膿毒癥患者入院時(shí)血小板計(jì)數(shù)及凝血指標(biāo)對(duì)28天生存狀況的預(yù)測(cè)價(jià)值

唐愛(ài)軍,汪麗韡

(吳淞中心醫(yī)院 急診科,上海 201900)

膿毒癥病情兇險(xiǎn),可造成機(jī)體凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)損傷,隨著病情進(jìn)一步進(jìn)展,膿毒癥可發(fā)展為膿毒癥休克,導(dǎo)致患者多器官功能衰竭,甚至死亡[1]。盡管近年來(lái)臨床對(duì)膿毒癥發(fā)病機(jī)制、診療方案、預(yù)后評(píng)估等的研究取得一定進(jìn)展,但該病的發(fā)生率、病死率仍處于較高水平,且預(yù)后差[2]。據(jù)報(bào)道,膿毒癥病死率達(dá)30%～50%,幸存的患者也可能會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[3]。因此,尋求可評(píng)估、預(yù)測(cè)膿毒癥患者早期生存狀況的指標(biāo)至關(guān)重要。膿毒癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,包括炎癥、感染、凝血、代謝等因素[4-5]。血小板計(jì)數(shù)(platelet count, PLT)反映單位體積血小板數(shù)目,在機(jī)體凝血、炎癥、免疫等多種生理過(guò)程中均有重要作用[6]。有研究指出,適度糾正PLT減少狀態(tài)對(duì)改善膿毒癥患者預(yù)后有重要意義[7]。PLT、凝血功能在膿毒癥發(fā)生及發(fā)展中發(fā)揮重要作用,與患者預(yù)后存在聯(lián)系。雖然既往有關(guān)于PLT、凝血功能在膿毒癥患者中的研究,但關(guān)于二者對(duì)膿毒癥患者28 d生存狀況預(yù)測(cè)價(jià)值的研究較少。本研究主要探究膿毒癥患者入院時(shí)PLT及凝血指標(biāo)對(duì)28 d生存狀況的預(yù)測(cè)價(jià)值,旨在為臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究為回顧性分析,收集2019年1月至2021年1月吳淞中心醫(yī)院收治的膿毒癥患者91例。以患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房首次確診時(shí)間為研究起點(diǎn),以患者28天內(nèi)生存狀況作為研究終點(diǎn)。男48例,女43例;年齡48～70歲,平均年齡(58.83±3.30)歲。疾病程度:膿毒癥77例,膿毒癥休克14例;感染部位:呼吸道47例,腹腔33例,泌尿道或其他11例;合并基礎(chǔ)疾病:高血壓19例,糖尿病15例;呼吸頻率15～25次/min,平均(20.59±1.42)次/min;快速序貫器官衰竭(Quick Sequential Organ Failure Assessment,qSOFA)評(píng)分0.5～1.5分,平均(1.14±0.35)分;序貫器官衰竭(Sequential Organ Failure Assessment,SOFA)評(píng)分3～16分,平均(7.32±3.07)分;急性生理學(xué)與慢性健康狀況系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)評(píng)分18～35分,平均(25.19±6.84)分。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合Sepsis-3國(guó)際膿毒癥指南[8]中相關(guān)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、病原學(xué)檢查等確診,且膿毒癥相關(guān)序貫器官衰竭(Depsis-related Organ Failure Assessment,SDFA)[9]評(píng)分≥2分;②年齡≥18周歲;③臨床資料完整;④隨訪時(shí)間超過(guò)1個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):①入院24小時(shí)內(nèi)自動(dòng)出院者;②合并肺癌、肝癌等惡性腫瘤者;③合并心肌梗死、肝衰竭、腎衰竭等臟器疾病者;④因其他原因?qū)е碌腜LT減少(如腫瘤放化療、消化道出血等)或既往存在PLT者;⑤伴原發(fā)性凝血功能障礙者;⑥伴原發(fā)性免疫或血液系統(tǒng)疾病者;⑦既往行器官移植術(shù)者等。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審核通過(guò),所有患者均知情同意。

1.3方法

1.3.1生存時(shí)間及分組 患者生存時(shí)間單位以“d”表示,以患者病死或入院28 d作為研究終點(diǎn),存活患者生存時(shí)間為從入院至28 d;病死患者生存時(shí)間為從入院至終點(diǎn)事件發(fā)生(病死)。根據(jù)患者28 d生存狀況分組,病死組30例,存活組61例。

1.3.2臨床資料收集 ①一般資料:患者性別(男/女)、年齡、疾病程度(膿毒癥/膿毒癥休克)、感染部位(呼吸道/腹腔/泌尿道或其他)、合并高血壓、合并糖尿病、呼吸頻率等;②PLT、凝血指標(biāo):于入院時(shí),采集患者靜脈血5 ml送醫(yī)院檢驗(yàn)室,采用全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀檢測(cè)PLT。全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)凝血指標(biāo),包括凝血酶原時(shí)間(prothrombin time, PT)、D-二聚體(D-dipolymer,D-D)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT);③病情嚴(yán)重程度評(píng)分:于患者入院時(shí),使用qSOFA,SOFA,APACHEⅡ量表評(píng)估病情,其中qSOFA量表包括意識(shí)形態(tài)改變、收縮壓≤100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、呼吸頻率≥22次/min共 3個(gè)條目,每個(gè)條目0～1分,分?jǐn)?shù)越高病情越嚴(yán)重。SOFA量表包括呼吸系統(tǒng)(1個(gè)條目,4分)、血液系統(tǒng)(1個(gè)條目,4分)、肝臟(1個(gè)條目,4分)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(1個(gè)條目,4分)、腎臟(2個(gè)條目,8分)、循環(huán)(5個(gè)條目,20分)6個(gè)維度,總分=各維度評(píng)分之和,分?jǐn)?shù)越高病情越嚴(yán)重。APACHEⅡ量表包括年齡、有嚴(yán)重器官系統(tǒng)功能不全或免疫損害(1個(gè)條目,5分)、昏迷評(píng)分(3個(gè)條目,12分)、生理指標(biāo)(11個(gè)條目,44分),總分等于各維度之和,分?jǐn)?shù)越高病情越嚴(yán)重。④治療相關(guān)指標(biāo):機(jī)械通氣時(shí)間、連續(xù)性腎臟替代治療持續(xù)時(shí)間、抗生素使用時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1患者28 d生存狀況 病死30例,病死率為32.97%;存活61例,存活率67.03%。見圖1。

圖1 91例膿毒癥患者累積生存曲線Fig. 1 Cumulative survival curve of 91 patients with sepsis

2.2臨床資料 病死組PLT、FIB均低于存活組, PT、APTT、D-D、qSOFA評(píng)分、SOFA評(píng)分、APACHEII評(píng)分均高于存活組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);其他臨床資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups

2.3Cox回歸分析 將膿毒癥患者28 d生存狀況作為狀態(tài)變量(1=病死,0=存活),并將PLT、PT、FIB、APTT、D-D作為自變量(均為連續(xù)變量),經(jīng)Cox回歸分析結(jié)果顯示,FIB、PLT、PT、APTT、D-D可作為膿毒癥患者28 d病死的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子(P<0.05)。見表2。

表2 各主要指標(biāo)與膿毒癥患者28 d生存狀況關(guān)系的Cox回歸分析Tab.2 Cox regression analysis of the relationship between main indicators and 28-day survival status of patients with sepsis

2.4入院時(shí)PLT、凝血指標(biāo)預(yù)測(cè)膿毒癥患者28 d生存狀況的價(jià)值分析 將膿毒癥患者28 d生存狀況作為狀態(tài)變量(1=病死,0=存活),并將入院時(shí)PLT、PT、FIB、APTT、D-D作為檢驗(yàn)變量,繪制ROC曲線,結(jié)果顯示,入院時(shí)FIB、PLT、PT、APTT、D-D預(yù)測(cè)膿毒癥患者28 d生存狀況的AUC分別為0.838、0.889、0.805、0.891、0.805,均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值,且當(dāng)五者的界值分別取1.980 g/L、69.455×109/L、17.565 s、49.775 s、9.740 mg/L時(shí),可獲得最佳預(yù)測(cè)價(jià)值。見表3,圖2。

表3 入院時(shí)PLT、凝血指標(biāo)預(yù)測(cè)膿毒癥患者28 d生存狀況的價(jià)值分析Tab.3 Value analysis of PLT and coagulation indexes in predicting the 28-day survival status of patients with sepsis at admission

圖2 入院時(shí)PLT、凝血指標(biāo)對(duì)膿毒癥患者28 d生存狀況預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線Fig.2 ROC curve of predictive value of PLT and coagulation indexes on 28-day survival of patients with sepsis at admission

3 討 論

炎癥反應(yīng)在膿毒癥發(fā)生及發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮重要作用,過(guò)度炎癥反應(yīng)刺激下常出現(xiàn)代償性抗炎反應(yīng)綜合征,增強(qiáng)患者易感性,加快膿毒癥的進(jìn)展,不利于預(yù)后[10]。盡管近年膿毒癥的早期診斷及治療技術(shù)不斷發(fā)展,但該病病死率仍處于較高水平,高達(dá)30%以上[11]。本研究中,91例膿毒癥患者, 28 d病死30例,病死率為32.97%,與王緒松等[12]研究結(jié)果相似?？梢?尋求可早期預(yù)測(cè)膿毒癥患者28 d生存情況的指標(biāo)十分必要。

血小板是由巨核細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞成分,參與機(jī)體止血、血栓形成,并且在機(jī)體免疫反應(yīng)、炎癥調(diào)控、組織修復(fù)及再生中均具有重要作用[13]。生理狀況下,血小板在止凝血、維持內(nèi)皮細(xì)胞穩(wěn)定中具有一定作用。膿毒癥時(shí),機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞功能發(fā)生變化,導(dǎo)致血小板廣泛活化及消耗,加速患者器官功能損傷[14]。膿毒癥釋放大量炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子,可直接或間接作用于血小板、血管內(nèi)皮細(xì)胞,誘導(dǎo)組織因子、白細(xì)胞黏附分子表達(dá),激活血小板,活化的血小板可聚集在炎癥細(xì)胞周圍,調(diào)節(jié)中性粒細(xì)胞的聚集,釋放大量炎癥反應(yīng)因子,加重炎癥反應(yīng),導(dǎo)致疾病進(jìn)展,不利于患者預(yù)后[15]。且膿毒癥誘發(fā)的炎癥反應(yīng)可激發(fā)機(jī)體高凝狀態(tài),而高凝狀態(tài)會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)炎癥的發(fā)展[16]。凝血系統(tǒng)異常與炎癥的“雙向交叉對(duì)話”,共同促進(jìn)膿毒癥發(fā)展,導(dǎo)致不良預(yù)后[17]。PT、FIB、APTT、D-D均是常見凝血指標(biāo),其中PT是反映多個(gè)凝血因子水平的指標(biāo),大多膿毒癥患者出現(xiàn)PT延長(zhǎng);APTT是反映內(nèi)源性凝血的指標(biāo);FIB不僅可直接參與凝血,還可介導(dǎo)血小板聚集[18]。D-D是反映凝血酶、纖溶酶生成的指標(biāo),其水平升高提示機(jī)體處于高凝狀態(tài)[19]。綜上推測(cè),PLT、凝血指標(biāo)與膿毒癥患者28 d生存情況有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示,病死組入院時(shí)FIB、PLT均低于存活組,且PT、APTT、D-D均高于存活組,經(jīng)回歸分析發(fā)現(xiàn),FIB、PLT、PT、APTT、D-D可能與膿毒癥患者28 d生存狀況有關(guān),可作為膿毒癥患者28 d病死的風(fēng)險(xiǎn)因子。分析其原因可能為當(dāng)膿毒癥患者FIB、PLT、PT、APTT、D-D超過(guò)最佳閾值時(shí)可導(dǎo)致機(jī)體凝血-纖溶系統(tǒng)失衡,繼而誘發(fā)膿毒癥患者炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)并過(guò)度激活免疫系統(tǒng),加重病情進(jìn)展,這也是導(dǎo)致患者不良預(yù)后發(fā)生的重要原因[20-21]。

繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn),入院時(shí)FIB、PLT、PT、APTT、D-D對(duì)預(yù)測(cè)膿毒癥患者28 d生存狀況具有一定價(jià)值,當(dāng)五者的界值分別取1.980 g/L、69.455×109/L、17.565 s、49.775 s、9.740 mg/L時(shí),可獲得最佳預(yù)測(cè)價(jià)值,建議未來(lái)臨床可早期監(jiān)測(cè)膿毒癥患者PLT、凝血指標(biāo),一旦發(fā)現(xiàn)異常,應(yīng)積極采取措施糾正PLT減少及凝血功能異常,以降低患者病死風(fēng)險(xiǎn)。本研究未探討PLT降低、凝血功能異常與膿毒癥的相互作用機(jī)制,具體結(jié)論還需證實(shí)。但臨床可考慮將糾正PLT減少、凝血功能異常等作為改善膿毒癥患者預(yù)后的新途徑。

綜上,膿毒癥患者入院時(shí)FIB、PLT、PT、APTT、D-D與患者28 d生存狀況有關(guān),對(duì)預(yù)測(cè)患者28 d生存狀態(tài)具有一定價(jià)值。