針刀聯合繩帶療法對腦卒中偏癱患者下肢運動功能、神經功能的影響*

王 琳，祝美珍，邱雪梅，毛志明，蔣宗平，黃惠媛

（1.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二四醫院，廣西 桂林 541000；2.廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530000）

腦卒中是神經系統常見病、多發病，其致殘率較高。調查結果顯示[1]，2020年我國40歲以上人群中，卒中患者約為1780萬，卒中新發患者約為340萬，卒中相關的死亡患者約為230萬，龐大的數字背后是對腦卒中預防、治療及康復領域的巨大挑戰。急性腦卒中的常見癥狀是偏癱，步態異常是偏癱患者常見的運動模式障礙[2]。偏癱以踝關節跖屈內翻、膝關節僵硬進而影響身體力線為特征[3-5]，嚴重影響患者的生活質量，因此，改善腦卒中患者運動模式及行走步態，提高下肢運動功能和神經恢復功能是當前臨床工作的重點。本研究根據中西醫結合的相關理論，以針刀發揮針刺作用為基礎，利用針刀具有西醫切割、松解粘連的作用，聯合繩帶整體調整力學平衡的方法，對腦卒中恢復期偏癱患者早期康復腦功能及肌肉失衡后再重塑的作用展開探究，試圖探索出一套有效改善腦卒中患者下肢運動功能和神經恢復功能的治療方法。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 中醫診斷標準 采用《中風病診斷與療效判定標準（試行）》[6]中的相關診斷標準。主癥：偏癱、神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。次癥：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發嗆，目偏不瞬，共濟失調。起病方式：急性起病，發病前多有誘因，常有先兆癥狀。發病年齡：多在40歲以上。具備2個主癥以上，或1個主癥2個次癥，結合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診。

1.1.2 西醫診斷標準 符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]中的相關診斷標準。患者均為急性起病，出現一側面部或肢體無力或麻木、語言障礙等局灶神經功能缺損，少數為全面神經功能缺損。所有受試對象均經頭顱CT或MRI證實病灶，并排除腦出血。

1.2 納入標準（1）同時符合中西醫缺血性腦卒中診斷標準；（2）初發腦卒中，發病1～3個月；（3）年齡40～75歲；（4）入院前無嚴重殘疾，0分＜mRS評分≤4分；（5）意識清醒，能與治療師配合良好；（6）生命體征穩定，無其他疾病并發癥；（7）存在步行功能障礙，Holden分級在0、1、2級者；（8）患者或家屬同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 （1）小腦、腦干梗死者；有小腦功能損傷及前庭功能障礙者；（2）非首次發作者；（3）近6個月內有心肌梗死發作，心、肝、腎等臟器功能減退或衰竭者；（4）入院時伴有嚴重的并發癥或全身性疾病者；（5）近3個月內曾經參加其他臨床試驗者；（6）既往有腦卒中、腦腫瘤、腦外傷及其他神經系統病史或繼發精神障礙者；（7）針刀操作部位或者穴位附近有皮膚感染者；（8）下肢有骨關節疾病而不能進行訓練者；（9）存在下肢淺感覺及本體覺障礙的患者，或存在嚴重下肢畸形、髖、膝、踝術后及疼痛者；（10）存在嚴重認知及交談障礙，如視理解、聽理解障礙而不能進行訓練者；（11）不配合治療者；（12）研究者認為患者伴有的其他疾病可能干擾神經功能評價，或參加本試驗可能導致患者發生其他的并發癥；（13）無癥狀型腦梗死患者。

1.4 研究對象 納入中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二四醫院2020年2月至2021年12月神經康復科住院的腦卒中恢復期偏癱患者120例，年齡53～75歲。按照隨機數字表法分為對照組、繩帶組、針刀組和針刀聯合繩帶治療組（以下簡稱聯合治療組），每組各30例。該研究符合人臨床研究相關倫理要求，通過中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二四醫院倫理委員會審查。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 僅采用運動療法及物理療法。在良肢位基礎上，運動療法主要包括偏癱肢體運動治療（使用上下肢康復訓練器RehaMoto LGT-5100D 下肢訓練模式，助力訓練20 min/次）、神經肌肉促通技術（Bobath技術40 min/次）。物理療法為電子生物反饋（EMG-Stim反饋刺激模式20 min/次）治療。上述治療1次/d，每周治療5 d，連續治療4周。

1.5.2 繩帶組 繩帶組在對照組治療方法的基礎上佩戴特制彈力繩帶，貫穿于每次運動療法及物理治療的整個過程中，繩帶寬度為5 cm，共10格，兩端的一格內有內襯小格，用于下肢固定。采取單根雙側后拉法：（1）繩帶取中間位，將患側最上面一格套入患側肩；（2）將患側繩帶的倒數第三格從患側下肢外側足跟處套入；（3）將倒數第二段從足尖套入；（4）將最后一格從足跟處向前套入；（5）將最后一格內的小格從足尖套入，同樣方法用于健側。1次/d，30 min/次，每周治療5 d，連續治療4周。

1.5.3 針刀組 針刀組在對照組治療方法的基礎上采用針刀治療。針刀作用于患側下肢坐骨神經、脛腓神經；同時刺激患側下肢闊筋膜張肌、髂脛束、股四頭肌、小腿腓腸肌肌肉；而患肢關節攣縮的韌帶肌腱行橫行切割松解。隨后針刀快速直刺患肢足三里、豐隆、騰躍（外踝尖上4寸，脛前肌中點）、解溪、三陰交、太沖，每周治療2次，連續治療4周。

1.5.4 聯合治療組 聯合組在對照組治療方法的基礎上，聯合采用針刀治療及繩帶治療（方法同針刀組及繩帶組方法）。

1.6 觀察指標 所有患者治療前、治療2周、治療4周、治療后3個月的評估均由同一位有3年以上工作經驗的物理治療師完成。評估所用的量表包括：日常生活能力評定（Barthel指數評估）量表、偏癱患者下肢運動功能評定Fugl-Meyer量表、偏癱步行能力評定量表Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS），以上指標用于近期療效的對比分析。腦梗死后功能狀態評分被認為是預測腦梗死長期生存的重要因素[8]。既往多數研究應用腦卒中后3個月或半年的改良Rankin評分（modified Rankin scale，mRS）作為預測指標[9-10]，本研究采用3個月mRS評分（腦卒中后神經恢復功能評定）進行遠期效果的綜合評定。

1.6.1 日常生活能力評定 使用Barthel（modified Barthel inder,MBI）指數量表來評定日常生活質量[11]，包括穿衣服、身體轉移、行走、大小便的控制等項目。滿分為100分。100分，表示能夠獨立生活，無需他人照護；61～99分，為輕度生活障礙，少部分生活內容需他人照顧；41～60分，代表中度依賴，大部分需他人照護；≤40分，代表重度依賴，全部需他人照護。

1.6.2 偏癱患者下肢運動功能評定Fugl-Meyer量表（Fugl-Meyer assessment, FMA）評分[12]主要項目包括神經反射活動、屈肌的共同運動、伸肌的共同運動、聯合共同運動、分離運動以及協調/速度等評定。滿分為34分。

1.6.3 偏癱步行能力評定 采用功能性步行量表（functional ambulation category scale，FAC）[13]進行評定，分為0～5級，并對應賦值0～5分，得分越高表示步行功能越好。

1.6.4 平衡功能測定 采用BBS評定偏癱患者平衡功能。各項評分總和為56分，各項評分的總和越高代表腦卒中患者平衡的能力越好[14]。各項評分的總和＜40分，提示患者有跌倒的風險。

1.6.5 腦卒中后神經恢復功能評定 采用改良Rankin量表（modified rankin scale，mRS）[15]對腦卒中恢復功能進行判斷，分值0～6分。其中mRS評分＞2分及死亡均判定為預后不良，mRS評分≤2分判定為預后良好。

1.7 統計學方法 計量數據用（±s）表示，采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據的分析，多組計量資料比較采用析因設計方差分析；兩兩比較應用LSD-t法。計數資料用率表示，多組比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 4組患者基線資料比較 4組患者基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。（見表1）

2.2 4組患者治療前、治療2周及治療4周MBI、FMA評分比較治療前4組患者MBI、FMA評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。經過2周治療后各組Barthel指數評分均提高，4周治療后顯著提高，其中聯合治療組治療效果優于其余3組。經過2周治療后各組FMA評分均升高，4周治療后顯著提高，其中聯合治療組治療效果優于其余3組。（見表2）

表2 4 組患者治療前、治療2 周及治療4 周MBI、FMA 評分比較 （±s，分）

注：與對照組比較，aP>0.05；與治療前比較，bP>0.05，cP<0.05；與對照組同期比較，dP<0.05；與繩帶組、針刀組同期比較，eP<0.05

MBI評分 FMA評分治療前 治療2周 治療4周 F P 治療前 治療2周 治療4周 F P對照組 30 49.83±9.51 52.83±10.23b 56.33±10.42c 3.137 0.048 15.30±1.62 16.10±1.86b 16.73±2.08c 2.754 0.167繩帶組 30 49.17±7.67a 54.00±10.62c 62.67±12.91c d 11.124 0.000 15.67±1.57 16.17±1.80b 18.10±2.86c d 6.541 0.084針刀組 30 49.50±7.92a 54.17±11.38b 64.17±14.45c d 12.606 0.000 15.77±1.83 17.03±2.92c 19.30±3.98c d 11.227 0.000聯合治療組30 49.33±10.48a 55.67±13.18c 72.33±14.72c d e 25.423 0.000 15.97±6.46 19.03±4.96c 23.20±5.13c d e 21.074 0.000 F 0.174 6.125 16.514 0.157 6.254 15.744 P 0.828 0.037 0.000 0.867 0.000 0.000組別 例數

2.3 4組患者治療前、治療2周及治療4周FAC、BBS評分比較 治療前4組患者FAC、BBS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。4組患者治療4周時FAC、BBS評分均較治療前提高（P<0.05）；繩帶組、針刀組及聯合治療組與對照組比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；聯合治療組在治療4周時與繩帶組、針刀組比較，AC、BBS評分顯著改善（P<0.05）。（見表3）

表3 4 組患者治療前、治療2 周及治療4 周FAC 評分、BBS 評分比較 （±s，分）

表3 4 組患者治療前、治療2 周及治療4 周FAC 評分、BBS 評分比較 （±s，分）

注：與對照組比較，aP>0.05；與治療前比較，bP>0.05，cP<0.05；與對照組同期比較，dP<0.05；與繩帶組、針刀組同期比較，eP<0.05

FAC評分 BBS評分治療前 治療2周 治療4周 F P 治療前 治療2周 治療4周 F P對照組 30 0.87±0.73 0.90±0.76b 1.43±0.82c 5.009 0.000 20.10±4.98 20.70±5.15b 23.10±5.18c 5.321 0.000繩帶組 30 0.87±0.68a 1.13±0.82b 1.97±0.99c d 16.541 0.000 20.17±4.43a 20.87±4.74b 26.27±6.70c d 5.247 0.000針刀組 30 0.83±0.59a 1.07±0.69b 1.90±0.96c d 20.347 0.000 20.03±1.81a 20.97±2.67b 26.93±7.68c d 7.356 0.000聯合治療組30 0.90±0.76a 1.23±0.63b 2.57±1.14c d e 23.354 0.000 20.23±9.72a 25.53±10.39c 34.27±13.08c d e 12.311 0.000 F 0.182 4.641 14.315 0.145 6.542 11.651 P 0.852 0.000 0.000 0.758 0.000 0.000組別 例數

2.4 4組患者治療前、治療后個3月mRS量表評分比較 治療前4組患者mRS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。4組患者治療3個月后mRS評分均較治療前提高（P<0.05），但組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。（見表4）

表4 4 組患者治療前、治療后3 個月mRS 量表評分比較（±s，分）

表4 4 組患者治療前、治療后3 個月mRS 量表評分比較（±s，分）

組別 例數 治療前 治療后3個月 t P對照組 30 3.83±0.38 3.53±0.63 2.231 0.046繩帶組 30 3.80±0.48 3.10±0.85 2.865 0.001針刀組 30 3.70±0.47 3.07±1.01 2.912 0.001聯合治療組 30 3.67±0.48 2.53±1.01 3.030 0.000 F 1.184 2.384 P 0.354 0.096

3 討 論

腦卒中在中醫學中稱為“中風”，其發病機制總屬陰陽失調、氣血逆亂。本病病位在心腦，與肝腎密切相關，多屬本虛標實，分為“中臟腑”和“中經絡”。“中經絡”表現為半身不遂、口眼歪斜，多數情況因正氣未復而邪氣獨留發展為中風后遺癥，遺留偏癱之癥。西醫學認為腦卒中后偏癱屬于中樞性癱瘓，主要是由于發生腦血管意外后大腦皮層運動區及下行纖維（皮質脊髓束）受損，對下運動神經元失去抑制和調控作用，導致脊髓反射功能“釋放”，從而出現隨意運動減少或消失。中風偏癱患者出現痙攣狀態及聯帶運動模式后，對運動功能的恢復和生活質量會產生嚴重影響，因此，在中風恢復早期以盡早緩解痙攣、促進分離運動出現、提高患者日常生活能力為主要目標[16]。根據世界衛生組織（WHO）提出的標準，當患者生命體征平穩、神經系統癥狀不再進展48 h以后開始介入康復治療[17]。目前中醫在治療中風后痙攣性癱瘓方面積累了豐富的經驗[16,18]，如藥物、針灸及康復治療都有一定的療效，但是單獨使用其中某種治療對抗偏癱后肢體功能障礙存在一定的局限性[19]。

近年來，有研究顯示在腦卒中偏癱患者康復治療中，繩帶療法對患者異常姿勢和異常步態起到了良好的糾正作用。早在《黃帝內經》就有對痙攣的論述，如《素問·長刺節論篇》言：“病在筋，筋攣節痛，不可以行，名曰筋痹。”指病變部位在筋，筋肉拘攣，關節疼痛，不能行走，名為“筋痹”[20]。繩帶的壓力點作用于經筋腧穴，能在肩井、天樞、關元、足三里、涌泉等穴位產生持續穴位刺激效應，一方面通過從“穴感經傳”放大腧穴效應，把體姿中正自然且協調有序的感覺傳導至患者肩、胸、腰、髖、膝、足，另一方面通過“感在局部（腧穴局部特異性），傳至遠方（經絡系統循行分布）”而發揮放大效應。而西醫學認為繩帶的捆綁可把力線貫徹到筋膜鏈當中，像網絡一樣分布并為身體提供很大的抗重力伸直能力。繩帶連接著人體的前表鏈、后表鏈、體側鏈、螺旋鏈等，下起自足底，上至肩胛骨，故繩帶的捆綁可通過核心肌群，使繩帶步行訓練成為一個連續的筋膜協同網絡，把筋膜、肌肉、韌帶及其相關軟組織按照特定的層次和方向連接起來，更有利于患者建立以腹式為主的呼吸模式、增加腹部肌肉力量和耐力，從而增強腹壓，更好起到姿勢控制的作用，同時使患者獲得抗重力伸直能力。而本研究結果提示，繩帶組患者在治療2周時的MBI及治療4周時的MBI、FMA、FAC、BBS評分均較治療前明顯提高，說明患者步行能力有顯著提高，提示在早期腦卒中偏癱患者康復中應用繩帶治療可對患者異常姿勢及步態起到輔助修正作用。

針刀是兼備針與刀兩者功能的一種新型閉合性微創性療法。其將中醫針灸的“針”與西醫外科的“刀”相結合，同時具備傳統針剌的刺治效果與微創療法的割治效果[21]。國內有學者[22-23]選用肌肉、韌帶起止點及粘連、瘢痕處作為進針點對中風后痙攣患者行針刀治療術，患者痙攣及運動情況均有所改善。針刀刺激穴位具有整體調節和剝離、松解局部粘連的作用，能通過對癥對因治療達到改善的治療效果。對于腦卒中后偏癱狀態，針刀能調節與疾病相關的弓弦力學系統的解剖結構，整體破壞疾病網絡狀的病理構架，解除肌肉痙攣，平衡肌力，調整肢體負重力線，從而讓人體能夠按照自身的生理需要重建新的力學平衡[24]。FMA量表主要反映患者異常運動模式的變化狀態，偏癱患者恢復期的運動功能相比于早期有一定改善，然而該階段由于痙攣反應會呈現異常步態模式[25]。本研究顯示，針刀組患者在治療2周時的FMA評分較治療前明顯提高，治療4周時MBI、FMA、FAC、BBS評分均較治療前有明顯提高，提示在腦卒中偏癱患者步行能力康復治療中針刀治療有較明顯療效。而本研究重點以《素問·痿論篇》中提出的“治痿獨取陽明”為理論基礎，選取足陽明胃經之足三里、豐隆配合騰躍強筋促步、扶陽抑陰，溝通足太陰脾經之三陰交補氣養血、濡養筋脈，取太沖以平肝潛陽、調理氣血，應用針刀對腦卒中后偏癱患者快速直刺患肢上述穴位，同時運用肌肉、神經觸激術，對攣縮韌帶進行切割松解，調節肌肉張力，再利用繩帶療法促進感覺整合、糾正調整姿勢的作用使身體肌肉固化良性行動模式，同時經過不斷重復訓練以促使腦功能重塑而達到提高患者下肢步行能力的目的。

本研究結果顯示聯合治療組在治療2周時的MBI、FMA、BBS評分、治療4周時的MBI、FMA、FAC、BBS評分及治療3個月后mRS評分均較治療前顯著改善，且該聯合療法對于患者恢復下肢步行能力較單純針刀組和繩帶組效果更優，研究結果為臨床卒中偏癱患者康復提供一種新思路。與此同時，本研究發現，治療2周時，除聯合治療組外僅有繩帶組MBI評分及針刀組的FMA評分較治療前明顯提高，提示腦卒中偏癱患者步行能力訓練康復治療需要重新建立肌肉協調平衡，是一個循序漸進的緩慢過程，故堅持長期且聯合有效的治療才能達到理想效果；然而偏癱患者早期開展康復肢體的恢復過程除肌力變化外，肌張力的變化也參與了恢復的整個過程。恢復過程中有肌張力低下的遲緩期和肌張力增高的痙攣期，針刀及繩帶療法對于腦卒中偏癱不同時期的作用可作為進一步的研究方向。