No-Touch橋靜脈單支序貫與多支端側吻合在冠狀動脈旁路移植術中的應用價值對比

莊 嚴，魏一鳴，謝 勇，李冬梅，李 萍

（佳木斯市中心醫院心臟血管外科，黑龍江 佳木斯 154002）

冠狀動脈旁路移植術（CABG）俗稱冠脈搭橋術，是國際上公認的治療冠心病最有效的方法。CABG 中，對于橋血管與靶血管的吻合，一般分為端側吻合、序貫式側側- 端側吻合、Y 型端側吻合幾種。目前，對于動脈橋血管多采用單純端側吻合或Y 型端側吻合，對于普通橋靜脈可選擇多種吻合方式。序貫式側側-端側吻合可減少主動脈吻合口，節約橋血管長度，縮短手術時間，并可最快恢復心臟供血，是一種安全、有效的冠狀動脈手術技術[1]。采用No-Touch（不接觸）技術獲取橋靜脈時，可通過不觸碰靜脈、保留靜脈周圍約1 cm 的組織及對靜脈不進行加壓擴張的方式減少術中對大隱靜脈的損傷，但存在管徑相對較細、容易痙攣等問題。本課題就利用No-Touch 技術獲取的靜脈橋血管的吻合方式進行對比分析，以獲取簡便、安全、有效、經濟的手術方案，為患者提供更有效、更安全的醫療服務，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2019 年1 月至2022 年12 月在我院行CABG 的患者82 例為研究對象。為減少對比研究干擾因素，本研究全部選取體外循環下手術操作的病例；病人冠狀動脈三支病變狹窄均≥75% ；術前心臟超聲檢查均提示左室射血分數（LVEF）為45% ～63%，平均（54.00±9.00）%。其中，排除急診手術患者，以及合并嚴重腦血管病、肝腎功能不全的患者。在這些患者中，有男性患者49 例，女性患者33 例；年齡在50 ～73 歲之間，平均年齡（63.7±2.8）歲。術中應用No-Touch 技術獲取橋靜脈，并將多支橋靜脈端側吻合的患者納入對照組（41 例），將單支橋靜脈血管序貫式吻合的患者納入觀察組（41 例）。觀察組中，有男性患者25 例，女性患者16 例；年齡在52 ～70歲之間，平均年齡（63.1±2.3）歲。對照組中，有男性患者24 例，女性患者17 例；年齡在50 ～73 歲之間，平均年齡（64.3±3.3）歲。組間年齡、性別對比無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對兩組患者均實施全身麻醉，常規行氣管插管，用呼吸機輔助通氣。正中切開胸骨，游離左乳內動脈，備用前降支橋血管，同時以No-Touch 技術獲取大隱靜脈，備用其他冠脈橋血管。將大隱靜脈置于含罌粟堿的生理鹽水中保存，使用前用肝素鹽水不加壓沖洗管腔。完成肝素化后行主動脈及右心房插管轉流，阻斷升主動脈，于升主動脈根部順行灌注停搏液，以降溫、保護心肌。在此基礎上，予對照組多支橋靜脈端側吻合：選取病變冠脈預搭橋位置，完成冠脈切口后，采用7-0 Prolene 線做大隱靜脈與冠脈切口的端側吻合，完成遠心端操作。升主動脈打孔后，采用6-0 Prolene 線做大隱靜脈與升主動脈的端側吻合，完成近心端操作。其他病變冠脈如對角支、鈍圓支、左室后支、后降支等同法操作，除左乳內動脈與左前降支吻合外，升主動脈吻合口數目對應相等的冠脈搭橋數目。予觀察組單支橋靜脈血管序貫式吻合：通常選取病變冠脈的后降支開始搭橋，完成冠脈切口后，采用7-0 Prolene 線做大隱靜脈與冠脈切口的端側吻合，余下病變冠脈采用“序貫式”搭橋。采用7-0 Prolene線對病變冠脈切口與同一大隱靜脈橋切口做側側吻合，依次完成左室后支、鈍圓支、對角支等血管搭橋，根據具體病情及解剖情況也可以采用兩根靜脈橋左右分別序貫方式搭橋。升主動脈打孔后，采用6-0 Prolene 線做大隱靜脈與升主動脈的端側吻合，完成近心端操作。除左乳內動脈與左前降支吻合外，升主動脈吻合口數目均為1 ～2 個。手術后常規復溫，開放循環，恢復心率，調整循環后，停止體外輔助，止血關胸。

1.3 觀察指標

（1）分別于術后返回監護室1 小時內（T1）及術后第1 日（T2）采集兩組患者的靜脈血（術后第1 日采血為常規清晨病房采血，一般為術后12 ～18 h），分別測定心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）及氨基末端-B 型腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平。（2）比較兩組患者的手術時間、呼吸機應用時間、監護室停留時間、住院時間、術后12 h 引流量及住院費用。

1.4 統計學方法

用SPSS 20.0 軟件處理數據，計數資料以% 表示，行χ2 檢驗，計量資料以±s表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后不同時間點cTnI、CK-MB、NTproBNP 水平的對比

T1、T2，觀 察 組 的cTnI、CK-MB、NT-proBNP水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。術后3 個月復查時，兩組的cTnI、CKMB、NT-proBNP 水平相近。

表1 兩組術后不同時間點cTnI、CK-MB、NT-proBNP 水平的對比（± s）

表1 兩組術后不同時間點cTnI、CK-MB、NT-proBNP 水平的對比（± s）

指標 采樣時間 觀察組（n=41）對照組（n=41）1.98±0.10 1.12±0.09 15.13±1.78 7.51±0.87 2108.98±175.07 1235.33±169.44 T1 cTnI CK-MB NT-proBNP T2 T1 T2 T1 1.35±0.05 0.88±0.08 13.08±1.56 6.08±0.97 2020.25±189.27 1156.92±166.74 T2

2.2 兩組手術相關指標的對比

觀察組的手術時間、呼吸機應用時間、監護室停留時間、住院時間均短于對照組，術后12 h 引流量少于對照組，住院費用低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組手術相關指標的對比（± s）

表2 兩組手術相關指標的對比（± s）

指標 觀察組（n=41）對照組（n=41）手術時間（h）術后12 h 引流量（mL）呼吸機應用時間（h）監護室停留時間（h）住院時間（d）住院費用（萬元）3.99±0.41 350.12±39.99 12.98±2.06 25.05±2.38 14.08±1.98 13.02±0.89 3.45±0.36 280.66±27.16 10.21±1.87 22.56±2.35 12.77±1.39 11.23±0.76

3 討論

CABG 是目前臨床上治療冠心病的主要手段之一，其中大隱靜脈是CABG 中最常使用的橋血管。然而，臨床上大隱靜脈的遠期通暢率卻不盡如人意[2-3]，目前認為大隱靜脈獲取技術選擇不當是導致術后橋血管閉塞率高的主要原因，如何提高大隱靜脈的通暢率成為臨床上亟待解決的問題[4]。近年來，新型的No-Touch 技術被報道可以大大提高大隱靜脈的遠期通暢率[5-9]。在中國心臟大會（CHC）2019 深圳心血管健康和疾病預防高峰論壇會議期間，國家心血管病中心、中國醫學科學院阜外醫院胡盛壽院士團隊就“No-Touch 技術獲取大隱靜脈效果評價研究階段結果”進行了匯報，展示了No-Touch 技術的研究現狀及廣闊的應用前景。采用No-Touch 技術獲取橋靜脈時，可通過不觸碰靜脈、保留靜脈周圍約1 cm 的組織及對靜脈不進行加壓擴張的方式減少術中對大隱靜脈的損傷[10]，但存在管徑相對較細、容易痙攣等問題。相對于普通“裸取”的大隱靜脈[11]，序貫吻合過程中側側吻合對于未加壓擴張的部分具有一定的操作難度。筆者的經驗是，選取靜脈過程中可以采用鈍性分離、降低電凝功率、避免過度牽拉、噴灑罌粟堿等方法。在切開皮膚暴露血管后，先用罌粟堿紗布覆蓋全部血管，只打開操作部分的罌粟堿紗布，取材后繼續覆蓋罌粟堿紗布，以最大程度地減少血管刺激的發生。完成血管組織分離后，先行靜脈肝素化，離斷大隱靜脈近心端，并用罌粟堿紗布包裹靜脈一段時間，通過其自身靜脈壓擴充管壁。10 ～15 min 后再離斷遠心端靜脈，一般都會獲得比較滿意的血管直徑。需要強調的是，一定要肝素化完全后再離斷近心端靜脈，避免形成血栓。離斷遠心端靜脈后一定要用肝素鹽水不加壓沖洗靜脈管腔，并檢查是否存留血栓及通暢程度，若時間較長可放置于罌粟堿及肝素混合鹽水中保存橋血管。

對于吻合口的處理，一般建議要清除橋血管部分的外周組織，良好暴露靜脈管壁，以利于靜脈吻合口的剪開和縫合，亦可避免恢復血流后因出血而導致補針困難，也有利于判斷吻合口形態是否滿意。對于序貫吻合是否完全采用1 根橋血管，目前可能存在爭議，希望能通過更全面的數據及研究結果來指導我們的臨床工作。在臨床上，筆者也沒有刻意追求模式化，一般都是根據具體的解剖形態和病情決定序貫吻合方式，多數情況采用的是右優勢左右分開序貫，左優勢1 根橋血管序貫。本研究結果顯示，T1、T2時點觀察組的cTnI、CK-MB、NT-proBNP 水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明序貫式CABG 對心肌損傷的程度低于非序貫式CABG。對比兩組患者的手術時間、呼吸機應用時間、監護室停留時間、住院時間、術后12 h 引流量及住院費用，觀察組也明顯優于對照組。本研究中，術后3 個月復查時未能保證所有入組患者均行冠脈造影或CTA 檢查，但常規檢查提示兩組均無嚴重并發癥發生，術后無心絞痛發作，美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級均為Ⅰ～Ⅱ級，但關于這些指標未能進行全面的對比分析，具有一定的局限性。序貫式吻合減少了主動脈打孔及吻合操作，減少了對主動脈的損傷[12]，應用的橋血管相對較短，縮短了切口的長度，手術相對更加流暢，整體縮短了手術時間，同時也減少了術中失血、輸血量，心肌損傷的程度也更輕，術后患者恢復更快。從整體來看，序貫式吻合并沒有因靜脈獲取方式的改變而帶來血運重建的風險。

綜上所述，No-Touch 技術獲取的橋靜脈在CABG 過程中，序貫式吻合方式是安全可行的。相較于端側吻合手術時間縮短，心肌保護更有優勢，能更好地減輕術中的心肌及主動脈損傷，術后患者的恢復時間更短，住院費用更低，社會效益更高。然而，本研究也存在一定的局限性，如隨訪時間較短、臨床病例較少，故尚需更長的隨訪時間和大樣本量的研究來了解患者的遠期療效。