MMSE和MoCA對卒中后輕度血管性認知障礙早期篩查的價值

賈陽娟,韓 凝,郭 慧,李巖鵬,李燦燦,李建國

(河北省人民醫院 a.急診醫學科;b.神經介入科, 河北 石家莊 050051)

血管性認知障礙(vascular cognitive impairment, VCI)是指由各種腦血管性疾病或血管性危險因素所致從輕度認知障礙到癡呆的一大類綜合征,VCI的范圍從主觀認知能力下降和輕度認知障礙[非癡呆型血管性認知障礙(VCIND)]到顯性癡呆(血管性癡呆)[1]。VCI典型的認知特點是執行功能障礙明顯,包括計劃、組織和控制力等高階認知功能受損。另外,記憶力、行為癥狀和心理癥狀,包括冷漠、焦慮、抑郁也很常見。其他神經癥狀和體征,包括反射不對稱、構音障礙(言語困難)、帕金森病、強直或尿失禁也常出現。患者出現的癥狀和體征取決于腦血管病變的類型、范圍和部位[2]。其中,輕度血管性認知障礙(mVCI)被認為是血管性癡呆的前驅癥狀[1]。研究表明[3],人口老齡化將增加血管性認知障礙的患病率,而卒中起重要作用, 約10%的人在第一次中風后發生癡呆,而30%的人會再次發生卒中。VCI至少占所有癡呆診斷的20%～40%。同樣,越來越多的證據表明,腦血管病變是癡呆發生的重要因素,與神經退行性病變有附加或協同作用[4]。中國認知與老齡化相關研究顯示,VCIND是中國最常見的輕度認知功能障礙亞型,占總病例的42.0%[5]。

簡易智能精神狀態檢查量表(MMSE)作為一種傳統的認知損害篩查工具,已在臨床廣泛應用。但是,有研究認為MMSE 對于卒中后認知損害的篩查敏感度較差,而蒙特利爾認知評估量表(MoCA)作為一種簡短的認知功能篩查工具,主要用于輕度認知障礙和輕度阿爾茨海默病的篩查,其具有較高的敏感度和特異度,并且MoCA在不同認知區域的早期應用可以預測卒中后認知障礙(PSCI)和未來的功能結局,這對于篩選預后不良的高危患者并進行早期干預是非常必要的[5-6]。但也有研究表明,MMSE和MoCA都是卒中后3個月認知障礙的良好篩查工具[7];同樣在卒中后2周內應用MMSE和MoCA對認知功能進行評估發現,二者在識別PSCI方面均發揮重要作用,并且對小卒中發病后3～6個月的PSCI具有相似的預測價值[8]。綜上,MMSE和MoCA兩種方法應用于缺血性卒中亞急性期患者認知功能的篩查仍有待進一步研究。本研究的主要目的是比較MMSE和MoCA對mVCI的診斷價值,為其應用于VCI的篩查提供理論依據。

1 資料與方法

1.1病例選擇 135例卒中患者來源于前瞻性登記2019年10月至2021年10月于河北省人民醫院神經內科住院的急性缺血性腦卒中患者。其中男106例,女29例;年齡41～81歲,平均(60.7±9.6)歲;受教育程度:文盲14例,小學35例,初中及以上86例。入組標準:符合第四次全國腦血管病會議通過的急性缺血性卒中診斷標準[9],并經CT或MRI掃描證實存在新發梗死病灶。卒中后mVCI診斷標準[10-11]:(1)患者有輕度的認知損害,但不符合DSM-Ⅳ癡呆診斷標準,臨床癡呆評定量表(CDR)評分為0.5分;存在記憶力或其他認知域輕度損害表現;(2)認知障礙由腦血管病所致,具有以下特點:①有腦血管病危險因素(如高血壓病、糖尿病、冠心病、高脂血癥等病史);②影像學發現新發梗死灶;③腦血管病和認知障礙之間有因果關系,并通過詢問病史除外其他變性病或感染、中毒等疾病引起的認知障礙。無認知障礙組(no vascular cognitive impairment, NCI)入組標準:無認知功能損害主訴,不符合mVCI診斷標準及DSM-Ⅳ癡呆診斷標準,CDR評分為0分。排除標準:(1)既往存在腦卒中病史;(2)身體殘疾程度重,改良Rankin 量表(mRS)>4分[12];(3)嚴重構音障礙而阻礙認知心理評估者;(4)短暫性腦缺血發作(TIA)、腦出血、蛛網膜下腔出血(SAH)、中毒、感染、腫瘤及外傷所致的腦神經損傷等其他中樞神經系統疾病;(5)排除可能導致認知障礙的疾病(如甲狀腺功能減低,維生素缺乏等)及嚴重心、肝、腎功能不全者;(6)存在意識障礙、因明顯感覺性失語或運動性失語不能配合評測者;(7)排除先前和病后存在焦慮、抑郁者,通過病史及伯恩斯憂郁癥清單(BDC)自評量表>11分;(8)存在卒中前癡呆,老年認知功能減退知情者問卷(IQCODE)>3.38[13-14];通過詳細詢問患者和家屬病史,排除卒中前存在認知功能減退者。所有研究對象在入院48小時內均行CT或MRI掃描,以此來收集臨床特點并對其進行TOAST病因學分型[15]。

所有參與本研究的患者或家屬簽署知情同意書。患者均在發病2～3周后完成神經心理學評估。

1.2方法

1.2.1人口學和臨床資料 對基本的人口學資料(包括年齡、性別、受教育程度)、心血管危險因素、臨床資料進行登記及分析。

1.2.2認知評估 (1)MMSE量表:選用1975年Folstein版本的簡易智能精神狀態檢查量表(MMSE)中文修訂版,共包括11項內容,總分30分。包括定向力、注意力、計算力、回憶、命名、復述、三項理解指令、反應、書寫和復制;每項1分,用時5～10 min,量表評分越高說明患者的認知功能越好。(2) MoCA量表: 選用北京修訂版蒙特利爾認知評估量表(MoCA),由12項內容組成,總分30分。主要涵蓋8個認知亞項,包括注意力、執行功能、記憶力、語言、視空間、抽象、計算力、定向力。用時10～15 min,量表評分越高說明患者的認知功能越好。

所有量表均由經過專業培訓的神經科醫師和研究生進行評估,為避免記憶干擾,兩量表相同內容僅測試1次。

1.3統計學方法 所有資料輸入微機,采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析。采用描述性統計學方法及對人口學資料、TOAST分型及MMSE、MoCA篩查mVCI準確性進行分析;組間MMSE和MoCA各認知亞項比較分析采用t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗。ROC曲線用于分析MMSE、MoCA篩查mVCI的最佳截斷點、敏感度和特異度。P<0.05表明差異有統計學意義。

2 結 果

2.1一般資料 135例研究對象,mVCI組56例,男性45例,女性11例,年齡44～81歲,平均(64.8±8.7)歲;NCI組79例,男性61例,女性18例,年齡41～76歲,平均(60.7±7.4)歲。 TOAST分型:26.7%為大動脈粥樣硬化型,61.5%為小動脈閉塞型,6.7%為不明原因型,3.0%為心源性,2.1%為其他原因型。兩組年齡、性別、受教育水平差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2MMSE和MoCA量表ROC曲線分析 采用ROC曲線分析,MMSE和MoCA的最佳截斷點為25/26和22/23,在此截斷點存在較好的敏感度和特異度,MMSE在此截斷點的敏感度為67.9%,特異度為73.4%,陽性預測值為64.4%,陰性預測值為76.3%,ROC曲線下面積為0.737;MoCA在此截斷點的敏感度為92.9%,特異度為63.3%,陽性預測值為64.2%,陰性預測值為92.6%,ROC曲線下面積為0.847。見表1。

表1 MoCA和MMSE不同截斷點評估認知功能的敏感度和特異度Tab.1 The sensitivity and specificity of MoCA and MMSE to assess cognitive function at different cut-off points

2.3MMSE、MoCA篩查mVCI的價值 MMSE與MoCA總分均低于截斷點值51例(51/135,86.4%),其中mVCI組37例(37/51,72.5%), NCI組14例(14/51,27.5%);MMSE總分正常,而MoCA低于截斷點值30例(30/135,39.5%),其中mVCI組15例(15/30,50.0%), NCI組15例(15/30,50.0%);MMSE與MoCA總分均高于截斷點值46例(46/135,60.5%),其中mVCI組3例(3/46,6.5%), NCI組43例(43/46,93.5%); MoCA正常,而MMSE低于截斷點值8例(8/135,13.6%),其中mVCI組1例(1/8,12.5%), NCI組7例(7/8,87.5%)。見表2。

表2 MMSE、MoCA確定mVCI的一致性(n=135,例)Tab.2 Consistency Analysis of mVCI Determined by MMSE and MoCA

2.42組MMSE和MOCA總分及各認知亞項比較 采用非參數檢驗分析表明,mVCI與NCI組MMSE、MoCA總分差異有統計學意義(P<0.01);通過對各認知亞項包括注意力、視空間和執行功能、記憶力、語言、抽象、計算力、定向力的比較分析表明,MMSE各亞項除定向力、延遲回憶、視空間外,其余各亞項間差異均有統計學意義(P<0.05);而MoCA在視空間和執行功能、延遲回憶、抽象能力、定向力各亞項評分差異均有統計學意義(P<0.05);MMSE、MoCA在注意力及語言能力認知亞項評分兩組間差異均有統計學意義(P<0.05),見表3～4。

表3 2組MMSE各認知域比較Tab.3 Comparison of cognitive domains of MMSE among different groups

表4 2組MoCA各認知域比較Tab.4 Comparison of cognitive domains of MoCA among different groups

3 討 論

本研究發現,MMSE和MoCA診斷mVCI的最佳截斷點分別為25/26和22/23,在此截斷點的敏感度和特異度分別為63.3%、92.9%和73.4%、67.9%。既往研究也發現,采用MMSE和MoCA對卒中后認知功能進行評估具有不同的截斷點、敏感度和特異度,如Cumming等[7]發現,MoCA預測卒中后認知障礙的最佳截斷點為23/24,敏感度為92%,特異度為67%;Shen等[16]對急性缺血性卒中患者研究發現,MoCA在最佳截斷點23/24的敏感度和特異度分別為86%和75%,MMSE在最佳截斷點26/27具有較高的敏感度和特異度,分別為82%和78%。與這些研究相比,我們結果顯示MMSE和MoCA篩查mVCI具有較高的敏感度,而特異度相對偏低,但仍在可接受范圍,對于mVCI的篩查具有較好的臨床價值。

我們的研究顯示,對mVCI的篩查MoCA較MMSE更為敏感,有39.5%患者MMSE正常,而MoCA符合mVCI診斷。同樣,有研究對急性卒中進行研究發現,80%的MMSE評分正常的患者MoCA評分受損,其中視空間、延遲回憶、抽象力和語言方面的差異最大[17]。與之前的國外研究相比,我們結果顯示MMSE正常,而MoCA符合mVCI診斷的患者所占的比例偏低,其原因可能是我們入組人群疾病的嚴重程度較輕及樣本量偏少所致。此外,本研究顯示在NCI組中,36.7%(29/79)患者MoCA總分低于最佳截斷點,存在偏高的假陽性,原因可能與入組人群、受教育程度不同和樣本量較少有關,在之后的研究,應進一步增加樣本量,尋找適合VCI篩查的最佳截斷點,提高認知障礙篩查的準確性。

執行功能是認知功能的重要亞項,而MMSE對其評估能力較弱,對mVCI的篩查可能作用有限。采用MoCA對mVCI進行評估,可能將部分認知功能正常患者歸為mVCI,因為MoCA作為一種簡短但綜合性的篩查工具,其可能增加了對認知功能篩查的有效性和敏感性。本研究發現,兩組間MMSE和MoCA總分差異均有統計學意義;而通過各認知亞項的比較發現,MoCA的視空間和執行功能、延遲回憶、抽象能力、定向力亞項評分在mVCI與NCI組間差異有統計學意義,而MMSE在mVCI與NCI兩組間差異無統計學意義。Fu等[18]對急性卒中患者進行認知功能評估發現,MoCA比MMSE可檢測到更多執行功能障礙患者,且MMSE執行任務錯誤的可能性隨著MoCA執行任務得分的降低而增加。因此,MoCA在檢測執行功能障礙方面更為敏感。本研究發現,除命名外MoCA其余各認知亞項在mVCI與NCI組間有明顯不同,這與既往研究具有相似的結果[17, 19-20];而MMSE在視空間和執行功能、延遲回憶、定向力認知亞項中兩組間無明顯不同。我們的結果也說明卒中患者常伴有不同程度的認知損害,且主要表現在執行功能方面,這與Fu等[18]研究結果一致。通過研究發現,與MMSE比較,MoCA在視空間和執行功能、延遲回憶、抽象能力、定向力等認知亞項分值比例更高,所以對mVCI篩查更為敏感。

MMSE對早期血管性認知損害的篩查并不敏感,MoCA可能是更為適合的評估方法[21-22]。MMSE對于mVCI的篩查缺乏較好的有效性,可能由以下原因所致:對于復雜認知區域損害如視空間、執行功能及抽象能力的鑒別能力較差[23];相較于MoCA而言,MMSE在注意力、延遲回憶等亞項上缺乏挑戰性,較為簡單,如對于注意力的測試,MMSE僅需7 s即可完成,而MoCA則額外增加了2項內容(數字廣度測驗和警覺性測驗);類似地,對于延遲回憶而言,MMSE僅為3項而MoCA則為5項,難度較MMSE增加。有觀點指出,針對MMSE局限性,將簡短的執行功能(如數字符號測驗)評估納入MMSE中可能會提高其對于認知功能評估的敏感度[24]。對于不同認知狀態組間,MoCA中視覺-執行功能(連線試驗、立方體、畫鐘試驗)測試結果存在差異,提示對于亞急性期卒中患者輕度認知障礙的篩查可能是有效的。研究發現,MoCA評分低于26分的患者在多個認知領域表現較差,包括執行功能/注意力、記憶、語言和視覺空間能力,且具有較差的功能預后[25]。中風患者認知障礙的早期識別很重要,而MoCA評估是卒中患者認知障礙篩查的重要指標,因此可以設計有效的個體康復措施以增強個體的認知儲備和生活質量[26],通過MoCA對mVCI進行早期篩查可能使臨床醫師及時進行干預,從而改善卒中患者的預后。

綜上,我們的研究顯示,由于MoCA對復雜性認知損害,如執行功能、視覺感知/視結構有很好的識別,可能更適合卒中后輕度認知障礙的篩查。但仍需要通過卒中后3～6個月成套的神經心理測量,縱向研究MMSE和MoCA對卒中后輕度認知障礙的預測價值。