電針八髎穴聯合陰道手法治療產后盆底肌筋膜疼痛的療效觀察*

李翠英，王比男，彭 越，劉姣姣，譚快玲，黃 倩

（湖南師范大學附屬長沙市婦幼保健院，湖南 長沙 410007）

產后盆底肌筋膜疼痛是盆底肌損傷的常見臨床表現，臨床常需要?？茩z查才能被診斷[1]。循證醫學表明[2]，妊娠與分娩導致盆底肌損傷，早期表現為肌電生理異常，局部缺血缺氧出現盆底肌筋膜觸發點。在產后不及時修復，損傷進一步加重，以點及面，導致整塊肌肉乃至肌群損傷、神經變性，造成不可逆的損傷，從而出現尿失禁、盆腔臟器脫垂與性功能障礙等盆底功能障礙性疾病。因此，及時有效地康復盆底肌，意義重大。目前，盆底電刺激作為臨床一線治療方法[3-4]，存在起效慢、療程長、儀器成本高、患者依從性差等缺點。針灸治療產后病療效確切，具有整體調節、遠期療效較穩定、且無藥物不良反應等優點[5-6]。筆者運用電針八髎穴聯合陰道手法治療產后盆底肌筋膜疼痛患者，并與常規電刺激治療相比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷標準 盆底肌筋膜疼痛診斷標準參照《筋膜手法治療肌肉骨骼疼痛》[7]擬定。主要標準：區域性疼痛；疼痛或觸發點牽涉痛的預期分散分布區域的感覺異常；受累肌筋膜觸診的緊張帶；緊張帶的某一點呈劇烈點狀觸痛；測量時存在某種程度的運動受限。次要標準：壓痛點反復出現主訴的臨床疼痛或感覺異常；橫向抓觸或針刺入帶狀區域觸發點誘發局部抽搐反應；伸展肌肉或注射觸痛點可緩解疼痛。

盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapsed，POP）的診斷標準參照《婦產科學》（第8版）POP-Q評分分度。若無POP，Aa、Ap、Ba、Bp點均在-3 cm處，C點在－tvl～－（tvl－2 cm），則判斷為0度；若POP最遠處在處女膜內側，距離處女膜＞1 cm，則判斷為Ⅰ度；若POP最遠處在處女膜內側或外側，距離處女膜＜1 cm，則判斷為Ⅱ度；若POP最遠處在處女膜外側，距離處女膜為1 cm～tvl－2 cm，則判斷為Ⅲ度；若完全或幾乎完全POP，POP最遠處距離處女膜＞tvl－2 cm，則判斷為Ⅳ度。

1.1.2 中醫診斷標準 中醫無盆底肌筋膜疼痛的診斷，參考國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準》中陰挺的相關標準擬定。

1.2 納入標準 符合上述診斷標準者；年齡18～40歲的初產婦；惡露完全干凈；經陰道分娩42 d至1年內的婦女；未合并其他重大病變者；在進入本臨床觀察前未服用相關藥物治療者；未參與其他臨床試驗的患者；患者本人簽署或由其直系親屬代簽知情同意書者。

1.3 排除標準 有電刺激治療禁忌證者，如癲癇、置入心臟起搏器、惡性腫瘤、治療局部金屬物置入者；泌尿生殖道活動性感染者；剖宮產或會陰傷口未愈合或愈合不良者；不能堅持治療和隨訪者；合并嚴重的心、腦、肝、腎及血管疾病者；合并性傳播疾病者；暈針者。

1.4 剔除與脫落標準 治療過程中出現暈針等現象不能繼續治療者；依從性差，不能配合或自行加用其他治療、拒絕隨訪者。若療程完成達2/3者，其療效進入統計分析。

1.5 研究對象 105例產后盆底肌筋膜疼痛患者均來自2020年1月至2021年12月長沙市婦幼保健院盆底與產后康復中心門診，按就診順序編號，按隨機數字表法以1∶1∶1的比例隨機分為觀察組、對照組與空白對照組，各35例。本研究經本院醫學倫理會審核通過（2021042）。

1.6 治療方法

1.6.1 觀察組 予以電針八髎穴+陰道手法聯合治療。（1）先予陰道手法治療：患者取膀胱截石位，兩膝屈曲外展；先用絡合碘外陰消毒2遍，治療師手指涂潤滑劑，單指進入陰道內，對盆底肌和盆壁肌肉進行評估，感受并定位緊張攣縮的肌肉，找到疼痛觸發點。對痙攣的盆底肌肉筋膜進行按揉牽拉，初始壓力小，患者適應后逐漸增大壓力，力度以患者感覺舒適為宜，每次治療15 min[8]。由有5年以上手法診斷及手法治療經驗的針灸推拿醫師對患者進行手法治療，手法治療干預均由同一醫師進行，以此減少研究者偏倚。（2）手法治療后予電針治療，患者俯臥位，選取八髎穴，定位后穴位常規消毒，依據針刺部位選取3寸毫針刺入，捻轉提插至患者得氣，針感向會陰部放射為佳，于雙側次髎穴、下髎穴處連接2組電針（華佗牌電子針療儀SDZ-Ⅱ），選取疏密波，留針15min后拔針，2次/周，10次為1個療程，5周內完成。

1.6.2 對照組 予盆底電刺激治療。盆底電刺激方法：患者排空膀胱，取仰臥位，用乙醇棉簽擦拭體表疼痛部位皮膚并粘貼體表電極片（50 mm×50 mm），將涂有潤滑劑的陰道探頭放入陰道，體表電極片和陰道探頭與神經肌肉刺激治療儀（法國PHENIX USB 4）連接，予TENS+內啡肽治療。TENS電刺激參數：頻率為80～120 Hz，脈寬為80～120 μs，治療時間為20 min；內啡肽電刺激參數：頻率為2～4Hz，脈寬為230～270μs，治療時間為20 min。治療時需根據個體適應性由弱至強逐漸調節電流強度（范圍為0～100 mA），至患者能耐受但又不引起脹痛不適的最大值。2次/周，10次為1個療程，5周內完成。

兩組患者月經期均暫停治療。

1.6.3 空白對照組 不予任何處理，5周后復查。

1.7 觀察指標

1.7.1 盆底肌NAS評分[9]采用數值等級規模（numerical rating scale, NAS）疼痛數字評分量表評定疼痛的嚴重程度，以0～10代表不同程度的疼痛。0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。所有評分表均由同一名醫師負責完成。數值越高，說明疼痛程度越重。評定時點：治療前、治療后及隨訪時（治療后1個月）。

1.7.2 NAS評分下降≥50%所需治療次數 每次治療前進行盆底肌筋膜指診，評估兩組患者在治療過程中NAS評分下降≥50%所需治療次數并記錄。

1.7.3 盆底肌力[10]分別于治療開始前及治療1個療程后，采用牛津肌力分級評價盆底肌力，將盆底肌力由弱到強分為0～V級。0級：手指感覺不到肌肉收縮；Ⅰ級：能感覺到肌肉輕微顫動，但不能持續；Ⅱ級：肌肉不完全收縮，持續2 s，并能完成2次；Ⅲ級：肌肉完全收縮但沒有抵抗，持續時間可達到3 s，能完成3次；Ⅳ級：肌肉完全收縮并具有輕微抵抗，持續時間可達到4 s，能完成4次；Ⅴ級：肌肉完全收縮，并可持續抵抗手指壓力達到5 s或以上，完成5次及以上。

1.8 療效標準[11]參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》中相關標準制定。臨床治愈：癥狀、體征消失或基本消失，NAS評分減少≥95%，肌力提升2級以上；顯效：癥狀、體征明顯改善，70%≤NAS評分減少＜95%，肌力提升1～2級；有效：癥狀、體征均有好轉，30%≤NAS評分減少＜70%，肌力提升1級；無效：癥狀、體征均無明顯改善、甚或加重，NAS評分減少不足30%，肌力無提升甚至下降。

1.9 統計學方法 計量資料采用“均數±標準差”（±s）表示，所有資料進行正態性檢驗。符合正態分布者，多組計量資料比較采用單因素方差分析（One-way ANOVA），兩組比較方差齊者用LSD法，方差不齊者用Tambane’s T2法；不符合正態分布者，采用多個獨立樣本比較的秩和檢驗。計數資料用χ2檢驗；等級資料比較采用Kruskal-WallisH檢驗；重復測量資料采用重復測量資料的方差分析。所有數據均采用SPSS 22.0統計軟件進行分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組患者基線資料比較 觀察組剔除2例不能配合完成試驗者，對照組剔除3例。3組患者年齡、新生兒體質量、體質量指數（BMI）、孕期增加體質量（kg）等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 3 組患者基線資料比較 （±s）

表1 3 組患者基線資料比較 （±s）

組別 例數 年齡（歲） 新生兒體質量（kg） BMI（kg/m2） 孕期增加體質量（kg）觀察組 33 28.80±3.15 3.29±0.53 22.12±1.67 14.88±4.54對照組 32 28.60±3.94 3.10±0.55 22.38±1.93 15.97±4.52空白對照組 35 28.60±3.40 3.12±0.49 22.18±2.29 15.94±4.73 F 0.052 1.635 0.479 0.039 P 0.950 0.200 0.621 0.962

2.2 3組患者治療前后NAS評分比較 治療前3組患者NAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。3組患者治療前后NAS評分比較，采用重復測量資料方差分析，治療后VAS評分：觀察組與對照組較空白對照組呈下降趨勢，說明觀察組與對照組的效果優于空白對照組，其中觀察組VAS評分下降較對照組更明顯，說明觀察組療效優于對照組（F=35.650，P=0.000＜0.05）。治療后1個月復查VAS評分：與治療前比較，VAS評分下降，與治療后比較，VAS評分變化不明顯，說明觀察組與對照組療效穩定（F=923.8，P=0.000）。（見表2、圖1）

表2 3 組患者治療前后NAS 評分比較 （±s，分）

表2 3 組患者治療前后NAS 評分比較 （±s，分）

注：F時間主效應=37.800，P時間主效應=0.000；F分組主效應=78.103，P分組主效應=0.000；F交互效應=27.650，P交互效應=0.000。與治療后比較，aP=0.065，bP=0.084，cP=0.131

組別 例數 治療前 治療后 治療后1個月 F P觀察組 33 4.90±1.01 0.87±0.45 0.61±0.28a 5.345 0.000對照組 32 4.93±0.94 1.59±0.75 1.48±0.63b 6.247 0.000空白對照組 35 4.37±0.97 2.34±0.83 2.27±0.85c 7.010 0.016 F 3.670 2.420 4.650 P 0.647 0.000 0.000

2.3 觀察組與對照組患者NAS評分下降≥50%所需治療次數比較 治療前觀察組與對照組患者NAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；治療后，觀察組患者NAS評分下降≥50%所需治療次數少于對照組（P＜0.05）。（見表3）

表3 觀察組與對照組患者NAS 評分下降≥50%所需治療次數比較 （±s）

表3 觀察組與對照組患者NAS 評分下降≥50%所需治療次數比較 （±s）

組別 例數 治療前NAS評分（分） 治療后NAS評分下降≥50%所需治療次數（次）觀察組 33 4.90±1.01 2.79±0.65對照組 32 4.93±0.94 5.03±0.64 t 7.505 1.120 P 0.990 0.000

2.4 3組患者治療前后盆底肌力分級比較 治療前3組患者盆底肌力分級比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后觀察組患者盆底肌力分級高于對照組與空白對照組，對照組患者盆底肌力分級高于空白對照組（P＜0.01）。（見表4）

表4 3 組患者治療前后盆底肌力分級比較 （例）

2.5 觀察組與對照組患者總體療效比較 治療后，觀察組總有效率為100%（33/33），對照組為87.50%（28/32），兩組總體療效比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。（見表5）

表5 觀察組與對照組患者總體療效比較

3 討 論

妊娠與分娩為盆底肌損傷的獨立危險因素。臨床上，許多女性在產后進行盆底肌篩查陰道指診時發現盆底肌淺層或深層肌筋膜觸發點。大量臨床資料顯示，盆底肌筋膜觸發點的產生與孕期盆底肌的重壓、分娩時的肌肉韌帶損傷、斷裂及會陰側切等密切相關[12]。中醫學并無產后盆底肌筋膜疼痛相關記載，可歸于“陰挺”“盆腔痛”“下腹痛”等疾病范疇。產后盆底肌筋膜疼痛由于分娩時用力太過或會陰側切、撕裂，損傷胞絡，血瘀胞滯，瘀則不通，出現疼痛；或產后血室正開，正值體質虛弱之期，或攝生不慎，寒濕、邪毒侵襲，或情志抑郁，氣血內郁，氣滯血瘀，導致胞絡氣血不通，不通則痛。現代醫學認為盆底肌的損傷早期表現[13-14]為盆底肌電障礙，局部肌肉缺血缺氧，久之神經變性出現盆底肌力下降，肌肉筋膜張力改變，出現盆底功能障礙性疾病，極大地影響女性的生活質量。

盆底肌的損傷分為高張型盆底肌、低張松弛型盆底肌及混合型盆底肌[15-16]。對于高張型盆底肌，經陰道內盆底肌電刺激治療為盆底肌康復的一線治療方法[17]。但電刺激屬于陰道內全肌肉的放松止痛，無法針對性的點對點治療，因此，臨床上電刺激存在著治療周期長、見效慢、復發率高等不良反應。同時治療周期過長，會降低患者的依從性，臨床滿意度不高；且經陰道電刺激存在諸多禁忌，如宮腔內節育器、盆腔良性腫瘤、導電膏過敏等[18]。尋找安全有效、創傷小及依從性高的治療模式已經成為產后盆底肌康復新的研究熱點。針灸治療婦科下腹痛及盆腔痛，由于其安全、療效確切，禁忌證少，在臨床應用越來越廣泛[19-21]。楊海峰[22]觀察針刺結合盆底康復療法治療慢性盆腔疼痛綜合征40例，認為針刺結合盆底康復治療慢性盆腔疼痛綜合征有較好療效，可有效緩解疼痛，降低盆腔功能障礙的發生率。何浪馳等[23]觀察針灸聯合盆底康復療法對婦科慢性盆腔疼痛綜合征患者盆腔功能的影響，認為針灸對婦科慢性盆腔疼痛綜合征患者臨床療效顯著，配合盆底康復療法可進一步改善患者疼痛癥狀的療效，并能顯著提高患者盆腔功能。

本研究探討電針八髎穴聯合陰道手法治療產后盆底肌筋膜疼痛的臨床療效，結果顯示觀察組在緩解患者疼痛癥狀及改善盆底肌肌力方面均優于對照組，同時止痛快，能夠在最短時間內減輕患者疼痛?，F代研究表明，刺激八髎穴對人體中樞神經系統、自主神經系統具有不同程度的影響，能通過多層面骶神經調控，逐漸恢復骶神經所支配的盆底肌功能[24]。電針八髎穴調控骶神經可以緩解盆底肌的高張力，糾正盆底肌的不協調運動，改善盆腔血液循環[25]。陰道手法是中醫推拿手法的現代化應用，在陰道內施以推拿手法，能夠精準定位受損的盆底肌，直達病灶，點對點的按摩松解，改善局部血液循環，加強營養代謝，能起到治病求本的效果[26-27]。電針聯合陰道手法能夠在短時間內有效地減輕患者疼痛癥狀，提高盆底肌肌力，修復受損的肌肉筋膜，使患者更快地恢復到健康狀態。