清涼膏聯合結構化護理程序對新生兒尿布皮炎治療效果分析

張紅梅 楊婷 游麗霞

尿布皮炎（diaper dermatitis，DD）是3歲以下兒童較為常見的皮膚損害性疾病，尤其好發于新生兒［1］。以臀部隆突處、腹股溝內側、外陰部等接觸尿布的皮膚發生破損為主要臨床表現，開始表現為輕度潮紅、腫脹，邊界清晰，隨后出現丘疹、水皰、糜爛和滲出，可能繼發細菌感染，出現膿皰或潰瘍［2］。不適感和疼痛感易導致新生兒激惹、引起睡眠障礙，延長住院時間，甚至導致敗血癥等并發癥，危及生命［3］。據報到，目前國內外新生兒DD的發病率約為14.1%～35.1%，藍光治療期間發生率甚至高達46.8%［4-6］。因此，新生兒尿布皮炎的治療是新生兒科醫務人員面臨的一個重要又棘手的問題。中藥清涼膏［7］由當歸30 g、紫草6 g、大黃研細粉、香油500 g、黃蠟調制成膏狀，外敷患處，具有解毒斂瘡、生肌止痛之效。作者將清涼膏聯合結構化護理程序用于新生兒尿布皮炎的治療中，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 試驗概況 本研究是基于杭州市兒童醫院新生兒尿布皮炎患者進行的單中心隨機臨床觀察和類試驗研究。本研究已獲得倫理委員會審核批準，批件號：（2020）年倫審（臨研）第（20）號。

1.2 樣本量計算 根據非劣性試驗樣本量的計算公式：n=2×（Uα+Uβ）2×P（1-P）/δ2。據國內外文獻報道，對照組氧化鋅軟膏治療DD的總有效率約為65%［8］，期望采用清涼膏治療后有效率非劣于對照組，按以往療效和統計學要求，取檢驗水準α=0.05，按80%的把握度β=0.2，等效標準δ=0.2，計算得每組n=22，考慮20%脫落率，確定每組各30例。

1.3 研究對象 選擇2020年10月至2022年1月期間入住本院新生兒科的新生兒。納入標準：（1）醫生確診發生尿布皮炎的患兒：以2019年人民衛生出版社出版的第四版《實用新生兒學》中尿布皮炎診斷為標準；（2）0～28 d的新生兒；（3）父母同意參與本研究。排除標準：（1）患有任何其它會影響觀察效果的皮膚疾病（如銀屑病）等；（2）患處有影響皮膚評價情況的患兒，如曬斑、瘢痕、胎斑等；（3）用藥部位并發明確感染需應用抗感染治療的患兒；（4）對尿布和清涼膏過敏的患兒。剔除標準：住院時間＜5 d的患兒。根據納入、排除標準，采用隨機數字表法，將2020年10月至2021年5月收治的患兒隨機分為A組和B組，分別入住1、2號病房；2021年6月至2022年1月收治的新生兒作為C組，三組進行組間對照研究。三組一般資料比較見表1，其中尿布皮炎嚴重度評分以尿布皮炎評估量表（表2）為依據，在患兒入組時由護士長或責任組長進行評估和登記。該量表由Buckley等研究設計，包含紅斑和刺激嚴重程度、皮炎區域的嚴重程度、丘疹和膿包嚴重程度、皮膚破損的嚴重程度等4個條目，每個條目賦予0～3分。4個條目分值總和為DD評估分值，分值越高，DD的嚴重程度也越重。

表1 三組一般資料比較

表2 尿布皮炎評估量表

1.4 方法 （1）建立臀部皮膚護理管理小組：護理部主任負責督導；科主任負責提供醫學支持；護士長負責護理質量控制和培訓質量控制；中醫師負責中醫問題咨詢及指導；新生兒專科護士負責新生兒DD理論及相關知識培訓；責任組長負責完成DD評估。（2）用物準備：三組新生兒均使用同一用物：一次性紙尿布和濕紙巾。A組使用氧化鋅軟膏（國藥準字號：H31021231）進行臀部護理；B組使用清涼膏進行臀部護理；C組使用清涼膏聯合結構化護理程序進行臀部護理。（3）操作方法：常規護理方法：每日沐浴擦身后，選擇透氣性好、大小合適的一次性尿布，更換1次/3 h，更換時間為奶后1 h或使用利尿劑后1 h，如有大便，隨時更換。每次更換尿布時均采用非摩擦性棉質清水濕紙巾方式清潔臀部，晾干后用相應的護臀膏外涂患處，厚度1 mm，涂抹范圍超過皮損范圍，包好尿布，松緊一指為宜，取側臥位，從而減少臀部皮膚和紙尿褲的接觸面積［9］。A組：即在常規護理方法上，于每次清洗臀部晾干后，用棉簽沾取氧化鋅軟膏均勻涂在肛周皮膚表面。B組：即在常規護理方法上，于每次清洗臀部晾干后，用棉簽沾取清涼膏均勻涂在肛周皮膚表面。C組：在結構化護理程序上實施清涼膏的使用。制定新生兒DD結構化護理流程，共分為三個部分。（1）方案制定：責任護士對所管患兒每日進行評估，若具有排便情況、原發病、用藥情況、過敏史、既往尿布皮炎史危險因素者則重點關注。責任護士以尿布皮炎評估量表（表2）為依據，每次更換尿片時進行動態評估，發現可疑DD時，則通知責任組長共同評估；每次更換尿布后輕柔均勻涂抹一層約1 mm厚清涼膏。（2）質量控制：由科室護士長于每日晨間護理后以及不定期檢查臀部護理質量，查看細節，確保干預方案的落實。（3）護士培訓：由專科護士采用翻轉課堂聯合集中授課的模式對新生兒科護士進行培訓，內容包括DD概念、DD評估方法、DD危險因素、DD預防及管理方案等。由新生兒科護士長采用口頭提問、理論考核和操作演練三種方式進行考核。根據培訓結果反向指導護士評估尿布皮炎使用清涼膏的時機。

1.5 評價指標 （1）DD愈合天數：即患兒從出現DD至DD愈合的時間，由主管醫生于每日晨間護理后進行評估。（2）DD嚴重度：以尿布皮炎評估量表為依據（表2），評估時機為T0：納入研究時；T1：干預第3天；T2：干預第5天。由護士長或責任組長于每日晨間護理后進行評估，比較3次DD評估分值。

1.6 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。符合正態分布的資料以（±s）表示，組間比較采用方差分析；偏態分布的計量資料以［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

三組患兒DD愈合天數及嚴重度比較 見表3。

表3 三組患兒DD愈合天數及嚴重度比較［M（P25，P75）］

3 討論

3.1 清涼膏能有效治療新生兒DD 氧化性軟膏對新生兒DD的治療效果已被廣泛證實。由表2成對比較結果顯示，A組和B組在治愈天數、干預第3天、干預第5天DD評分比較差異均無統計學意義，說明清涼膏的療效等同于氧化鋅軟膏。小兒肌膚嬌嫩，不耐刺激，是“稚陰稚陽”之體，易于感觸外邪和素體胎毒內盛是發生尿布性皮炎的內因，加之初生兒排便次數增多，大小便浸漬皮膚過久或長時間接觸劣質尿布，從而化生濕熱穢濁之氣，侵犯臀部肌膚為外因。中醫治療應遵循“因勢利導”原則，首先要及時清潔臀部，勤更換尿布，保持臀部及肛周皮膚干爽，從病因上消除郁火。中醫中藥治療多主張清熱涼血解毒、祛風除濕等法。清涼膏是由當歸、紫草、大黃研細粉、香油、黃蠟調制成膏狀，外敷患處。當歸性溫，味甘辛，外敷有活血通絡的功能；紫草性寒味苦，外敷有涼血活血、解毒透疹的功能。大黃性苦寒，有清熱解毒消腫的功能；黃蠟性微溫，味澀，外敷有解毒斂瘡、生肌止痛之效；香油味甘涼，外敷有解毒、消腫止痛之效。寒能減輕、消除熱證，苦有瀉火存陰的作用，溫能通行除熱，辛能解毒，故諸藥合用，共奏清火解毒、涼血散瘀、止痛消腫之功效。《本草綱目》記載香油有生肌止痛、消痛腫、潤皮膚的作用，涂抹后形成油性隔膜能有效隔絕患處皮膚與潮濕環境、細菌的接觸［10］，快速修復炎性皮膚。目前已應用于嬰兒肛周膿腫［11］。因此，清涼膏對新生兒尿布皮炎有治療的功效。

3.2 結構化護理程序能有效改善新生兒DD的治療效果 C組在愈合天數、干預第3天DD評分均優于A組和B組，但干預第5天DD評分比較差異均無統計學意義（P＜0.05），可能與新生兒DD病程大多控制在5 d內有關。結構化護理程序是指以研究對象的具體情況為依據，有目標、有組織地系統安排干預的環境、內容以及程序。英國的一項研究顯示結構化的護理方案能有效提高糖尿病患者的護理質量［12］。國內學者孫麗凱等［13］將結構化護理程序有效預防老年人跌倒事件的發生。新生兒DD的發生不是某一單一因素的作用，而是多種因素共同所致。本研究將結構化護理程序應用于新生兒DD的治療，結果顯示使用規范化的結構化護理程序聯合清涼膏組的患兒，治療效果均優于氧化鋅組和單純使用清涼膏組。因此，只有建立起系統、科學、標準、持續的綜合干預方案才能有效治療新生兒DD，縮短病程，減輕患兒痛苦。

臨床上，在發生新生兒紅臀的情況下均會采取一些措施：母乳和維生素E外涂、肛周吹氧聯合維生素AD滴劑等，但治療成本高，增加患兒痛苦。采用本研究中的結構化護理程序聯合清涼膏等護理措施，能有效做到“評估-措施-培訓-再評估-措施”個性化的護理模式，體現出護理人員專業水平，同時也可減輕新生兒痛苦、降低醫療費用。而清涼膏制劑制作簡單、使用方便、經濟實惠，且純中草藥制劑，無毒副作用，是新生兒理想的用藥選擇。清涼膏聯合結構化護理程序用于治療新生兒紅臀，不僅有深遠的歷史淵源，同時又符合目前臨床需求，值得在臨床中應用推廣。