重癥醫學科死亡患者病例特征的回顧性分析

陳 愉，顧海華，關云艷

（無錫市中醫醫院重癥醫學科，江蘇 無錫 214071）

近年來隨著經濟的快速發展，我國人口老齡化水平及增長速度明顯高于世界平均水平，快速的老齡化進程是未來人口發展的重要挑戰[1]。人口老齡化進程的加快給社會保障帶來了很大的壓力，導致多種慢性疾病的患病率逐年升高，致死率也快速升高。醫院的重癥醫學科（Intensive Care Unit，ICU）負責收治全院的急危重癥患者，此類患者的病情危重，隨時可能死亡。因此，提高重癥醫學科的醫療質量尤為重要。不同地區、醫院死亡病例的特征不盡相同，現對我院重癥醫學科7 年來的死亡病例進行分析總結，以期提高本科室的診療水平，改善重癥患者的預后，為提升全民健康水平和人均預期壽命提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選 取2015 年7 月1 日 至2022 年9 月30 日 我 院重癥醫學科收治的患者為研究對象，對病案首頁中轉歸為“死亡”患者的臨床資料進行回顧性分析。

1.2 研究方法

回顧性分析我院重癥醫學科死亡的203 例患者的病例資料，包括年齡、性別、住院天數（指入住重癥醫學科天數）、原發病、既往病史、中醫病名及證型等。年齡分組參照世界衛生組織（World Health Organization，WHO）提出的年齡分段。既往病史包括高血壓、糖尿病、心臟器質性病變、腦血管疾病。原發病按第10 版《國際疾病分類》（International Classification of Diseases，ICD-10）進行科學分類，同一病例因多個病因入院時，以此次入住重癥醫學科的主要病因為準。中醫病名及證型按照《中醫病證分類與代碼》進行規范處理。

1.3 統計學處理

運用統計軟件SPSS 21.0 對數據進行統計分析，性別等計數資料用例數、構成比進行描述；年齡等計量資料，符合正態分布的采用均數±標準差（±s）描述，不符合正態分布的用中位數、四分位數間距進行描述性統計，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 死亡患者的性別、年齡、住院天數分布

203 例死亡患者中，有男性146 例（71.92%），女性57 例（28.08%），經卡方擬合優度檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），男: 女=2.56:1。死亡患者中年齡最小的16 歲，最大的106 歲，中位數為79歲，四分位數間距為14 歲。年齡分組中，按照WHO提出的年齡分段分為5 組，其中16 ～44 歲的青年患者7 例，45 ～59 歲的中年患者11 例，60 ～74 歲的年輕老年患者51 例，75 ～89 歲的老年患者113 例，90 ～106 歲的長壽患者21 例。其中，75 ～89 歲的老年患者數量最多。詳見表1。在住院天數方面，203例死亡患者的最短住院天數為1 d，最長住院天數為61 d，中位數為9 d，四分位數間距為13 d。

表1 死亡患者的年齡、性別分布

2.2 死亡患者的既往病史分布

203 例死亡患者的既往病史分布：糖尿病62 例，腦血管疾病100 例，高血壓117 例，器質性心臟病75 例。其中，合并上述4 種基礎疾病的患者有16 例，占7.9% ；合并其中3 種基礎疾病的患者有43 例，占21.2% ；合并其中2 種基礎疾病的患者有56 例，占27.6% ；合并其中1 種基礎疾病的患者有49 例，占24.1% ；無基礎疾病的患者有39 例，占19.2%。在203 例死亡患者中，合并2 種基礎疾病的患者最多。

2.3 死亡患者的原發病分布

203 例死亡患者中，原發病病種共38 個，前2位的原發病分別為肺部感染、呼吸心跳驟停，見表2。肺部感染患者中，男性81 例，女性24 例，以79 ～85 歲患者居多，其中41 例患者患有器質性心臟病，30 例患者患有糖尿病，63 例患者患有腦血管疾病，66 例患者患有高血壓，16 例患者無基礎疾病。

表2 死亡患者原發病病種前11 順位

2.4 死亡病例的中醫病名及證型分布

203 例死亡患者中，中醫病種共40 個，前4 位分別為喘病（54 例）、厥脫病（39 例）、風溫病（37 例）、中風病（13 例）。54 例喘病死亡患者中，中醫證型最多的為痰熱郁肺證，39 例厥脫病死亡患者的中醫證型主要為陽氣暴脫證，37 例風溫病死亡患者的中醫證型主要為痰熱壅肺證，13 例中風病死亡患者的中醫證型主要為痰瘀阻絡證。

3 討論

本研究中，我院重癥醫學科的死亡病例中男性患者多于女性患者。孫夢雪等[2]研究發現，重癥患者男性多于女性。分析原因可能有以下兩個方面：其一，受雌激素的影響，導致男女的感覺敏感度不同[3]，女性更容易察覺身體不適，男性則可能會貽誤病情；其二，可能與男性的社會壓力大、生活習慣不良有關[4]。重癥醫學科男性的病死率是否高于女性，仍需進一步研究。老年患者是重癥醫學科的主要收治對象，受我國人口老齡化的影響，未來老年人的就醫需求會更大。老年患者病情的進展速度快，藥物治療難以及時控制病情。例如，老年患者發生肺部感染后易出現感染性休克，甚至2 個或2 個以上器官序貫性或同時出現功能不全、衰竭，死亡率較高。冠心病、慢性阻塞性肺疾病等基礎疾病的病程長，且沒有明確的起病界限，病程緩慢，有明顯的隱匿性特點，極易導致漏診、誤診，給臨床診治增加了難度。因此，臨床醫生在接診的過程中，應注意老年患者的特殊性，及早發現隱匿性疾病，并及時診治，避免患者的病情進一步發展。張春燕[5]研究發現，性別、年齡、有心臟器質性病變及腦血管疾病病史是導致老年肺部感染患者死亡的危險因素。此外，基礎疾病還會影響患者的體質，如有高血壓病史者體質偏陰虛，有冠心病病史者更容易出現血瘀證[6]。《中國居民營養與慢性病狀況報告（2020年）》[7]中提到，我國慢性病的患病率逐年升高。本著“未病先防，既病防變”的原則，早期的健康干預、長期的健康維護十分重要。因此，社區應加強宣傳，積極預防與控制慢性病，幫助患者建立健康的生活方式，盡量將其發病時間延后。

本研究中203 例死亡患者的原發病病種共38 個，其中居于首位的是肺部感染。這與翟雨等[8]的研究結果一致。呼吸系統疾病是我國的多發病、常見病。生理狀態下，人到25 歲左右時肺功能達到頂峰，25 歲之后第一秒用力呼氣容積逐年下降，70 歲的老年人下降50% 左右。重癥肺炎是重癥醫學科的常見病，大部分重癥肺炎患者合并有呼吸衰竭，需氣管插管呼吸機輔助呼吸，其自主咳痰能力弱，氣道自潔能力差，而墜積性肺炎、呼吸機相關肺炎的發生以及繼發多重耐藥感染等均是導致肺部感染患者死亡的原因。重癥醫學科患者多處于昏迷、長期臥床狀態，可能出現胃食管反流及誤吸現象，且呼吸道纖毛擺動異常，氣道分泌物難以排出，會增加肺部感染的發生風險。因此，臨床應給予此類患者科學有效的護理干預，如口腔護理、無菌操作、呼吸機管理、人工氣道管理、體位護理等[9]。同時，應在合理使用抗生素的基礎上積極尋找病原學依據，根據藥敏結果及時調整用藥方案，并積極預防醫院獲得性肺炎的發生。對我院2022 年住院患者的醫院感染情況進行分析，發現病原菌主要為銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、產氣腸桿菌和肺炎克雷伯菌，且有多重耐藥菌檢出。2017 年至2022 年我院由銅綠假單胞菌引起的醫院感染逐年增多，而由鮑曼不動桿菌引起的醫院感染逐年減少，目前我院的主要致病菌為銅綠假單胞菌。在對感染性疾病患者進行經驗性治療的同時，我院常根據病原譜和耐藥特點，并結合患者的病情合理調整抗感染治療方案。此外，為了更好地提高病原菌的檢出率，可在早期實施宏基因組二代測序檢測，早診斷，早治療。多個研究表明，宏基因組二代測序的檢出率高，快速精準[10-11]。在臨床工作中，應注意醫院感染的預防與控制，合理使用抗生素，嚴格遵守無菌操作規范，做好手衛生的同時，加強環境衛生管理，并在條件允許的情況下盡量將多重耐藥菌感染患者安置在單間。同時，重癥患者各器官的功能儲備差，因此應兼顧器官功能的保護，加強液體管理，避免容量超負荷、體液潴留的發生。

我科收治的呼吸心跳驟停患者多于院外發病，而院內呼吸心跳驟停的搶救成功率相對較高。對于呼吸心跳驟停患者，開始心肺復蘇的時間與其預后息息相關。呼吸心跳驟停超過6 min 還未開始心肺復蘇，則患者腦細胞的損傷將不可逆轉，這也是導致此類患者搶救失敗的主要原因之一[12]。研究表明，患者發生呼吸心跳驟停后，立即進行心肺復蘇可提高其存活率，同時立即除顫對于發生室顫的患者來說也十分重要，延遲除顫1 min，則患者的存活率可降低10% ～12%[13]。影響呼吸心跳驟停搶救成功率的因素包括既往是否有心臟病史、復蘇的地點、是否除顫、心肺復蘇開始的時間、腎上腺素的用量、氣管插管的時間等[14]。目前我國的院前急救工作仍有很大的進步空間，為提高搶救成功率，需加強心肺復蘇等急救技能的培訓，并且加大自動體外除顫儀的投放，優化布局[15]。同時，對120 急救人員的培訓也不容忽視，以最大程度地縮短響應時間，提高心肺復蘇的質量。柴瑞峰等[16]研究發現，新疆某三甲醫院重癥醫學科患者的死因主要為腦血管病、意外傷害和惡性腫瘤，疾病譜與地區、醫院級別、醫院優勢病種、醫院科室構成等密切相關。我院為中醫醫院，外科手術較西醫醫院相對少，故我科腦血管病及意外傷害患者所占的比重不高，以普通病房轉入或急診收治的內科病人為主。腫瘤的終末狀態非重癥醫學科收治范圍，患者從治療中獲益少，反而會帶來沉重的經濟負擔，故腫瘤患者大多拒絕入住重癥醫學科。在現代醫學常規治療的基礎上聯合中醫藥治療急危重癥，可起到出奇制勝的效果。呼吸系統疾病患者多表現為發熱、咳嗽咳痰、氣喘等，根據其癥狀，可歸屬于中醫學中“風溫病”“喘病”等范疇，多屬本虛標實證，且多與痰熱有關，急性期治療當以清熱化痰為主。清熱類中藥（如黃芩、金銀花、連翹、板藍根等）在治療感染時有獨特優勢[17]。研究表明，清金化痰湯能有效緩解咳嗽、咳痰等癥狀，方中黃芩、桑白皮、瓜蔞具有抗炎、調節免疫功能等作用[18]。

綜上所述，我院重癥醫學科的死亡病例中男性多于女性，年齡分布多為75 ～89 歲，且多有糖尿病、腦血管疾病、高血壓等病史，而導致其死亡的原發病以肺部感染、呼吸心跳驟停為主。我院重癥醫學科負責收治全院的急危重癥患者，病種多且患者病情危重、變化快，科室醫護人員應加強專業知識的學習，不斷精進、創新，以改善危重癥患者的預后，減少不必要的死亡。我院應加強對呼吸科、心血管科等科室的建設，并對慢性病進行規范診療，減少并發癥的發生，各個科室應充分發揮中醫藥特色，最大限度地改善患者的病情。同時，呼吁社區大力開展高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病的宣教活動，增強全民健康意識，重視疾病篩查，落實慢性病的管理，積極預防與控制慢性病，更好地實施健康中國戰略。