異丙酚復合瑞芬太尼麻醉對肝部分切除術患者肝缺血再灌注損傷的影響

沈石宇

（湖北省浠水縣人民醫院，湖北 黃岡 438200）

現階段，臨床上在實施肝部分切除術的過程中，通常通過阻斷肝門的方法來減少出血，在切除完成且對創面進行有效止血后，再開放肝門[1]。然而，再次開放肝門后肝臟非常容易因缺血后再灌注而發生損傷，這種損傷與氧自由基的大量產生有關[2]。術中麻醉可起到鎮靜、鎮痛、松弛肌肉、抑制各種反射、穩定生命體征等多種作用[3]。合理選用麻醉藥物對減輕肝缺血再灌注損傷具有積極的意義。異丙酚是臨床上常用的一種靜脈麻醉藥物，具有抗氧化的作用[4]。瑞芬太尼為芬太尼類μ 型阿片受體激動劑，其鎮痛效果比芬太尼更強，且不易在體內蓄積[5]。本文就異丙酚復合瑞芬太尼麻醉對肝部分切除術患者肝缺血再灌注損傷的影響進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究開展于2021 年5 月至2022 年11 月，將這一時間段在我院行肝部分切除術的患者100 例納入研究。病例納入標準：（1）有肝臟部分切除術的臨床指征。（2）對手術和麻醉均可耐受。（3）術中實施肝門阻斷，且阻斷時間超過10 min。（4）對研究知情，并自愿參加。（5）臨床資料完整。病例排除標準：（1）術中出血量超過1.5 L。（2）存在黃疸。（3）術前血糖和血壓無法得到良好控制。（4）存在凝血功能異常或免疫功能障礙。（5）存在心、腦、肺、腎嚴重功能不全。隨機將其分為對照組和觀察組，各50 例。對照組中，男性30 例，女性20 例；年齡39 ～69 歲，平均（52.33±5.69）歲；體質指數（BMI）23 ～29，平均（24.32±1.10）；術中肝門阻斷時間10 ～20 min，平均（13.11±2.37）min；術中出血量533 ～812 mL，平 均（689.35±56.34）mL ；其 中 肝 癌 患 者33 例，肝血管瘤患者17 例。觀察組中，男性29 例，女性21 例；年齡40 ～69 歲，平均（52.41±5.60）歲；BMI23 ～29，平均（24.40±1.28）；術中肝門阻斷時間10 ～20 min，平均（13.25±2.44）min ；術中出血量526 ～833 mL，平均（696.52±59.21）mL ；其中肝癌患者32 例，肝血管瘤患者18 例。兩組以上資料對比，P＞0.05。

1.2 方法

麻醉前半小時，為所有患者肌內注射0.1 mg/kg 咪達唑侖和0.5 mg 阿托品，并對其心電圖、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）等生命體征進行監測。麻醉誘導：靜脈注射0.1 mg/kg 咪達唑侖+4 μg/kg 芬太尼+0.3 mg/kg 依托咪酯+0.15 mg/kg 維庫溴銨，待睫毛反射消失后實施氣管插管機械通氣。對照組術中使用異氟烷復合芬太尼進行麻醉維持：持續吸入濃度為1.5% ～2.5% 的異氟烷，術中若患者的MAP 出現較大幅度的升高，則適當提高異氟烷的濃度；根據麻醉效果間斷靜脈注射芬太尼，每次注射2 μg/kg。觀察組術中使用異丙酚復合瑞芬太尼進行麻醉維持：靜脈注射異丙酚，靶控注射劑量，保持3.5 μg/mL 的血漿靶濃度；靜脈注射瑞芬太尼，靶控注射劑量，保持4.2 ng/mL 的血漿靶濃度，術中若患者的MAP 出現較大幅度的升高，則適當提高瑞芬太尼的血漿靶濃度。麻醉期間，根據肌肉松弛情況為兩組患者注射維庫溴銨，每次注射2 ～4 mg。

1.3 觀察指標

將肝門阻斷前、肝門開放后、肝門開放后0.5 h、肝門開放后1 h、術后1 d 分別記為T1、T2、T3、T4、T5。比較兩組患者T1、T2、T3、T4的HR、MAP 及中心靜脈壓（CVP）。在T1、T2、T3、T4、T5，分別對兩組患者的谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、γ-谷氨酰轉肽酶（γ-GGT）、乳酸脫氫酶（LDH）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）水平進行檢測，并對檢測結果進行比較，檢測標本為血清，由全血離心處理后獲得。

1.4 統計學方法

用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，以±s表示、行t檢驗，計數資料以百分數表示、行χ2 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術不同時間點血流動力學指標的比較

T1、T2、T3及T4，兩組的HR、MAP、CVP 對比，P＞0.05。詳見表1。

表1 兩組手術不同時間點血流動力學指標的比較（± s）

表1 兩組手術不同時間點血流動力學指標的比較（± s）

指標 組別 T1 T2 T3 T4 HR（次/min）對照組（n=50）79.77±8.97 81.06±12.25 82.52±9.89 80.63±7.24觀察組（n=50）77.08±11.23 82.96±9.27 78.92±9.07 81.00±8.36 t 值 1.323 0.875 1.897 0.237 P 值 0.189 0.384 0.061 0.813 MAP（mmHg）對照組（n=50）84.21±9.77 80.22±10.51 79.41±7.93 84.06±11.56觀察組（n=50）83.65±9.61 84.04±9.66 81.21±9.96 80.22±11.67 t 值 0.289 1.892 1.000 1.653 P 值 0.773 0.061 0.320 0.102 CVP（cmH2O）對照組（n=50）8.09±3.42 7.11±2.55 6.43±2.14 6.09±3.26觀察組（n=50）6.79±3.47 8.09±2.54 7.17±3.32 7.40±3.47 t 值 1.887 1.925 1.325 1.946 P 值 0.062 0.057 0.188 0.055

2.2 兩組手術不同時間點血清肝功能指標的比較

T2、T3及T5，觀察組的血清ALT 水平均低于對照組，P＜0.05。T4及T5，觀察組的血清AST 水平均低于對照組，P＜0.05。T2、T3及T4，觀察組的血清γ-GGT 水平均低于對照組，P＜0.05。T3，觀察組的血清LDH 水平低于對照組，P＜0.05。T3及T4，觀察組的血清SOD 水平均低于對照組，P＜0.05。T2、T3、T4及T5，觀察組的血清MDA 水平均低于對照組，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組手術不同時間點血清肝功能指標的比較（± s）

指標 組別 T1 T2 T3 T4 T5 ALT（U/L）對照組（n=50）161.77±35.52 167.25±36.37 166.02±27.96 161.65±30.67 422.77±45.50觀察組（n=50）156.56±30.13 147.77±36.82 149.52±28.12 158.72±37.27 372.83±50.17 t 值 0.791 2.662 2.942 0.429 5.214 P 值 0.431 0.009 0.004 0.669 ＜0.001 AST（U/L）對照組（n=50）135.08±23.23 141.53±32.72 136.89±40.14 168.83±46.07 335.64±47.70觀察組（n=50）127.96±33.11 138.02±37.61 143.92±41.70 147.71±25.50 293.33±39.29 t 值 1.245 0.498 0.859 2.836 4.841 P 值 0.216 0.620 0.393 0.006 ＜0.001 γ-GGT（U/L）對照組（n=50）55.79±16.96 55.12±8.28 63.04±12.28 67.79±8.22 70.15±9.09觀察組（n=50）60.72±18.18 50.05±9.11 50.96±10.25 41.07±9.12 66.33±10.87 t 值 1.402 2.912 5.340 15.389 1.906 P 值 0.164 0.004 ＜0.001 ＜0.001 0.060 LDH（U/L）對照組（n=50）323.51±41.17 312.52±35.58 334.05±27.02 404.15±42.53 417.02±28.98觀察組（n=50）316.76±37.53 309.09±28.65 322.07±23.43 392.04±41.53 420.56±38.19 t 值 0.857 0.531 2.369 1.441 0.522 P 值 0.394 0.597 0.020 0.153 0.603 SOD（U/L）對照組（n=50）87.69±19.82 86.33±19.72 81.10±15.56 77.05±19.23 66.89±12.83觀察組（n=50）85.35±12.82 81.71±15.65 72.03±19.97 69.52±17.31 67.54±12.82 t 值 0.701 1.298 2.533 2.058 0.253 P 值 0.485 0.197 0.013 0.042 0.800 MDA（μmol/L）對照組（n=50）5.37±0.62 5.77±0.56 5.71±0.72 13.05±0.97 13.92±0.80觀察組（n=50）5.23±0.72 5.35±0.60 5.21±0.50 6.93±0.71 11.28±0.96 t 值 1.042 3.619 4.033 36.000 14.938 P 值 0.300 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

肝部分切除術是臨床上治療肝腫瘤、肝外傷、肝膿腫、肝內膽管結石、肝囊腫等肝臟疾病的重要方法[6]。肝臟的血流豐富，有效控制術中出血量是確保肝部分切除術成功的關鍵[7]。肝門阻斷可以有效減少肝臟血流，保證肝部分切除術的順利實施。在完成肝段切除和止血操作后，應盡快解除肝門阻斷，恢復肝臟供血。但此時大量的血液再次涌入肝臟，會導致氧自由基大量釋放，使細胞內鈣的含量大幅度增加甚至超載，引起細胞膜磷脂化或蛋白質氧化，同時白細胞和多種細胞因子也會在肝臟內聚集，易導致肝功能受損[8-9]。良好的麻醉是手術開展的前提，術中使用的麻醉藥物是保障患者手術安全的重要藥品[10]。本研究中觀察組采用的麻醉藥物是異丙酚與瑞芬太尼。瑞芬太尼與芬太尼均屬于阿片類鎮痛藥物，均可用于全身麻醉，但瑞芬太尼的鎮痛效果更強，且代謝不依賴肝臟和腎臟，可直接被組織和血液中的酶水解，因此起效時間和半衰期均更短，不易在體內蓄積。異丙酚的化學結構與人體內源性抗氧化劑相類似[11-12]。異丙酚在接觸氧自由基后可對脂質過氧化的過程造成干擾，使氧自由基活性減滅，形成穩定的無活性產物，將脂質過氧化過程中的鏈式反應阻斷，從而起到良好的抗氧化作用，有助于減輕肝缺血再灌注損傷[13]。本研究中觀察了兩組患者的多個血流動力學指標和肝功能指標。其中SOD 是人體內的一種抗氧化金屬酶，能通過催化超氧陰離子自由基歧化生成氧和過氧化氫，具有調節氧化平衡的作用，血清SOD 水平可反映人體抗氧化反應的情況[14]。MDA 是細胞膜脂過氧化作用的產物，能反映膜受損的程度和氧化情況[15]。本研究中在肝門開放后的一些時間點，觀察組的血清ALT、AST、γ-GGT、LDH、SOD、MDA 水平均低于對照組，說明肝部分切除術中采用異丙酚復合瑞芬太尼麻醉能減輕肝缺血再灌注損傷。本研究中T1、T2、T3、T4時點兩組患者的HR、MAP、CVP 對比，P＞0.05。說明肝部分切除術中采用異丙酚復合瑞芬太尼麻醉不會對患者的血流動力學造成不良影響。

綜上所述，肝部分切除術中采用異丙酚復合瑞芬太尼麻醉能減輕肝缺血再灌注損傷，且不會對患者的血流動力學造成不良影響。