后多次調(diào)整降壓方案，近3年服用苯磺酸左氨氯地平片（5 mg/次，1次/d）、培哚普利叔丁胺片（8 mg/次，1次/d），血壓維持在140/90 mm Hg內(nèi)。近日多連陰雨天后，患者出現(xiàn)頭暈加重伴肢體困重，遂來(lái)診。刻下癥見(jiàn)：頭暈、如物裹首，肢體困重，惡心欲吐，口干口苦，脘腹痞悶，偶有咳嗽、咳白痰，胸悶煩熱，時(shí)感疲乏，無(wú)頭痛耳鳴，無(wú)心慌胸痛，納寐可，小便少，大便黏滯不爽。舌紅苔膩微黃，邊有齒痕，舌底脈絡(luò)迂曲，脈滑數(shù)澀。查體：神疲，形體肥胖，BMI：28.2kg/m2，BP：146/94mm Hg，HR：76次/min，心律齊，聽(tīng)診心臟各瓣膜區(qū)無(wú)雜音。顱腦CT未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：原發(fā)性高血壓。中醫(yī)診斷：眩暈；辨證：痰濕中阻，氣郁化熱證。治法：宣暢氣機(jī)，清利濕熱。方用三仁湯加減，處方：白蔻仁6 g，杏仁12 g，薏苡仁28 g，法半夏9 g，陳皮12 g，茯苓9 g，通草6 g，滑石15 g，麩炒白術(shù)9 g，黨參9 g，梔子9 g，川芎10 g，紅景天10 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。囑患者飲食少鹽少油，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，維持情緒穩(wěn)定。

2診：2021年9月22日，訴自覺(jué)頭暈頭重、肢體困重、惡心欲吐、脘腹痞悶、口干口苦、煩熱減輕，小便多，大便通暢、黏滯感減輕，仍時(shí)感疲乏，偶有咳痰，余癥同前，舌紅苔膩較前有好轉(zhuǎn)，舌底脈絡(luò)迂曲減輕，脈滑數(shù)澀。監(jiān)測(cè)血壓130/80 mm Hg左右。予原方陳皮減至6 g，滑石減至10 g，梔子減至3 g，加黃芪10 g，山藥20 g，白扁豆10 g。14劑，煎服法同前。醫(yī)囑同前。

3診：2021年10月8日，訴服藥后癥狀基本消失，無(wú)頭暈、肢體困重、惡心、脘腹痞悶、口干口苦感，精神飽滿(mǎn)，納寐可，二便正常。舌淡紅，苔微膩，舌底脈絡(luò)瘀曲好轉(zhuǎn)，脈滑微澀。予2診方去滑石、梔子、紅景天、黃芪。21劑，煎服法同前。醫(yī)囑同前。

隨訪3個(gè)月，患者訴諸癥皆愈，無(wú)其他不適。

按語(yǔ)：本案患者平素進(jìn)食較多，嗜食肥甘厚膩之品，中焦脾胃損傷，一則運(yùn)化失職，津液輸布失常，聚濕成痰；二則中焦土氣受損，氣之升降出入失常，氣不行水。兩者相交為患，痰濕內(nèi)生。且患者長(zhǎng)期缺乏運(yùn)動(dòng)，新陳代謝失調(diào)，導(dǎo)致脂肪組織過(guò)多堆積形成肥胖。長(zhǎng)期居住于一樓，近來(lái)連日陰雨，外濕之為病，如《外感溫?zé)崞费裕骸扒椅釁菨裥昂θ俗顝V”。外濕內(nèi)侵臟腑，亦致內(nèi)濕形成。濕性黏滯沉重，留滯于四肢關(guān)節(jié)故見(jiàn)肢體困重，滯于胃脘故見(jiàn)惡心、脘腹痞悶；肥人多痰，痰濁痹阻清陽(yáng)，日久化熱生風(fēng)，風(fēng)痰火上擾，以致頭暈；脾氣虧虛，升清降濁功能失職，清氣不能上榮頭面，故時(shí)感疲乏；脾病及肺，肺氣不利而上逆，故見(jiàn)咳嗽，痰濕內(nèi)盛，咳而為白痰；肺病及腎，氣虛濕停，亦致氣滯，故見(jiàn)小便少；久之氣病及血，氣滯血瘀，故舌底脈絡(luò)迂曲、脈澀；痰濕郁久化熱則見(jiàn)口苦、煩熱、苔微黃、脈數(shù)等癥。中焦脾胃釀生痰濕，津阻氣行，母病及子，上下二焦氣機(jī)不利，濕邪無(wú)以出，故而痰濕積則而形體肥、血壓高。方選三仁湯化裁。方中白蔻仁、杏仁、薏苡仁分別主入中焦脾經(jīng)、上焦肺經(jīng)、下焦腎經(jīng)，燥中焦之濕，以暢肺腎二焦之氣，氣化以助濕行；黨參、白術(shù)、茯苓合為四君子湯以補(bǔ)中焦之氣，恢復(fù)脾胃功能；陳皮、川芎、半夏、紅景天理氣活血、燥濕化痰，疏中焦脾氣，氣順則痰消，氣行則血暢；痰濕、血瘀日久化熱，梔子清三焦之熱；通草、滑石滲利下焦水濕。2診時(shí)患者久病氣虛，中焦脾胃氣傷，氣血生化乏源，加黃芪、山藥、白扁豆以補(bǔ)氣健脾祛濕，同時(shí)為避免陳皮利氣太過(guò)而耗氣故減量，梔子苦寒傷陽(yáng)故減量。3診時(shí)患者癥狀好轉(zhuǎn)，故去部分清熱利水活血藥，防祛邪傷正。全方共奏宣利氣機(jī)、清泄?jié)駸嶂В荚谛ㄈ梗窒舷拢委熞蕴禎駷楹诵牡姆逝指哐獕骸?/p>

4結(jié) 語(yǔ)

現(xiàn)代社會(huì)人們的生活節(jié)奏加快，壓力增大，加之活動(dòng)減少、飲食豐富，肥胖高血壓的發(fā)生率逐漸增高。董其美教授基于其現(xiàn)代相關(guān)機(jī)制研究、中醫(yī)“肥人多痰”理論及肥胖高血壓人群的中醫(yī)四診信息，指出“痰濕”為肥胖高血壓的核心證素。其根據(jù)三焦辨證理論指出中焦為痰濕生成之源，阻礙上、下二焦氣機(jī)，氣難化則濕亦難化，臨證立足于此病關(guān)鍵證素，以經(jīng)典名方三仁湯為基礎(chǔ)從脾、肺、腎分消痰濕，意在使痰濕除則肥胖消，進(jìn)而平血壓，彰顯了“治血壓而不獨(dú)治血壓”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。