對1例職業性慢性輕度中毒性肝病診斷與鑒定的思考

王峻濤,包玉屏

宜興市疾病預防控制中心,江蘇 無錫 214200

隨著《中華人民共和國職業病防治法》和《職業病診斷與鑒定管理辦法》等法律、法規的頒布實施并逐步完善,勞動者的維權意識不斷加強,職業病診斷、鑒定的人數逐年增加,診斷、鑒定結論不一致的情況時有發生[1]?，F對1例職業病診斷機構診斷結論為“無職業性中毒性肝病”、市級鑒定機構鑒定結論為“職業性輕度中毒性肝病”的案例進行分析,探討職業病診斷和鑒定過程中遇到的問題及有關對策。

1 案由

1.1 病例情況 病例,男,1969年出生,1998年3月入職,至2003年3月,在電動車電池總裝車間從事燒焊作業,接觸鉛煙鉛塵;2004年11月至2016年5月任電動車電池車間副主任、總裝車間工段長,負責后道工作,接觸鉛煙鉛塵,累計接觸鉛煙鉛塵16年8個月。

2016年1月6日因皮膚黃染瘙癢3周就診于當地醫院。門診B超提示:膽囊結石、膽囊炎;肝功能:總膽紅素232.57 μmol/L,直接膽紅素153.71 μmol/L,ALT 82.7 U/L,AST 47.1 U/L,遂收治入院。入院體格檢查:全身皮膚黃染、彈性減退,鞏膜黃染,腹平坦,無壓痛反跳痛,膽囊未觸及,Murphy征陰性,肝臟未觸及,脾臟未觸及,腎區、肝區無叩擊痛。MR、CT示:膽囊炎、膽囊多發結石、肝內囊腫、雙腎囊腫、脂肪肝。經保肝、抗炎、退黃補液等治療,黃疸未有明顯消退。2016年1月12日出院,出院診斷:黃疸、膽囊結石伴膽囊炎。

2016年1月12日就診于無錫市傳染病醫院。體格檢查:全身皮膚黏膜中度黃染,鞏膜深度黃染;全腹軟,無壓痛及反跳痛,肝肋下未及,劍突下3.0 cm,質軟,表面光滑,邊緣鈍,壓痛陰性,膽囊區無壓痛,Murphy征呈陰性,脾肋下未及,肝上界位于右鎖骨中線第6肋間,肝雙腎區無叩痛。除戊型肝炎抗體IgG(+)外,其他肝炎病毒標志物均陰性。肝穿刺病理報告:InflammationⅡ°,FibrosisⅠ°,肝內郁膽。經護肝利膽退黃、促進肝細胞再生、改善肝臟循環、抑制免疫等治療,同時自備依地酸鈣鈉排鉛治療,于2016年3月7日好轉出院。出院診斷:膽汁淤積型肝炎(藥物性或中毒性)、膽囊炎、膽囊結石、左腎結石。病歷記載:患者發病前曾服用快克。

1.2 職業病診斷申請與相關資料 病例于2016年4月25日向職業病診斷機構提交《職業病診斷就診登記表》,提出診斷的職業病種類為職業中毒:鉛中毒引起的肝損傷,并提供了上述2家醫院的入院記錄和出院記錄。

用人單位提供的資料有:病例的職業史與職業病危害接觸史;2015年7月工作場所職業病危害因素檢測報告(鉛煙CTWA0.0063～0.019 mg/m3,鉛塵CTWA0.0022～0.027 mg/m3);2014年11月職業健康檢查總結報告書(報告書顯示:鉛作業人員中存在血鉛超過職業接觸限值1.9 μmol/L而低于診斷值2.9 μmol/L者,該病例未見明顯異常)。

病例對用人單位提供的職業史與職業病危害接觸史無異議,但對工作場所職業病危害因素檢測結果提出異議,認為單位自2015年4月開始處于半停產狀態,2015年7月檢測的職業病危害因素濃度偏低。

1.3 當地職業病診斷機構的診斷 診斷機構認為該病例鉛接觸史明確;臨床表現除全身皮膚黃染、瘙癢,鞏膜黃染,總膽紅素、直接膽紅素明顯升高,ALT略高外,無鉛中毒常見的消化系統和神經系統癥狀,無慢性肝病的癥狀,腹部檢查未見異常,B超顯示肝脾不腫大;病程不足3個月;該病例患有膽囊炎、膽囊結石、脂肪肝等疾病,發病前服用快克。依據GBZ59-2010《職業性中毒性肝病診斷標準》,于2016年9月21日作出為無職業性中毒性肝病的診斷結論。

1.4 市級職業病鑒定 病例對職業病診斷結論不服,于2016年10月12日提出市級職業病鑒定申請。

用人單位補充2016年5月工作場所職業病危害因素檢測報告。(鉛煙CTWA0.011～0.022 mg/m3,鉛塵CTWA0.0076～0.20 mg/m3;9個鉛塵檢測點中2個超過職業接觸限值,分別是極板車間分片操作崗位和極板車間磨片操作崗位。)

雙方當事人陳述記錄顯示:病例2015年11月20日在車間搬電池時臉色發白,肚子疼,至衛生院掛了止痛藥水,未查血鉛,后臉色越來越黃;治病期間在疾控中心查過一次血鉛;在工作期間中過幾次毒(肚子痛),于2010年、2012年進行過2次排鉛治療。職業健康檢查發現,用人單位5%左右的工人血鉛指標高(20多人),每年有2～3人鉛中毒。

市級職業病鑒定專家綜合分析認為,①有職業接觸史:累計接觸鉛煙鉛塵16年8個月。 ②臨床表現及檢查結果:病例自訴2015年工作中突感腹痛,被送至衛生院輸液治療,后漸發現眼黃、膚黃、尿黃,分別在上述2家醫院住院診治。期間曾查血鉛為2.9 μmol/L?？偰懠t素232.57 μmol/L,直接膽紅素153.71 μmol/L,ALT 82.7U/L,AST 47.1 U/L。戊型肝炎抗體IgG(+)。肝穿刺病理報告:InflammationⅡ°,FibrosisⅠ°,肝內郁膽。確診為膽汁淤積型肝炎(藥物性或中毒性)、膽囊炎、膽囊結石。經小劑量地塞米松抑制免疫,同時依地酸鈣鈉排鉛治療,好轉出院。③流行病學資料:每年體檢用人單位有5%左右員工血鉛超標,2～3人血鉛超過2.9 μmol/L。

市級職業病鑒定機構依據GBZ59-2010《職業性中毒性肝病診斷標準》,于2016年12月27日鑒定為職業性慢性輕度中毒性肝病。

2 本案例值得注意的職業病診斷與鑒定問題

2.1 職業病危害接觸史的認定必須準確 病例在《職業病診斷就診登記表》中填寫的職業病危害接觸史與用人單位提供的相關內容在時間段和崗位上存在較大差別。病例對用人單位提供的資料進行確認時,對職業病危害接觸史的部分表示無異議。所以,2次對病例的職業病危害接觸史的認定都采用了用人單位提供的資料。

2.2 職業病診斷與鑒定所用資料不一致 本案例中,病例未提供2015年11月20日就診相關病歷和治療期間檢查血鉛的報告單,當地醫院、市傳染病醫院的出入院記錄也沒有相關的記載,只是鑒定時病例的口頭陳述。對沒有原始資料作為佐證的口頭陳述內容,特別是很重要的可能影響結論的,采信時應十分慎重。診斷活動中證據資料的分析與采用是否得當,是否符合證據法則規定均尤為重要[2]。此外,鑒定機構發現當事人提供了新的證據,是應該繼續鑒定程序還是退至原診斷機構重新診斷,值得商榷。有同行認為,鑒定時所依據的在診斷中沒有的證據,不能作為鑒定否定或變更診斷結論的依據[3]。建議《職業病診斷與鑒定管理辦法》中對新證據的處理方式予以明確。

2.3 正確理解并嚴格執行診斷標準 本案例中,病例是否有肝病的臨床表現、慢性肝病肝功能異常程度、影像技術檢查結果均是能否診斷慢性中毒性肝病及其分級的關鍵。該病例單純的肝功能生化指標異常,且2個指標的異常程度相差較大,依據GBZ59-2010《職業性中毒性肝病診斷標準》,很難得出慢性中毒性肝病的結論。鉛中毒診斷及分級應以《職業性慢性鉛中毒的診斷》為依據,只是肝臟損害的診斷及分級參考《職業性中毒性肝病診斷標準》。本案例應首先確定是否存在職業性慢性鉛中毒及分級,再考慮肝臟的損害?！堵殬I性慢性鉛中毒的診斷》和《職業性中毒性肝病診斷標準》都應列入診斷鑒定依據的標準中。

該病例在長達16年的鉛作業期間,“中過幾次毒,肚子痛”,并2次進行驅鉛治療,但未出現過黃疸。此次發病以黃疸為主要臨床表現,如果將此次的發病歸因于鉛中毒,似乎有別于往常。該病例患有膽囊炎伴膽囊結石、脂肪肝,也可引起肝功能生化指標異常,出現相關臨床癥狀。病例2015年11月20日因“臉色發白、肚子疼”就診,且“后來臉色越來越黃”,如果將此癥狀歸因于膽囊結石而非鉛中毒是容易解釋的。鉛對肝臟的損害并不顯著,慢性鉛中毒嚴重并長期存在時,肝臟可逐步腫大,質硬,有壓痛[4]。有報道顯示,長期接鉛工人肝腫大檢出率明顯增高,但常規肝功能檢查未發現異常[5]。通過鑒別分析,本案例肝損害歸因于職業病危害因素鉛似乎不太合理。

在疾病發生發展進程中,職業病危害因素、原有疾病、一些其他因素常同時存在。診斷鑒定的疾病是職業病危害因素單獨作用,還是與其他因素共同作用,亦或并非職業病危害因素所為,這些問題是職業病診斷鑒定中需要認真考慮的。由此可見,鑒別診斷在職業病診斷鑒定工作中尤為重要。本案例中,該病例發病前曾服用快克,其主要成分對乙酰氨基酚可致肝損害[6-7]。藥物性肝損傷存在一個特點,即停藥后異常肝臟指標迅速恢復[8],本案不存在此臨床過程,由此可以判定該病例的肝損害不是藥物快克所致。

2.4 診斷鑒定文書需嚴謹規范 本案例中,職業病鑒定雙方當事人陳述記錄:治病期間在某疾控中心查過一次血鉛;鑒定專家討論記錄:住院治療期間在某職業病防治院查血鉛,結果為2.9 μmol/L。究竟是“某疾控中心”誤寫為“某職業病防治院”,還是查了兩次血鉛?病例只是陳述查過血鉛,并沒有說明其結果,也沒有提供檢查報告單,2.9 μmol/L從何而來?可見,無論是診斷文書還是鑒定文書都應嚴謹,一些重要內容應有據可查,可以溯源。

《職業病診斷與鑒定管理辦法》對職業病診斷證明書和職業病鑒定書的內容有明確規定:對于診斷證明書,確診為職業病的,應當載明處理意見;對于鑒定書,沒有相關要求。本案例診斷時未認定為職業病,診斷證明書未寫明處理意見;鑒定時認定為職業病,鑒定書上同樣沒有提出處理意見。建議完善職業病診斷鑒定文書,避免諸如此類狀況的出現。