基于中醫體質構建精神分裂癥復發風險預測模型*

王偉月，蔣小劍，向婷婷，劉 娟，葛盈瓊，朱正敏，鄒書亭，譚碧璨

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南省婦幼保健院，湖南 長沙 410028；3.寧夏醫科大學，寧夏 銀川 750004）

精神分裂癥患者復發是臨床中常見問題之一，也是疾病治療與康復所面臨的難題。截至2018年底，我國精神分裂癥患者人數已達800萬，對患者、醫療系統和整個社會造成嚴重的臨床和經濟負擔[1-2]。研究[3]表明，精神分裂癥患者經治療后緩解和康復率僅有13.5%。文獻[4]報道，精神分裂癥患者5年內的復發率高達80%，完全治愈率僅20%。高復發率不僅延長了患者的治療時間，阻礙了社會功能的恢復，而且給社會和家庭帶來不同程度的經濟負擔。目前，影響精神分裂癥復發的因素復雜多樣，因此了解精神分裂癥患者復發的風險因素，及時預測復發風險，有利于在患者復發早期采取干預措施，減少甚至阻止患者復發。近年來，風險預測模型的引入使預測疾病的發生發展成為可能，因此分析影響精神分裂癥復發的風險因素，建立風險預測模型引起研究者們的廣泛關注。Logistic回歸模型屬于廣義線性回歸分析模型，二元Logistic回歸是一個概率模型，因此可以利用它預測某事件發生的概率，探討引發疾病的危險因素，并根據危險因素預測疾病發生概率[5]。Logistic回歸分析因變量與多個自變量之間的關系，運用Logistic回歸建模準確率高，容易實現。目前較少有人用Logistic回歸構建精神分裂癥復發預測模型，故本研究采用Logistic回歸構建精神分裂癥患者復發的風險預測模型，以期為臨床治療提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用整群隨機抽樣法抽取湖南省腦科醫院、岳陽市康復醫院、常德市康復醫院和永州市腦科醫院。住院期間處于穩定期的精神分裂癥患者，然后從中按照完全隨機抽樣的方法抽取所需的樣本例數。基于文獻回顧，本研究以條目數最多的中醫體質量表為參考，根據Logistic回歸分析的樣本量確定方法，樣本量為自變量的10～15倍。另外考慮10%的失訪，中醫體質量表條目為60，計算本研究所需樣本量為660～990例。發放問卷1 030份，有效問卷1 013份。研究對象均自愿參與研究并簽署知情同意書，本研究通過醫院倫理委員會審核（K2019011）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）經《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版（CCMD-3），或國際疾病分類第10版（ICD-10）精神分裂癥診斷標準確診的精神分裂癥患者；（3）目前精神狀態穩定，自愿接受研究的患者；（4）對本研究知情同意。排除標準：（1）急性精神癥狀未緩解；（2）伴有嚴重軀體疾病或腦器質性病變患者；（3）存在智力障礙，無法正常交流者。

1.3 方 法

1.3.1 一般資料 一般情況調查表由研究者自行編制，共8個條目，分別是年齡、性別、文化程度、病程、居住地、婚姻狀況、醫保類型、出院后是否就業。

1.3.2 中醫體質量表 中醫體質量表[6]由中華中醫藥學會于2009年4月9日發布。該量表包含9個亞量表，共60個條目，每一條目按5級評分。1分：沒有（從不）；2分：很少（偶爾）；3分：有時（有些）；4分：經常（相當）；5分：總是（非常）。待研究對象回答所有問題后計算原始分及轉化分，辨識患者中醫體質。辨識標準基于轉化分，平和質轉化分≥60分，其他8種體質轉化分＜30分；偏頗體質為轉化分≥40分。平和質屬于正常體質，其他8種屬于偏頗體質。

1.3.3 精神分裂癥復發先兆量表（early signs scale，ESS）該表由BIRCHWOOD M等[7]編制，徐韋云等[8]進行文化調適后形成中文版ESS（ESS-C），該量表Cronbachs α=0.938，KMO=0.884。該量表有4個維度，34個條目，各維度分別是焦慮(A)、抑郁/退縮（N）、失控/興奮（D）及初始的精神病性表現（IP），為4級評分制，采取無異常到顯著異常（0～3），總分為102分，其中A 21分，N 30分，D 18分，IP 33分。以21.5為評估復發的臨界值，將其分為復發風險組和無復發風險組[9]。

1.3.4 領悟社會支持評定量表（perceived social suPPort scale，PSSS） 該量表由ZIMET G D等[10]編制，通過姜乾金等[11]進行漢化，重點強調個體的自我理解及自我感受到的社會支持。該量表包括3個維度，12個條目，采用Likert 7級評分法，分別為“極不同意、很不同意、稍不同意、中立、稍同意、同意、極同意”，選擇極不同意計1分，選擇極同意計7分。根據評分標準，量表得分與社會支持的總程度呈正相關，12～36分為低社會支持狀態，37～60分為中等社會支持狀態，61分以上為高社會支持狀態。該量表的Cronbachs α為0.921。

1.3.5 服藥依從性評定量表 該量表主要由兩部分組成，第一部分是由THOMPSON K等[12]編寫，KAO Y C等[13]譯制的《藥物依從性態度評定量表》（MARS），第二部分是由MORISKY D E等[14-15]設計的《Morisky用藥依從性行為問卷》（MMAS-8）。其中MARS量表共10個條目，根據量表得分，每個條目分“是”和“否”2個選項，第7、8題“是”記1分，其余“否”記1分，總分10分，得分≥6分表示依從性好。

MMAS-8量表的1-7個條目選項為“是”或“否”，得分對應0分或1分，其中第5個條目為反向計分，“是”得1分，“否”得0分，第8個條目選項有“從不”“偶爾”“有時”“經常”“所有時間”分別對應1、0.75、0.50、0.25、0分，總分為8分。8分為服藥依從性好，6～7分表明服藥依從性中等，小于6分則表明服藥依從性差。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計分析軟件對數據進行處理和分析。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，得出P＜0.05的變量，然后將P＜0.05的變量進行二元Logistic回歸分析，最后將P＜0.05的變量納入方程模型，該模型擬合優度用Hosmer-Lemeshow檢驗進行評估；Logistic回歸模型的預測效能用受試者工作特征曲線（ROC曲線）進行檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 精神分裂癥患者中醫體質基本情況 根據納入和排除標準，納入1013例穩定期精神分裂癥患者，男性582例（57.45%），女性431例（42.55%）。精神分裂癥患者復發先兆得分為（23.7±19.4）分，以21.5分為劃分點，所收集樣本中精神分裂癥復發例數為452例，未復發為561例。9種中醫體質中每一種體質的構成比也不同。其中平和質565例，復發139例，未復發426例；氣虛質132例，復發97例，未復發35例；陽虛質66例，復發35例，未復發31例；陰虛質59例，復發41例，未復發18例；痰濕質44例，復發25例，未復發19例；濕熱質19例，復發13例，未復發6例；血瘀質31例，復發20例，未復發11例；氣郁質74例，復發61例，未復發13例；特稟質23例，復發21，未復發2例。

2.2 精神分裂癥患者復發先兆的單因素分析 精神分裂癥復發組和未復發組的性別、年齡、病程、醫保類型比較，差異均無統計學意義（P>0.05），文化程度、居住地、婚姻狀況、出院后是否就業、中醫體質、領悟社會支持及服藥依從性比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（見表1～3）

表1 一般資料與精神分裂癥復發先兆單因素分析

表2 中醫體質與精神分裂癥復發先兆單因素分析 [例（%）]

表3 領悟社會支持、服藥行為、服藥態度與精神分裂癥復發先兆單因素分析 （±s）

表3 領悟社會支持、服藥行為、服藥態度與精神分裂癥復發先兆單因素分析 （±s）

復發（n=452） 未復發（n=561） t P服藥態度 5.19±2.37 6.29±2.32 -7.42 0.000服藥行為 4.88±2.15 6.14±1.95 -9.71 0.000領悟社會支持51.82±12.21 55.76±12.36 -5.07 0.000

2.3 影響精神分裂癥患者復發的Logistic回歸模型 對影響精神分裂癥復發的變量納入二元Logistic回歸分析，檢驗水準為α=0.05。復發先兆風險：有復發風險=1，無復發風險=0。針對無序多分類變量婚姻狀況和中醫體質進行亞變量設置。賦值情況詳見表4。Logistic回歸分析顯示居住地（OR=0.702，P=0.028）、文化程度（OR=0.785，P＜0.001）、出院后是否就業（OR=0.716，P=0.036）、領悟社會支持（OR=0.726，P=0.013）、中醫體質氣虛質（OR=0.042，P＜0.001）、陰虛質（OR=0.175，P=0.029）、痰濕質（OR=0.127，P=0.012）及服藥行為（OR=0.467，P＜0.001）對精神分裂癥復發的影響有統計學意義（P＜0.05）。（見表5）

表4 精神分裂癥復發先兆的可能風險因素及賦值

表5 Logistic 回歸分析結果

根據資料類型選用二分類Logistic回歸，在方法選擇時，筆者分別使用了向前有條件、向前LR、向前瓦爾德、向后有條件、向后LR及向后瓦爾德方法，對比發現，向前LR做出的模型準確率最佳。該概率模型為：

Logit（p）=5.405-0.354X1（居住地）-0.241X2（文化程度）-0.334X4（出院后是否就業）-0.320X5（領悟社會支持）-3.176X6（1）（氣虛質）-1.745X6（3）（陰虛質）-2.062X6（5）（濕熱質）-0.761X8（服藥行為）。擬合優度檢驗，采用Hosmer-Lemeshow檢驗，Hosmer-Lemeshow χ2=3.687，P=0.884＞0.1，利用此回歸模型預測的準確率為75.9%。

2.4 Logistic回歸模型預測效能 ROC分析顯示，Logistic回歸模型預測精神分裂癥復發的AUC=0.814，95%CI為（0.778，0.841）。（見圖1）

圖1 Logistic 回歸預測精神分裂癥患者復發的預測效能

3 討 論

精神分裂癥具有高復發的特點，威脅人類的心理健康。臨床工作人員識別精神分裂癥復發先兆有利于實現早管理、早干預。盡管有研究[16-19]報道了精神分裂癥復發的相關因素，但未對復發風險因素進行歸納總結，缺乏系統性，故本研究采用Logistic回歸方法，分析精神分裂癥患者復發的風險因素，再用逐步回歸法篩選特征變量，將其納入風險預測模型，以期指導精神分裂癥臨床干預，降低精神分裂患者復發率，促進患者進行社區融合。

本研究結果顯示，通過單因素分析發現，精神分裂癥復發與精神分裂癥患者文化程度、居住地、婚姻狀況、出院后是否就業、中醫體質、領悟社會支持及服藥依從性相關，二分類Logistic回歸分析發現，精神分裂癥患者復發與居住在農村、文化程度低、出院后未就業、低社會支持狀態、服藥依從性差，及中醫體質屬于氣虛質、陰虛質、濕熱質有關。本研究發現服藥依從性、社會支持情況與精神分裂癥復發呈負相關，服藥依從性越差、社會支持越低，精神分裂癥患者復發的可能性就越大，該結果與以往的研究結果一致[20-22]。這一結果可能與居住在農村且文化水平低，掌握疾病知識的能力相對居住在城市文化水平高者差，從而遵醫囑服藥的依從性相對較差有關，因此推測居住在城市且文化水平高可能是精神分裂癥復發的保護因素。

Logistic回歸中醫體質中的氣虛質、陰虛質及濕熱質是精神分裂癥復發的危險因素。本研究發現，精神分裂癥患者偏頗體質中占比最多的為氣虛質，該結果與徐阿紅等[23]的研究結果一致，精神分裂癥患者的偏頗體質傾向于氣虛質。氣虛質有肌肉松軟、聲音低、易出汗、易疲勞、易感冒等特點；陰虛質多表現為體型瘦長，不耐暑熱，口干咽燥，手足發熱，易失眠；濕熱質的特點為面部鼻尖總是油光發亮，臉上易生粉刺、皮膚瘙癢等[24]。精神分裂癥患者的中醫體質分布特點與以往研究[25-26]結果一致。體質是影響疾病與證候形成的重要因素，因此在護理時應先辨清體質類型再選擇適宜的護理方法。由此可見，針對精神分裂癥患者中醫體質分型進行情志護理，不失為一種護理精神分裂癥患者的良策。

本研究結果顯示，風險模型預測準確率為75.9%，采用Hosmer-Lemeshow 檢 驗，Hosmer-Lemeshow χ2=3.687，P=0.884＞0.1，說明模型與觀測值擬合度較好。Logistic回歸模型預測精神分裂癥復發的AUC為0.814，95%CI為（0.778，0.841），與其他精神分裂癥的預測模型相比，模型分類主要有暴力行為風險預測模型、社會功能缺陷風險預測模型、氯氮平高血藥濃度影響因素預測模型[27-29]，而復發風險預測模型報道較少。盡管潘如兵[30]基于腸道菌群篩選精神分裂癥短期生物標志物構建復發風險預測模型，但是樣本量小，并未考慮多維度的影響因素，也未研究精神分裂癥患者中醫體質對復發的影響。本研究樣本量為1 013例，分析精神分裂癥患者中醫體質分型，并將氣虛質、陰虛質及濕熱質納入了模型的構建。在中醫學，精神分裂癥歸為癲狂病，肝郁結痰是常見證型。精神分裂癥的發病與情志關系密切，中醫認為肝主疏泄，如果肝的排泄功能正常，那么氣機調暢，如果肝疏泄不及，會引起情志抑郁[31-32]。鑒于此，中醫對精神分裂癥治療主要集中于疏肝理氣、化痰開竅之法。近年來，中西醫結合方法為治療精神分裂癥減少藥物不良反應開辟新途徑。翟明明等[33]的研究證實了這一點，中西結合的治療方案優于單一用藥；李華[34]則是應用中醫針灸治療精神分裂癥患者的失眠癥狀，再配合中醫湯劑調節機體陰陽。故可在今后的研究中，探索中西醫結合的干預方案，早治療、早診斷，利用中醫的優勢，取長補短，促進精神分裂癥患者的康復。

綜上所述，為更好識別精神分裂癥復發先兆，管理精神分裂癥復發的可控因素，建議：社區為穩定期精神分裂癥患者提供就業支持，促進職業康復；國家完善社會福利制度，加強精神分裂癥患者的社會支持；聯合社區做好服藥健康宣教，從而提高服藥依從性；開展精神分裂癥患者體質辨識，加強對氣虛質、陰虛質和濕熱質的精神分裂癥患者的管理，調和偏頗體質。

本研究構建精神分裂癥復發風險預測模型有利于早期識別精神分裂癥的復發風險，根據復發風險因子在早期進行干預，為臨床有效治療和降低精神分裂癥復發提供參考。