貴州地區假肥大型肌營養不良60例臨床特征分析

蔡嬌 陳林 汪希珂

(上海兒童醫學中心貴州醫院/貴州省人民醫院兒童心臟中心,貴州 貴陽 550002)

假肥大型肌營養不良(PMD)是兒童時期常見的遺傳性肌病之一[1]。根據抗肌萎縮蛋白缺乏的程度,可分為Duchenne肌營養不良(DMD)和Becker肌營養不良(BMD),其中DMD是臨床上最常見的假肥大型肌營養不良類型[2]。當抗肌萎縮蛋白嚴重缺失時,表現為DMD,其發病率為活產男嬰中1/3 500,該類型患者多在3～5歲發病,起病隱匿,表現為運動發育延遲、步態異常、上樓困難等,隨著年齡增長,病情逐漸加重,8～14歲坐上輪椅,多在20歲左右死于心臟、呼吸衰竭。當抗肌萎縮蛋白表達部分缺失時,表現為BMD,發病率約為活產男嬰中1/18 500,因保存了部分抗肌萎縮蛋白的功能,因此BMD臨床癥狀較DMD輕,病情進展相對較慢,多在16歲后坐上輪椅,可存活至40～50歲,其死亡原因以擴張型心肌病常見[3]。 PMD雖主要在男性發病,但女性攜帶者中仍有2.5%～10%可出現肌肉無力、心肌損害、認知功能低下等臨床表現,極少數可出現與男性患者相似的嚴重癥狀[4]。本文主要討論貴州地區60例假肥大型肌營養不良患兒臨床特點。

1 資料與方法

1.1研究對象 收集60例于2018年至2023年就診于我院兒科門診及病房基因確診為假肥大型肌營養不良患兒的臨床資料。

1.2資料收集 收集患兒臨床資料,主要包括;病史采集(現病史、出生史,生長發育史,既往史,家族史等);體格檢查(心肺腹體格檢查,重點:肝、脾觸診,神經系統:四肢肌力、肌張力情況,Gower征等);實驗室檢查(血常規、肝功能、腎功能、電解質、心肌酶、C反應蛋白)。血常規及血生化指標正常值參照國家衛生健康委員會2021年10月1日頒布的衛生行業標準《兒童血細胞分析參考區間》及《兒童臨床常用生化檢驗項目參考區間》[5-6]。

2 結 果

2.1一般資料 60例假肥大型肌營養不良患兒中,男58例,女2例;平均起病年齡2歲10個月;起病至確診平均耗時25.4個月,耗時較長原因為家屬對疾病認識不足導致延遲就診或基層醫院診斷為肝功能異常、心肌酶異常原因。

2.2臨床表現 患兒就診時主要表現包括肌力降低27例、意外發現血生化酶學指標異常35例。體格檢查提示:肌力正常或輕微下降(4～5級)51例[4級28例(46.7%)、5級23例(46.7%)]、肌力中度降低(2～3級)8例[2級3例(5%)、3級5例(8.3%)]、肌力明顯降低(0～1級)1例[0級0例、1級1例(9.1%)];下肢腓腸肌檢查肥大51例(85%);Gower征陽性28例(46.7%)。

2.3實驗室指標 患兒血常規白細胞總數、血紅蛋白、血小板計數均在正常范圍內,血生化指標中,均伴有谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、CK、CKMB增高,其中CK均>3 180 U/L,CKMB/CK比值均<0.07。見表1。

表1 60例假肥大型肌營養不良患兒實驗室指標特點

3 討 論

PMD以肌肉退行性病變、萎縮、壞死為特征,是一種X連鎖隱形遺傳性致死性疾病,是由于編碼抗擊萎縮蛋白的DMD基因突變所導致。DMD基因是目前已知人類最大的基因,約占人類基因組的0.1%[7]。

臨床實踐中,假肥大型肌營養不良診斷要點主要包括:雙下肢無力、鴨步、Gower征、起蹲困難和腓腸肌肥大等臨床表現,血清CK水平顯著升高,肌電圖提示肌源性損害,肌肉活檢抗肌萎縮蛋白免疫組織化學染色隱形,基因檢測等。其中臨床表現和血清CK是早期識別的重要依據。但由于患兒幼年發病,起病隱匿,可無典型例臨床表現,年幼患兒進行相應檢查時不配合,給診斷帶來了一定的難度。另大部分患兒除CK水平增高,常伴有心肌酶譜、肝酶譜指標的異常,因此在疾病早期,容易造成誤診、漏診為“心肌炎”、“肝功能異常”等[8-9]。本研究中,60例患兒從起病至確診,平均耗時25.4月,通過詢問病史發現,耗時較長的主要原因為患兒家長早期未予重視,延遲就診,或基層醫院診斷為“肝功能異常、心肌酶譜異常”等。提示貴州地區假肥大型肌營養不良的診斷現狀并不樂觀,應加強該疾病的科普宣傳及基層醫院的宣講。

血清學中,ALT、AST、CK、CKMB等是經典的肌酶檢測項目,在炎癥、缺血缺氧、能量供應缺乏、壞死等病理情況下,細胞破壞及釋放酶增加,使血漿中濃度升高。本研究中,60例患兒ALT、AST、CK、CKMB均高于正常值,尤其以CK增高更為顯著。人類CK主要包括CKMM、CKBB、CKMB三種同工酶,其中CKMM主要來源于骨骼肌。研究[10]發現,CKMM不但能作為DMD早期診斷依據,也是判斷DMD病情輕重的可靠依據。CKMB作為CK的另一同工酶,主要來源于心肌,本研究60例患兒CKMB/CK均<0.07。因此,臨床實踐中CKMB/CK<0.07的患者應考慮假肥大性肌營養不良,積極完善基因檢測,以便早日確診。