CT引導下三維與二維腔內后裝放療在中晚期宮頸癌治療中的應用效果及安全性對比

吳召鋒，萬 姿，劉志鋒

（湖北省孝昌縣第一人民醫院，湖北 孝昌 432900）

宮頸癌是臨床婦科常見多發的惡性腫瘤，在全球女性惡性腫瘤中的發病率僅次于乳腺癌。本病在發展中國家尤為高發，嚴重威脅女性的健康與生命安全。臨床針對中晚期宮頸癌一般不主張采取手術治療，而是以放化療為主。國際婦科聯盟調查研究顯示，Ⅱ期宮頸癌患者的5 年生存率約為58%，Ⅲ期宮頸癌患者的5 年生存率約為43%[1]。傳統的二維腔內后裝放療在臨床上的應用歷史已近百年，在治療盆腹腔腫瘤方面獲得了一定療效。但隨著放療技術的不斷發展，二維腔內后裝放療逐漸顯現出靶區給藥盲目性、個體化計劃缺陷等弊端，對中晚期宮頸癌患者的療效及治療安全性均造成了一定影響[2]。近年來，CT 引導下三維腔內后裝放療逐漸在中晚期宮頸癌患者的治療中得到應用，并因具有對腫瘤靶區和鄰近器官在三維空間的關系顯示精準、利于臨床設計個體化治療方案、能夠提升放療效果等優點而備受青睞[3]。本文從我院收治的中晚期宮頸癌患者中選取82 例參與研究，按患者意愿分入兩組，分別給予傳統二維腔內后裝放療與CT 引導下三維腔內后裝放療，旨在對比分析CT 引導下三維與二維腔內后裝放療在中晚期宮頸癌治療中的應用效果及安全性，現匯總、報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以納入及排除標準為依據，在2021 年10 月至2022 年10 月期間于我院收治的中晚期宮頸癌患者中選取病例，共選入82 例參與研究。納入標準：（1）癥狀表現與國際婦科聯盟對宮頸癌的描述相一致[4]；（2）給予血常規、尿常規、大便常規檢查，結果均正常；（3）給予肝功能、腎功能、心電圖檢查，結果均正常；（4）Karnofsky 功能狀態評分超過70 分[5]；（5）年齡小于70 歲；（6）給予影像學檢查，顯示有可測量的病灶組織；（7）通過組織病理學檢查，確診為宮頸鱗狀細胞癌（鱗癌）；（8）通過影像學及婦科檢查，明確宮頸鱗癌分期為Ⅱb ～Ⅲb 期[6]；（9）癌細胞未發生肝、腎、骨轉移，且未向縱隔淋巴結以及鎖骨上方向轉移。排除標準：（1）合并嚴重的心腦血管疾病；（2）有惡性腫瘤病史，既往曾接受過放療或化療；（3）有子宮或附件手術史；（4）預估生存時間不足3 個月；（5）放療療程中發生癌細胞遠處轉移。按個人意愿將患者分為兩組，每組各41 例。對照組年齡36 ～65歲，均值（50.05±3.16）歲；其中，腫瘤分期為Ⅱb期、Ⅲa 期、Ⅲb 期的患者分別有21 例、13 例、7 例。試驗組年齡35 ～66 歲，均值（49.62±3.54）歲；其中，腫瘤分期為Ⅱb 期、Ⅲa 期、Ⅲb 期的患者分別有22例、11 例、8 例。兩組以上資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），可予對比。

1.2 方法

兩組均接受體外調強放療：治療前大量飲水、憋尿，待膀胱充盈滿意后，平臥于放療床上，使用熱塑體膜固定體位，并以CT 模擬機定位靶區，掃描范圍為第3 腰椎至會陰下方3 cm，掃描層厚為3 mm。對腫瘤侵犯區域、陰道旁組織進行勾畫，劃分臨床靶體積范圍，包括腫瘤侵犯以下3 cm 的正常陰道組織、子宮體、宮頸、子宮附件、宮頸旁組織、陰道上段、髂內、髂外、髂總、閉孔以及盆腔淋巴引流區，并將腫瘤侵犯以下3 cm 正常陰道組織外5 mm、宮頸腫瘤侵犯區域外5 mm 劃分為計劃靶體積。設計與計算工具選用Monaco 治療計劃系統。調強放療儀選用美國瓦里安（600C/D 型）直線加速器，并運用6MV-X 線CBCT 技術，中央擋鉛寬度范圍4 cm。95% 臨床靶體積處方劑量為50 Gy/28F，95% 宮頸腫瘤侵犯區域處方劑量為60 Gy/28F。在上述治療的基礎上，給予試驗組CT 引導下三維腔內后裝放療：患者盡可能排空直腸后，取膀胱截石位。對外陰部位進行常規消毒鋪巾，置入導尿管。將施源器放置好，并予以固定。開展CT 掃描，定位放療靶區，掃描層厚為3 mm。勾畫高危臨床靶體積，勾畫依據為婦科檢查結果及宮頸內殘留病灶情況、腫瘤可能侵犯的宮體及陰道等，同時勾畫近源處的危及器官（包括膀胱、小腸以及直腸）。采用幾何優化以及逆向優化手段，盡量避開上述危及器官，確保處方劑量盡可能包繞超過90% 的高危臨床靶體積。將臨床靶體積的單次處方劑量設為6 Gy，每周治療1 次，持續治療5 次。給予對照組傳統的二維腔內后裝放療：選擇常規的模板計劃與宮腔施源器（操作過程同試驗組），選擇依據為腫瘤侵犯范圍；A點采取的單次處方劑量為6 Gy，每周治療1 次，連續治療5 次，總處方劑量為24 ～30 Gy。兩組均接受50 ～60 d 的放療。在進行上述放療的同時，給予兩組順鉑化療：靜脈滴注順鉑（生產廠家：齊魯制藥有限公司；批準文號：國藥準字H37021358），每周1 次，劑量40 mg/m2，共用藥5 ～6 周。治療期間，每周至少復查1 次血常規，如發現中性粒細胞和白細胞計數降低，需隨時復查，并及時采用粒細胞集落刺激因子進行支持治療。

1.3 療效判定標準與觀察指標

（1）臨床療效：兩組放化療結束后，均給予3 個月的隨訪及復查，復查項目包括盆腔MRI、胸部X 線片、CT、胸腹部彩超等，并以實體瘤療效統一評價標準[7]為依據，評估兩組的近期療效：經治療，病灶全部消失，且持續時間≥4 周，評為完全緩解；經治療，病灶最長徑與最大垂直徑之積減小≥25%，且持續時間≥4 周，評為部分緩解；經治療，病灶最長徑與最大垂直徑之積減小＜25% 或增加＜25%，且未出現新病灶，評為穩定；經治療，病灶最長徑與最大垂直徑之積增加≥25%，或出現新病灶，評為進展；完全緩解率與部分緩解率之和即總有效率。（2）放療毒副反應：比較兩組放療后發生毒副反應（如急性放射性腸炎、急性放射性膀胱炎等）的情況，以急性放射反應評分標準[8]為依據，采用0 ～4 級評分法評估放療毒副反應的嚴重程度：0 級：無放療毒副反應；1 級：出現輕度放療毒副反應；2 級：出現中度、可耐受的放療毒副反應；3 級：出現中度、不可耐受的放療毒副反應；4 級：出現嚴重、無法耐受的放療毒副反應。（3）放療精確度：通過觀察記錄兩組的危及器官體積指數、適形指數、覆蓋指數等指標，評估比較其放療精確度。

1.4 統計學方法

采取SPSS 22.0 統計軟件進行數據處理，以Kolmogorov-Smimov 法檢驗計量資料的正態性，符合正態分布的計量資料以±s表示，組間對比行獨立樣本t檢驗；計數資料以率表示，組間對比行χ2 或McNemar 檢驗，P＜0.05 代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組近期療效的對比

兩組的臨床總有效率對比，試驗組為95.12%，對照組為68.29%，試驗組顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組近期療效的對比[例（%）]

2.2 兩組治療后放療毒副反應發生率的對比

治療后，試驗組1 ～3 級放療毒副反應的發生率為80.49%，顯著低于對照組的90.24%，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療后放療毒副反應發生率的對比[例（%）]

2.3 兩組危及器官體積指數、適形指數及覆蓋指數的對比

相較于對照組，試驗組的危及器官體積指數更低，適形指數和覆蓋指數均更高，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組危及器官體積指數、適形指數及覆蓋指數的對比（± s）

表3 兩組危及器官體積指數、適形指數及覆蓋指數的對比（± s）

組別 危及器官體積指數 適形指數 覆蓋指數試驗組（n=41）0.44±0.13 0.66±0.12 0.67±0.11對照組（n=41）0.68±0.09 0.43±0.15 0.41±0.16 t 值 -9.719 7.667 8.574 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

宮頸癌是一種發病率較高的婦科惡性腫瘤，在30 ～50 歲年齡段女性中高發，且發病原因復雜。調查顯示，不良性行為、人乳頭瘤病毒（HPV）感染、分娩次數多、外陰衛生習慣差以及營養不良等均與宮頸癌的發生有關[9]。其中，HPV 感染與宮頸癌的發生關系最為密切。目前，臨床治療宮頸癌的方法多為根治性手術及放化療。早期宮頸癌患者采取根治性手術治療能獲得良好的療效及預后。針對中晚期宮頸癌患者，臨床多采取放化療手段治療。研究指出，放化療效果與宮頸癌患者的腫瘤分期、病灶大小以及腫瘤病理分型有關。傳統放療方案是采用射線對病灶組織進行照射，以殺滅病灶組織中的癌細胞。然而，由于照射范圍廣、面積大，在殺滅癌細胞的同時，也會對病灶周圍的正常細胞造成損傷，因而患者發生放射性皮炎、放射性膀胱炎、放射性直腸炎等放射性損傷的風險很高，還可能出現血小板減少、骨髓抑制等毒副反應。調強放療是一種精準放療手段，目前在乳腺癌及頭頸部腫瘤中獲得了較為廣泛的應用。實施調強放療過程中，醫師可以根據患者病灶組織的三維立體圖像，保持處方高劑量區與照射靶區一致，并能夠控制照射劑量與照射方向，從而對病灶組織進行精準照射，減少射線對病灶周圍正常器官和組織的損傷，提高放療的安全性[10]。調強放療應用范圍廣，即使患者年齡較大或接受過多次手術，也可應用。調強放療具有高靶向性，能夠有效殺滅患者體內的癌細胞，與根治性手術相比，患者不易出現麻醉不良反應、術后感染等，有助于改善患者的預后，減少腫瘤復發與癌細胞轉移，提高患者的生存率。

女性的子宮和陰道具有特殊的生理解剖特點。腔內后裝放療已成為現階段宮頸癌重要的治療方式之一。腔內后裝放療是指將密封的放射源直接放入患者的陰道、子宮等天然腔道內，或直接置入腫瘤組織之間，在腫瘤靶區內釋放高劑量射線，殺滅腫瘤細胞，同時能夠很好地保護周圍的危及器官，減輕周圍組織損傷。傳統的二維腔內后裝放療在宮頸癌的治療中應用歷史悠久，已近百年，雖療效確切，但存在明顯弊端，如放療靶區定位的精確性低、對周圍危及器官的個體化劑量難以評估等，故而患者易出現放射性膀胱炎等泌尿系統損傷以及惡心嘔吐等消化道毒副反應，導致其生存質量嚴重下降。近年來，三維適形放療與調強精確放療技術獲得了迅猛發展。部分研究人員認為，以CT 引導下三維腔內精確放療代替二維腔內后裝放療，能夠彌補二維腔內后裝放療的缺陷與弊端[11]。相較于傳統二維腔內后裝放療不勾畫照射靶區與危及器官、將A 點作為劑量參考點的特點，CT 引導下三維腔內后裝放療結合了患者的MRI 檢查、婦科檢查結果等勾畫照射靶體積，設計處方照射劑量，并勾畫危及器官，明確危及器官的照射劑量，有助于減輕放療產生的毒副反應，提高放療的安全性。相關研究發現，對中晚期宮頸癌患者實施CT 引導下三維腔內后裝放療可使其3 年內的疾病控制率達到98%，且患者嚴重放射性直腸炎的發生率顯著降低[12]。

本研究結果證實，相較于傳統的二維腔內后裝放療，CT 引導下三維腔內后裝放療的精確度更高，能進一步提高中晚期宮頸癌患者的近期療效，減少放射性腸炎等放療毒副反應的發生。