右側忽略患者眼動追蹤技術評估及認知訓練1例并文獻復習

趙 越,張少華,趙振彪,閆彥寧,孫增鑫,王曉晗,呂佩源,尹 昱2,,5

(1.華北理工大學 護理與康復學院,河北 唐山 063000;2.河北醫科大學 研究生學院,河北 石家莊 050017;3.河北省老年病醫院,河北 石家莊 050000; 4.河北省人民醫院 a.康復醫學科; b.神經內科,河北 石家莊 050000;5. 河北省腦網絡與認知障礙疾病重點實驗室,河北 石家莊 050000)

認知功能障礙在卒中后十分常見,約2/3患者存在感知覺、記憶、注意、執行能力等方面的障礙[1]。單側忽略是卒中后常見的認知障礙,表現為對身體一側的視、聽、觸等刺激不敏感[2],多為右側半球損傷引起的左側忽略[3],臨床上常采用紙筆試驗進行評估。本例患者為右側忽略,伴有重度認知功能障礙和失語,常規認知功能評定患者不能配合,且難以評估患者的忽略程度。眼動追蹤技術是通過測量眼睛的實時注視點、停留時間和不同的運動方式,可客觀直接地反映患者視覺注意的分布,從而判斷患者的忽略程度。我們通過行為學觀察、非言語認知功能評估及眼動追蹤技術對患者的認知情況進行康復評定,并給予眼動追蹤及經顱直流電刺激等綜合康復治療手段,取得了較好效果,現報道如下。

1 臨床資料

1.1病史 患者男,75歲,右利手。于2019年2月2日無明顯誘因出現右側肢體無力,行走右偏,上肢抬舉無力,伴言語不能,于當地醫院查頭顱CT示低密度灶,考慮“腦梗死”,給予靜脈溶栓治療。2月3日患者昏迷,復查頭顱CT檢查示左側腦出血,給予保守治療,生命體征趨向平穩,遺留意識障礙,鼻飼進食,大小便障礙,右側肢體活動不能、言語不能,為求進一步康復于3月24日入住河北省人民醫院康復醫學科。查體:患者嗜睡,查體不能配合。高級皮層功能檢查不配合,完全性失語。雙側瞳孔等大正圓,直徑約3.0 mm對光反射靈敏。雙側額紋對稱,雙側鼻唇溝對稱。右側肢體無自主運動,左側肢體可見自主活動。右側肢體肌張力下降,左側肢體肌張力正常。Brunnstrom分級:右上肢I級,右手I級,右下肢I級。坐位平衡:0級。右側Babinski征陽性,頸軟無抵抗。感覺及共濟查體不合作。改良Barthel指數0分(完全依賴)。影像學檢查CT提示顱內多發軟化灶形成;雙額深、右頂深及雙側基底節區腔隙性腦梗死、軟化灶;缺血性腦改變,腦萎縮,見圖1。入院診斷:① 腦梗死;②腦梗死后出血;③失語;④偏癱;⑤吞咽功能障礙;⑥認知障礙。

圖1 患者影像學資料Fig.1 Imaging data of patients

1.2評定方法 采用西方失語癥成套測驗(western aphasia battery, WAB)和改良的Frenchay構音障礙評定(modified frenchay dysarthria assessment, MFDA)評價患者的言語構音障礙,簡易精神狀態評價量表(mini-mental state examination, MMSE)、非言語性認知功能評價(non-language-based cognitive assessment, NLCA)對患者的認知功能進行評定。線段二等分測試(line bisection test, LBT)、眼動追蹤技術(eye tracking technology,ETT)和行為學觀察評價患者單側忽略情況,改良Barthel指數(modified barthel index, MBI)評價其日常生活活動能力。于入院、認知干預前、認知干預3周后和出院進行4次康復評估,每次評定環境安靜無干擾,且均由同一專業評定人員進行。

眼動追蹤技術采用極致醫JZ-RZ-1020認知康復診斷系統,應用眼動傳感技術,對患者訓練過程中的眼球軌跡運動進行自動實時跟蹤并記錄,通過計算左右視野占比對患者的忽略情況進行評價。

1.3治療方法 經早期促醒治療、營養支持、吞咽功能訓練、床旁康復訓練和二便指導等綜合康復后病情逐漸好轉,意識轉清,但注意力難以集中。患者完全性失語,聽理解障礙,各項認知評定不配合。行為學評估患者頭部偏向左側,左側視覺、聽覺及觸覺刺激有反應,右側刺激無反應;眼動評估左側視野占比86%,右側13%,提示患者重度認知障礙且存在右側忽略。

根據評定結果與家屬協商后,制定近期治療目標為:改善患者右側忽略,注意力可保持5 s以上,理解簡單日常用語、辨別日常生活用品。在原有康復訓練的基礎上增加言語認知障礙訓練,內容如下:

1.3.1經顱直流電刺激 第1～3周,為改善患者的忽略癥狀,根據半球沖突抑制原理將陽極置于患者左側頂下小葉,陰極置于患者對側肩部,電極襯墊大小為5 cm×7 cm,電流強度2 mA,20 min/次, 1次/d, 5 d/周。

治療3周后對患者進行再次評估,調整治療方案。為進一步改善患者的認知功能,將陽極置于患者前額葉背外側,陰極置于患者對側肩部,襯墊大小5 cm×7 cm,電流強度2 mA,20 min/次, 1次/d, 5 d/周。

1.3.2眼動追蹤訓練 眼動追蹤訓練主要包括以下項目:軌跡球、滑雪、打蟲子、找水果、閱讀訓練。軌跡球和滑雪主要是訓練患者注意保持及視追蹤能力;打蟲子通過屏幕中隨機出現的刺激物訓練患者注意轉移和選擇能力;找水果通過聲音及圖片提示幫助提升患者的聽理解能力。這些項目難度等級分別為低、中、高三級。

根據患者情況,第1～2周眼動訓練的治療項目為軌跡球、打蟲子、滑雪,每個游戲時間設置為5 min。第3周患者認知功能改善,新增找水果游戲,每個游戲時間設置為5 min。治療3周后,項目調整為打蟲子、找水果和軌跡球,難度為高級,其中打蟲子和找水果游戲時間為10 min,軌跡球游戲時間為5 min。運動訓練1次/d, 5 d/周。

1.3.3基本認知功能訓練 (1)聽理解訓練: ①治療師通過簡單問題囑患者點頭和搖頭。如“您是叫某某(患者姓名)嗎?我是叫某某(患者姓名)嗎?”若患者正確完成,治療師給予肯定與贊揚。若患者未能正確完成,治療師及時給予糾正。通過該訓練使患者正確的使用點頭和搖頭動作。②通過卡片和計算機認知訓練系統進行識圖訓練。從找出相同圖片開始,到找出相似圖片,再到最后辨別兩個完全不相同的圖片,循序漸進增加患者的聽理解能力。(2)數字知覺訓練:通過計算機找數字游戲、算盤和數字卡片提高患者的數字知覺。(3)日常生活能力訓練: 通過印有日常用品的卡片和實物讓患者增加對日常生活用品的理解,并通過指導患者模仿日常用品的使用提高其日常生活能力。基本認知功能訓練每天20 min, 1次/d, 5 d/周。

1.3.4構音訓練 ①聽理解訓練;②下頜、舌、唇的訓練;③語音訓練:進行音節發音訓練并配合數數訓練。訓練時間為每天15 min, 1次/d, 5 d/周。

1.3.5其他康復訓練 ①運動治療:進行維持關節活動范圍的訓練、坐位平衡訓練、起立床和中頻電治療。②作業治療:指導患者進行輪椅的操作訓練、床-輪椅-床轉移訓練、坐位平衡下進行日常生活用品的使用訓練。③吞咽功能障礙訓練:冰刺激和Vitalstim治療。

1.4治療結果 經過6周的認知干預,患者頭部處于中立位,無過度左偏;可在刺激下向右轉頭;可注意身體右側空間物體;眼動追蹤評估雙側視野占比由左側86%、右側13%變為左側66%、右側33%。患者能夠理解并使用基本生活用品,并模仿治療師口型發出部分音節。出院前非言語認知功能評估5分,WAB評分1.5分,MBI 6分。入院評估及認知干預前后言語和日常生活活動能力評估結果見表1,認知和單側忽略評估結果見表2。

表1 入院時及認知干預后言語和日常生活活動能力評分(分)Tab. 1 Speech and activities of daily living scores at admission and after cognitive intervention(scores)

表2 入院及認知干預后認知和單側忽略評分Tab. 2 Cognitive and unilateral neglect scores at admission and after cognitive intervention

眼動追蹤技術通過測量眼睛的實時注視點、停留時間和不同的運動方式,準確直接地反映患者視覺注意的分布,從而判斷患者的忽略程度。患者眼動追蹤訓練治療記錄單也提示患者基本認知能力及忽略癥狀有所改善,見圖2。

圖2 患者眼動追蹤訓練成績單Fig. 2 Eye-tracking training report card of patients

2 討 論

本例患者為右利手,雙側大腦半球多發軟化灶,同時存在言語及認知功能障礙。利手與大腦半球單側化研究顯示,大腦半球雙側具有偏側化的特點,絕大部分右利手者,左半球為語言優勢半球[4],優勢半球的廣泛性損傷將造成患者嚴重的言語障礙。而空間注意則大多是由右側半球進行加工的,故右側頂葉損傷后的左側忽略更為常見[5]。在本案例中通過眼動及行為學評定,認為患者存在右側忽略。與臨床上常見情況不同,該患者雖左右雙側半球顳枕葉均存在廣泛性損傷,但其表現為右側忽略。這可能與雙側大腦支配空間注意平衡損害有關[6]。

嚴重認知障礙或失語患者,認知功能評估難度大,常規評定難以進行,通過紙筆試驗評測不能發現忽略癥狀[7]。本研究通過行為學觀察、非言語認知功能評估及眼動追蹤技術對患者的認知情況進行評定。有研究表明,眼球運動中包含著豐富的視覺信息,能夠客觀的反映個體信息選擇、注意變換和知覺廣度等方面的信息[8]。眼動追蹤技術通過紅外攝像機對人眼及瞳孔進行定位,通過空間定位技術,來實現眼球追蹤,并將數據進行分析及反饋[9]。康鍵楠等[10]研究發現眼動追蹤技術能通過注意模式的差異,早期識別孤獨癥譜系障礙兒童面孔異常加工。眼動追蹤技術通過追蹤記錄眼球的運動軌跡,能夠實時客觀的反映個體認知資源投入及加工策略[11-12]。利用其捕捉到的眼球運動信息,反饋嚴重認知障礙患者的殘存認知狀況。高利影等[13]通過分析阿爾茨海默病患者情緒加工過程中的眼動數據,發現患者對眼區的注視時間明顯減少。本研究通過視覺注視及眼動軌跡等參數,評估患者的注意水平及基本認知能力。通過訓練過程中的注視視野占比,判斷患者的空間注意偏側化現象。已有研究表明,眼動追蹤技術能夠發現患者的忽略癥狀[14],可進一步應用于嚴重認知障礙患者的單側忽略以及其他認知功能的評估。

本例患者病情嚴重,通過早期有效的認知干預促進了各項康復訓練的進程,日常生活活動能力也得到改善[15]。本研究在常規認知訓練外,增加眼動追蹤訓練和經顱直流電刺激兩項新興技術。眼動追蹤技術在心理學領域用來反映個體的心理表征[16-18],該技術是患者的認知訓練中重要部分。眼動軌跡實時反映患者的訓練狀態,反饋性調整訓練難度,調動殘存的認知功能,提高了患者的積極性和依從性。眼動追蹤技術能實時直觀地反映患者的認知資源的分配狀況,治療師通過反饋信息能夠及時調整訓練方案,確保認知訓練的有效性,促進患者認知功能的恢復。

經顱直流電刺激與重復經顱磁刺激同為非侵入性神經調控技術,是腦卒中后認知障礙常用的干預手段[19]。有研究表明經顱直流電刺激結合反饋訓練、感覺提示等自下而上的認知干預能夠很好的改善患者的忽略情況[20-21]。Kinsbourne半球沖突抑制模型指出,雙側大腦半球相互連接,共同調節空間注意分配。由于疾病等因素造成兩側大腦的注意分配失衡后,注意分配傾向相對優勢側半球,繼而產生單側忽略[6]。根據半球沖突抑制模型,經顱直流電刺激能夠通過興奮患側半球或抑制優勢側半球調節被打破的注意平衡[22]。Sparing等[23]將經顱直流電刺激陽極置于亞急性卒中患者受損半球,有效改善了患者的忽略情況。Sunnwoo等[24]采用雙側半球刺激,將陽極置于患側的同時將陰極置于健側,以期更好恢復雙側半球的興奮性,結果表明雙側直流電刺激模式有利于腦卒中患者偏側忽略癥狀的改善。本例右側空間注意減退,故將作用電極置于患者左側頂下小葉恢復被打破的注意平衡,以改善忽略癥狀。由于經顱直流電刺激對認知功能的康復有促進作用[25],待患者忽略癥狀有所改善后,應用陽極刺激患者前額葉背外側,促進恢復患者認知功能全面恢復[26]。

本研究對1例右側忽略伴失語的嚴重認知障礙患者進行評估及認知干預,將眼動追蹤技術及行為學觀察作為主要評定手段,通過眼動追蹤訓練和經顱直流電刺激進行及時有效的認知干預,為嚴重認知障礙患者評估及訓練提供康復思路。