針刺治療糖尿病足選穴規律研究*

代 婷，馮志海，張 慧

（1．河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046；2．河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450003）

糖尿病足是基于糖尿病血管疾病與神經病變的并發癥，臨床主要表現為足部潰瘍和壞疽，發病率、復發率、截肢率、致殘率、致死率均非常高，治療難度大[1-2]。我國50歲以上人群糖尿病足的發病率為8.1%，糖尿病足潰瘍的年死亡率為11%[3]。全球有超過3.87億的糖尿病患者，且患病率逐年升高，其中約有25%會發生足部潰瘍，糖尿病足潰瘍患者截肢率與年死亡率分別為11%和22%[4-5]。糖尿病足的防治是重大的公共健康問題之一。近年來，在多學科協作的綜合治療方法中，針刺治療糖尿病足具有較好療效[6-8]。為更好地把握針刺治療糖尿病足的選穴規律及特色，本研究對針刺治療糖尿病足的臨床研究文獻進行數據挖掘，分析其選穴特點并總結規律，以期為臨床針刺治療本病提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 計算機檢索中國知網（CNKI）、萬方數據知識服務平臺（Wanfang）、中國生物醫學文獻服務系統（SinoMed）、維普中文期刊服務平臺（VIP）、Web of Science、EMbase、PubMed、Cochrane Library收錄的針刺治療糖尿病足的臨床研究文獻。檢索時間為建庫至2021年12月31日。中文檢索詞為“糖尿病足”“糖尿病足潰瘍”“糖尿病下肢神經病變”“糖尿病下肢血管病 變”“針 刺”“針 灸”“針 藥”“電 針”“針 法”“腹 針”；英 文 檢索詞為“Diabetic foot”“Diabetic foot ulcers”“Diabetic lower extremity arterial disease”“Diabetic lower extremity vascular disease”“acupuncture”“moxibustion”“acupuncture therapy”“electroacupuncture”“needling”“abdominal acupuncture”。檢索方法：在上述各數據庫中采用主題、篇名、關鍵詞并以AND/OR為連接詞構建邏輯檢索式檢索。

1.2 納入標準 （1）明確診斷為糖尿病足的臨床療效觀察或隨機對照試驗等臨床研究文獻；（2）干預措施為針刺或針刺聯合其他治療措施，且治療有效；（3）有完整的腧穴處方。

1.3 排除標準 （1）文獻類型為綜述、動物實驗、Meta分析、理論探討、治療經驗、個案等；（2）重復發表的文獻僅取信息最完整的1篇；（3）針刺療法效果不確定或療效判定標準不清楚的文獻。

1.4 文獻檢索與篩選 通過NoteExpress軟件刪除重復文獻，由2名研究人員根據納入標準和排除標準分別獨立進行文獻篩選，提取針刺處方，建立針刺治療糖尿病足腧穴數據庫。2名研究人員交叉核對，以確保數據的準確性及完整性。

1.5 數據庫的建立與規范 采用SPSS 25.0軟件建立并規范數據庫，參考《腧穴名稱與定位》（GB/T12346-2006）[9]對腧穴的名稱及歸經進行規范，若同一文獻涉及辨證取穴，按照一證一處方處理。

1.6 統計學方法 采用SPSS 25.0軟件對腧穴及其歸經、部位等進行頻數、頻率分析。基于IBM SPSS Modeler 18.0的“Apriori”算法，設置最大規則前項數為2，以腧穴為輸入變量，對使用頻數≥10的腧穴進行關聯規則分析，并構建腧穴間關聯網絡圖。依據最小支持度為25%、最小置信度為90%，篩選強關聯腧穴組合。應用SPSS 25.0軟件，對頻數≥10的腧穴進行聚類分析，采用系統聚類方法，以平方歐式距離作為度量方法，用組間聯接法進行聚類分析。

2 結 果

2.1 文獻篩選流程及結果 共檢索出文獻788篇，最終納入53篇，包含55份針刺處方，涉及69個腧穴。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 腧穴使用頻數分析 腧穴使用總頻數為427，其中十二正經、督脈、任脈腧穴及經外奇穴總頻數為425，阿是穴頻數為2。使用頻數最高的腧穴為足三里（46），其次為三陰交（43）、陽陵泉（28）、太溪（28）。使用頻數≥10的腧穴有13個（282）。（見表1）

表1 頻數≥10 的腧穴

2.3 腧穴歸經分析 使用頻數前5位的歸經分別是足陽明胃經（88）、足太陰脾經（83）、足少陽膽經（58）、足太陽膀胱經（57）、足少陰腎經（36）。（見表2）

表2 腧穴歸經情況

2.4 腧穴分布分析 腧穴分布部位按頻數高低排序依次為下肢部（312）、腰背部（48）、胸腹部（32）、上肢部（23）及頭面頸部（10）。（見表3）

表3 腧穴分布情況

2.5 特定穴分析 69個腧穴涵蓋所有類別特定穴，使用頻數最高的為五輸穴（196），其次為下合穴（76）、交會穴（69）、原穴（56）、八會穴（56）等。腧穴累計49個，累計頻數為365。（見表4）

2.6 關聯規則分析 共得到強關聯規則11條，其中三穴組合的有6條，包括陽陵泉-足三里-三陰交、陽陵泉-三陰交-足三里、太溪-足三里-三陰交、陰陵泉-足三里-三陰交、太沖-足三里-三陰交、豐隆-三陰交-足三里；兩穴組合的有5條，包括陽陵泉-足三里、陰陵泉-三陰交、豐隆-足三里、太沖-三陰交、太沖-足三里。（見表5、圖2）

圖2 高頻腧穴關聯規則網絡圖

表5 高頻腧穴間關聯規則

2.7 聚類分析 腧穴組合可分為4類：（1）氣海、關元、豐隆、懸鐘、陽陵泉；（2）太溪、陰陵泉；（3）昆侖、解溪、太沖、腎俞；（4）三陰交、足三里。（見圖3）

圖3 高頻腧穴聚類分析樹狀圖

3 討 論

糖尿病足歸屬于中醫學中“消渴”“脫疽”“痹證”等范疇，為本虛標實之證，本虛主要為氣血陰陽虧虛，標實則以痰瘀熱毒互結為主[10-12]。消渴日久，臟腑氣血陰陽俱損，氣血運行受阻，脈絡瘀阻，濕熱壅盛，故出現肢涼、足麻、疼痛，甚則出現足部潰瘍、壞死等癥狀[13]。針刺在改善糖尿病足患者癥狀、提高動脈血流灌注量、改善下肢血管功能狀態、促進下肢血液循環、促進神經組織修復、促進下肢皮膚細胞的再生、提高生活質量等方面具有較好療效[14-17]。

本研究結果表明，針刺治療糖尿病足使用頻數最高的腧穴為足三里，其次為三陰交、陽陵泉、太溪、陰陵泉，體現了“經脈所過，主治所及”的經絡理論。足三里為陽明胃經的合穴，具有補益脾胃、調理氣血、扶正祛邪、通經活絡之功，是治下肢病證之要穴。研究表明[18-19]，針刺足三里穴能顯著改善糖尿病足患者創面愈合條件，促進上皮組織生長。三陰交為三陰經之交會穴，具有活血化瘀、益氣養陰、和胃健脾及補腎養肝的作用。陽陵泉乃八會穴之筋會，是治療筋病之要穴，臨床亦主要用于治療下肢經脈不通病證，具有舒筋活絡、通痹止痛和活血除濕的作用。太溪屬腎經原穴，具有益腎壯骨的作用。陰陵泉為脾經之合穴，具有健脾理氣、清利濕熱和通經活絡的作用。諸穴相配，標本同治，可改善糖尿病足肢涼、足麻、疼痛等癥狀。特定穴以五輸穴使用頻數最高，其次為下合穴、交會穴。五輸穴中以合穴、輸穴為多。《靈樞·九針十二原》載：“凡二十七氣以上下……所入為合”。合穴居肘膝關節附近，乃經氣深入部位，具有調氣血、止痛、疏經通絡之效。《難經·六十八難》曰：“俞主體重節痛”，故針刺輸穴可以治療關節疼痛。下合穴為六腑氣血聚于下肢三陽經之處，氣血充盈，具有行氣活血之功。交會穴多分布在頭面及四肢，體現了“病在下者高取之”的重要思想。下肢部腧穴的選用頻率最高，體現了患部取穴的近治特點和“腧穴所在，主治所在”的治療規律。腧穴歸經分析表明，胃經使用最多，其次為脾經、膽經、膀胱經和腎經。胃經為多氣、多血之經，主束骨而利關節；陽明經氣血充盈，宗筋才得以濡潤，下肢肌肉關節亦能活動自如[20]。脾經與胃經相表里，可健脾養胃、益氣補血、扶正祛邪。少陽膽經燮理全身之陰陽，具有疏理氣機、調和氣血及祛風散寒之效。膀胱經乃諸陽之屬，可活血通絡、散寒止痛、祛邪外出。研究表明[21-22]，膀胱經上的背俞穴為內臟疾病的體表反應區，能作用于軀體感覺神經末梢、交感神末梢及與神經伴隨的血管，通過神經的軸突反射、節段反射途徑，作用于脊髓相應節段的自由神經中樞，激發神經中樞的整合與調整功能，從而調整內臟使其恢復生理平衡。腎經與膀胱經相表里，刺之可補腎強骨、開痹止痛。故臨床治療糖尿病足時可選擇胃經、脾經、膽經、膀胱經及腎經。

基于關聯規則，本研究共得到強關聯規則11條，其中兩項關聯中支持度較高的包括陽陵泉-足三里、陰陵泉-三陰交、豐隆-足三里，三項關聯支持度較高的有陽陵泉-足三里-三陰交、陽陵泉-三陰交-足三里、太溪-足三里-三陰交。糖尿病足是在正氣虧虛基礎上，引發痰瘀而致病，故以扶正祛邪為治則。針刺治療糖尿病足在選穴上選擇培補正氣腧穴（足三里、三陰交、太溪），配伍祛痰活血腧穴（豐隆），同時選擇主血、主筋脈之陰陵泉與主氣、主筋脈之陽陵泉以強筋骨、利關節，痰瘀共治，氣血陰陽同調。取穴緊扣糖尿病足發病病機，體現了扶正祛邪的治療原則。研究[23-25]表明，針刺足三里、三陰交、陽陵泉、豐隆等腧穴可顯著改善糖尿病足患者臨床癥狀，提高治愈率。聚類分析結果共得到腧穴組合4類。（1）氣海、關元、豐隆、懸鐘、陽陵泉：氣海、關元具有補氣培元之效；豐隆具有通暢阻滯的作用；懸鐘主治髓病；陽陵泉主治筋病；諸穴相伍，主治臟腑元氣虛損所致的足部病癥。（2）太溪、陰陵泉：太溪具有疏通足部氣血經絡的作用，臨床常用于足部病證[26]。現代研究[27-28]證實，針刺太溪穴可調節與疏通脛神經，促進血液循環，有助于緩解患者足部麻木、疼痛等癥狀；陰陵泉具有散寒除濕、疏通經絡、調和氣血的作用；兩者相伍可有效緩解患者足部麻木、疼痛等癥狀。（3）昆侖、解溪、太沖、腎俞：昆侖為膀胱經經穴，可舒筋通絡，散寒祛濕。昆侖善治療肢體經絡病證，如痹證、足痛等[29]；解溪、太沖疏經通絡；腎主骨生髓，故取腎俞以補腎填精益髓、調整機體陰陽；諸穴相伍，體現了遠近相配的取穴原則及“經絡內屬臟腑，外絡四肢百骸”的理論。（4）三陰交、足三里：關聯規則表明三陰交、足三里關聯度很強，常作為固定搭配。兩穴相配，可起到健運脾胃、益氣補血、濡養宗筋、扶正祛邪的作用。脾胃功能健旺，氣血充盛，則經脈通達，瘀滯自通，體現了中醫學“治病求本”的思想。研究表明[30]，足三里、三陰交穴經皮氧分壓檢測可用于糖尿病足預防與診治。

綜上所述，臨床上針刺治療糖尿病足選取胃經、脾經、膽經、膀胱經腧穴，重視特定穴的選用，尤其是五輸穴。穴位組合主要集中在足三里、三陰交、陽陵泉、陰陵泉的相互組合。腧穴組合體現了重視脾胃、氣血共治、陰陽同調的主要思路。