垂體柄阻斷綜合征合并正常身高一例報道及文獻復習

龐曉琴 孔晶 張美琴

垂體柄阻斷綜合征（Pituitary Stalk Interruption Syndrome，PSIS）是指垂體柄纖細或缺如導致下丘腦分泌的激素不能通過垂體柄運送至垂體所致的一系列臨床癥候群，在1987年被首次報道［1］。PSIS患者的臨床表型異質性高，常輾轉就診于兒科、婦科、內分泌科等科室，且漏診率高［2］。本文報道1例特殊的PSIS合并正常身高的患者，以加深臨床醫生對PSIS的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女，31歲，因“咳嗽1周，右耳痛1 d”于本院感染科住院，診斷為“社區獲得性肺炎、中耳炎”，住院期間因低鈉血癥請內分泌科會診，待肺炎控制后轉入內分泌科行全面評估。追訴病史：患者系第1胎第1產，母親雙角子宮，孕5月時胎位不正。足月自然分娩，肩先露，產程長，出生有窒息。出生體重及身長不詳。出生后母乳喂養，正常添加輔食，否認喂養困難。平素易感冒，學習成績差，體力欠佳。患者8歲時覺身高矮。11歲外院診斷“生長激素缺乏癥”，行生長激素治療半年，身高增長2 cm，后自行停用。17歲時身高約155 cm，后身高一直緩慢增長逐漸超過同齡人。25歲因膽囊炎行“腹腔鏡下膽囊切除術”。已婚未育。父親身高172 cm，母親身高155 cm，父母青春發育正常。查體：身高168 cm（位于+1SD～+2SD），體重65 kg，幼稚面容，體形正常，全身皮膚、黏膜干燥，皮膚蒼白。雙乳TannerⅣ期，陰毛Tanner Ⅰ期，幼稚外陰。輔助檢查：血皮質醇（上午8∶00）：1.68 μg/dL（正常參考范圍：6.40～22.80 μg/dL），促腎上腺皮質激素（ACTH）（上午8∶00）：10.00 pg/mL（正常參考范圍：≤46.0 pg/mL），血皮質醇（下午4∶00）：1.31μg/dL（正常參考范圍：6.40～22.80 μg/dL）。甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）5.30 pmol/L（正常參考范圍：3.28～6.47 pmol/L）、游離甲狀腺素（FT4）0.60 ng/dL（正常參考范圍：0.59～1.25 ng/dL），促甲狀腺素（TSH）4.96 mIU/L（正常參考范圍：0.34～5.60 mIU/L）。性激素：卵泡刺激素（FSH）0.34 IU/L（正常參考范圍：1.27～19.6 IU/L），黃體生成素（LH）0.34 IU/L（正常參考范圍：1.24～8.62 IU/L），雌二醇3 pg/mL（正常參考范圍：＜39 pg/mL），泌乳素（PRL）11.17 ng/mL（正常參考范圍：2.64～13.13 ng/mL），孕酮0.02 ng/mL（正常參考范圍：0.14～2.06 ng/mL），睪酮0.01 ng/mL（正常參考范圍：1.75～7.81 ng/mL）。類胰島素樣生長因子-1（IGF-1）26.0 ng/mL（正常參考范圍：97.1～317.0 ng/mL）。血常規：白細胞計數7.1×109/L［正常參考范圍：（3.5～9.5）×109/L）］，血紅蛋白106g/L（正常參考范圍：130～175 g/L），血小板計數 326×109/L［正常參考范圍：（125～350）×109/L］。血鈉122.0 mmol/L（正常參考范圍：137～147 mmol/L，血鉀4.3 mmol/L（正常參考范圍：3.5～5.3 mmol/L），血氯90.8 mmol/L（正常參考范圍：99～110 mmol/L），堿性磷酸酶99 U/L（正常參考范圍：45～125 U/L，β-Ⅰ型膠原羧基端肽0.990 ng/mL（絕經前正常參考范圍：＜0.573 ng/mL），總Ⅰ型膠原氨基端延長肽96.87 ng/mL（絕經前正常參考范圍：＜58.59 ng/mL），25-羥維生素D＜6.11 ng/mL（正常參考范圍：20～100 pg/mL），甲狀旁腺激素29.3 pg/mL（正常參考范圍：9～90 pg/mL）。跟骨超聲：提示骨質疏松。垂體增強MRI顯示垂體菲薄，垂體后葉高信號存在，垂體柄顯示欠清。婦科超聲：子宮偏小，雙側附件區未見正常卵巢回聲。骨齡片：骨骺基本已閉合，所見諸骨骨質疏松。

1.2 診斷 垂體柄阻斷綜合征、生長激素缺乏癥、低促性腺激素性性腺功能減退癥、繼發性腎上腺皮質功能減退癥、貧血、骨質疏松癥。

1.3 治療與隨訪 住院期間開始予氫化可的松（早）20 mg/（次·d）、雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片（芬嗎通）1片/（次·d）口服替代治療，另予碳酸鈣D3咀嚼片1.25：200 IU 1片/（次·d）以及口服阿法骨化醇軟膠囊（阿法迪三）0.25 μg/（次·d）保護骨骼。后將氫化可的松減量至早10 mg、下午5 mg。出院后約1.5個月門診復查：患者體力較前明顯好轉，雙乳稍覺脹痛，有規律月經，血紅蛋白133 g/L（正常參考范圍：130～175 g/L），雌二醇 34 pg/mL（正常參考范圍：＜39 pg/mL），血皮質醇（上午8∶00）：7.78 μg/dL（氫化可的松服藥后1 h左右抽血），血鈉 138.6 mmol/L（正常參考范圍：137～147 mmol/L），血鉀3.98 mmol/L（正常參考范圍：3.5～5.3 mmol/L）。

2 討論

患者為青年女性，有難產病史，自幼生長遲緩，伴有青春期未發育。垂體MRI提示垂體菲薄，垂體柄顯示欠清，伴有異位的垂體后葉高信號。符合典型PSIS的表現。該患者病程長，直至成年才被診斷，多年未能接受正規的內分泌治療，僅短期應用過生長激素以及雌孕激素，因此，需加強對該病的認識以期提高臨床診治率。

垂體柄阻斷綜合征累及男性居多，較少有家族史，目前認為與圍產期損傷相關可能性大，PSIS患者中臀先露、新生兒窒息等圍產期事件率高達81.81%。但是，也有學者認為圍產期事件可能是早期發育異常的結果而非原因。因此，對于有圍產期不良事件如出生位置異常、新生兒缺氧等高危因素的新生兒，應警惕PSIS的可能性。PSIS的臨床表現主要有：（1）不同程度的垂體前葉激素分泌缺乏：其中生長激素缺乏癥（GHD）最常見，GUO等［3］總結了55例中國PSIS數據提示生長激素（GH）、黃體生成素/卵泡刺激素（LH/FSH）、促腎上腺皮質激素（ACTH）、促甲狀腺激素（TSH）缺乏率各為100%、95.8%、81.8%、76.3%；三或四種垂體前葉激素缺乏率為92.7%。（2）垂體后葉功能一般正常，尿崩癥少見。（3）部分患者可合并中線結構異常和其他畸形：如胼胝體萎縮、透明隔發育不良、唇裂等。PSIS的MRI典型三聯征為神經垂體異位、垂體柄中斷及腺垂體發育不良［4］。異位垂體后葉是PSIS的特征性標志，最常見異位位置為正中隆突。治療原則為垂體前葉激素替代治療，GHD應盡早治療；同時有腎上腺皮質功能減退和甲狀腺功能減退者，皮質醇激素應用應早于甲狀腺激素或同時應用。待身高滿意、青春期后，再使用性激素替代治療。

本例患者較特殊之處在于其自幼個矮，缺乏青春期身高激增階段，目前IGF1明顯減低，結合垂體前葉其他功能低減以及垂體MRI表現，生長激素缺乏明確，然而患者成年后身高仍不斷增長逐漸高于平均水平。GUO等［3］報道的中國PSIS患者身高位于同年齡、同性別人群的+0.05 SD～-8.64 SD，其中85%的患者身高低于-2 SD。國內外僅有少數文獻報道PSIS患者在生長激素缺乏的情況下終身高達到或超過正常標準，有學者稱之為“無生長激素生長綜合征”［5-6］。具體的機制尚未闡釋清楚，可能與性激素缺乏導致骨骺閉合延遲有關，導致極少量的GH以及其他目前尚未明確的生長因子可能使PSIS患者的身高出現持續增加的狀態［7］。

PSIS臨床表現異質性高，易被誤診，以生長發育遲緩、性發育遲緩就診多見，而早診斷、早治療對于改善患者預后至關重要。本例患者曾多次反復就診于各科室，均未得到明確診斷與治療，長期的糖皮質激素、性激素、生長激素缺乏導致患者長期體力不佳、易感染、生殖系統未發育以及骨質疏松等，嚴重影響了生活質量與生命健康。因此，雖然PSIS少見，在生長發育遲緩、青春未發育的患者中，需要詳細詢問出生史（評估有無圍產期不良事件）、全面評價腺垂體功能以及完善垂體MRI，警惕PSIS的可能［8］。

綜上所述，本文報道了1例典型的PSIS病例，具有典型的垂體前葉激素低減及影像學表現，而較特殊之處為該患者在生長激素缺乏且未接受正規治療的情況下終身高超過同種族同性別的平均水平。臨床醫生應提高對該病的認識，積極對患者進行有效治療，使其獲得更好的生活質量。