兒童重復腎輸尿管合并輸尿管開口異位手術方法的選擇

李德儒，邵光輝，李愛武

（山東大學齊魯醫院，山東 濟南 250012）

重復腎輸尿管畸形是小兒泌尿外科較為常見的一種泌尿系畸形，發病率為0.5% ～0.9%，女性患兒較男性多見[1]。重復腎輸尿管常合并多種泌尿系畸形，如輸尿管開口異位、輸尿管末端囊腫、膀胱輸尿管反流等[2]。依據Weigert-Meyer 定律，來自上腎部的輸尿管開口更傾向于位于膀胱下內方，重復輸尿管可開口于泌尿道或生殖道[3]。重復輸尿管開口于膀胱三角和膀胱頸之間往往不引起臨床癥狀，開口位于膀胱括約肌以外的尿道，通常表現為尿失禁和尿滴瀝，常伴有泌尿系感染癥狀；若開口于生殖道，則可引起生殖道感染。重復腎輸尿管合并輸尿管開口異位的手術方法分為兩類，一類是重復腎及重復輸尿管切除術，一類是保留重復腎及重復輸尿管手術，這兩種手術方法各有優劣。本文回顧性分析2017 年2 月至2022 年10 月我院收治的重復腎輸尿管合并輸尿管開口異位患兒，分析患兒術前和術后的臨床癥狀、重復腎組織的恢復情況、手術時間、術后住院時間、住院費用、術后并發癥發生率和二次手術情況等，總結重復腎輸尿管合并輸尿管開口異位手術方法的選擇策略。

1 資料和方法

1.1 基線資料

研究設計為回顧性研究，研究對象為2017 年2月至2022 年10 月我院收治的需要手術干預的重復腎輸尿管合并輸尿管開口異位患兒共計20 例。將這些患兒分為A、B 兩組，其中A 組11 例患兒行腹腔鏡重復腎輸尿管切除術，B 組9 例患兒行保留重復腎輸尿管的腹腔鏡下輸尿管端側吻合術。B 組中1 例患兒為雙側患病患兒，分別統計其兩次手術的病例資料。術前檢查包括泌尿系超聲檢查和泌尿系核磁共振水成像（MRU）檢查，術前及出院前均行尿常規檢查。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡下重復腎輸尿管切除術 常規麻醉后，建立氣腹，于腹腔鏡下游離并顯露患側重復腎段，沿擴張輸尿管向上游離至腎下極，游離腎門，顯露重復腎段動脈并離斷，沿重復腎段與正常腎界限進行分離，完整切除重復腎段。向下游離重復輸尿管至膀胱入口處離斷，留置導尿管。

1.2.2 保留重復腎輸尿管的腹腔鏡下輸尿管端側吻合術 常規麻醉后，于輸尿管鏡下觀察膀胱內患側正常的輸尿管開口，置入3r 輸尿管支架管，探查重復輸尿管開口是否異位，明確診斷。建立氣腹，于腹腔鏡下探查患側輸尿管，游離迂曲擴張的重復輸尿管，于盆腔入口處橫斷輸尿管，遠端游離至膀胱入口處縫扎切斷。然后將正常輸尿管內側壁切開約2 cm，與重復輸尿管斷端吻合，置入4F 14 cm 的雙J 管，下端置入膀胱內，上端越過吻合口置入重復輸尿管內。縫合輸尿管前壁，檢查吻合口是否通暢、有無漏尿，若無異常則留置腹腔引流管及導尿管。

1.3 隨訪

術后定期隨訪，分別于術后1 個月、3 個月和6個月后復查超聲及尿常規，后續依據病情變化決定復查時間。

1.4 觀察指標

統計并比較兩組患兒的術前臨床資料、手術相關指標及術后隨訪情況。比較B 組患兒手術前后的集合系統分離程度、腎皮質厚度及輸尿管直徑。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS 26.0 軟件處理，患兒年齡、術前及術后腎皮質厚度、集合系統分離程度、輸尿管直徑、手術時間、術后住院時間和住院費用等連續資料符合正態分布，采用t檢驗，以±s表示，不符合正態分布者采用非參數檢驗；術后并發癥發生率等計數資料采用卡方（χ2）檢驗或Fisher 精確檢驗，P＜0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒術前臨床資料的比較

兩組患兒的年齡、性別、患病側別、臨床癥狀比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患兒術前的重復腎集合系統分離程度和重復輸尿管直徑比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。A 組患兒術前重復腎皮質厚度的平均值為（4.18±0.42）mm，B 組患兒術前重復腎皮質厚度的平均值為（6.60±0.64）mm，二者相比差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患兒術前臨床資料的比較

2.2 兩組患兒手術相關指標的比較

兩組患兒均順利完成手術，無患兒中轉開腹。A組患兒的平均手術時間為（107.45±9.59）min ，B組患兒的平均手術時間為（137.00±9.92）min，二者相比差異有統計學意義（P＜0.05）；A 組患兒的平均術后住院時間為（7.82±0.63）d，B 組患兒的平均術后住院時間為（7.50±0.58）d，二者相比差異無統計學意義（P＞0.05）；A 組患兒的平均住院費用為（39 011.78±1097.76）元，B 組患兒的平均住院費用為（41 381.18±1746.77）元，二者相比差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組患兒手術時間、術后住院時間及住院費用的比較（± s）

表2 兩組患兒手術時間、術后住院時間及住院費用的比較（± s）

注：B 組中一例患兒為雙側腎及輸尿管患病，左側為重復腎伴輸尿管開口異位，右側為重復腎伴輸尿管開口異位和Ⅱ級膀胱輸尿管反流，分兩期行腹腔鏡輸尿管吻合術，分別統計該患兒的兩次手術資料。

指標 A 組（n=11）B 組（n=10）t 值 P 值手術時間（min）107.45±9.59 137.00±9.92 -2.139 0.046術后住院時間（min）7.82±0.63 7.50±0.58 0.369 0.716住院費用（元）39 011.78±1097.76 41 381.18±1746.77 -1.171 0.256

2.3 兩組患兒術后隨訪情況的比較

術后隨訪顯示，A 組患兒術后均恢復良好，術前尿路感染（UTI）及尿滴瀝癥狀均消失，無術后并發癥發生；B 組中有1 例雙側患病患兒左側術后出現UTI，經抗感染治療后好轉，于術后1 年余行右側腹腔鏡下輸尿管端側吻合術，術后恢復良好，偶有UTI 發生，經抗感染治療后好轉，未再行手術，其余患兒術后均恢復良好，術后UTI 及尿滴瀝癥狀均消失。B 組患兒術后并發癥的發生率較A 組患兒高（10% vs 0%），但二者相比差異無統計學意義（P＞0.05）。術后兩組患兒均未行二次手術，均無新發膀胱輸尿管返流（VUR）。

2.4 B 組患兒手術前后集合系統分離程度、腎皮質厚度及輸尿管直徑的比較

B 組患兒術后的平均腎皮質厚度為（8.20±0.70）mm，平均輸尿管直徑為（8.20±0.70）mm，與術前各指標比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。B組患兒手術前后的集合系統分離程度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 B 組患兒手術前后集合系統分離程度、腎皮質厚度及輸尿管直徑的比較（n=10，± s）

表3 B 組患兒手術前后集合系統分離程度、腎皮質厚度及輸尿管直徑的比較（n=10，± s）

指標 術前 術后 t 值 P 值集合系統分離程度（mm）21.00±5.09 12.80±8.23 1.435 0.168腎皮質厚度（mm）6.10±0.64 8.20±0.70 -2.22 0.039輸尿管直徑（mm）21.70±3.51 8.20±0.70 3.771 0.001

3 討論

重復腎輸尿管畸形是小兒泌尿外科較為常見的一種泌尿系畸形。輸尿管開口異位是指輸尿管開口不在膀胱三角區，其在新生兒中的發病率為1/2000。重復腎輸尿管的治療國內外目前尚缺統一標準，但近年來總體趨勢越來越趨向于保守治療。治療的基本原則為：盡量保留腎功能、解除輸尿管梗阻及膀胱輸尿管反流、控制UTI、維持尿控、盡可能減少手術干預及并發癥[4]。自1993 年Jordan 等[5]報道了第一例兒童腹腔鏡重復腎輸尿管切除手術后，該手術就被廣泛應用于無功能重復腎輸尿管的治療中。既往的研究中，對于重復腎輸尿管合并輸尿管開口異位患兒來說，當其雙腎有一極功能不佳或無功能，或膀胱輸尿管反流導致尿失禁時，就需要通過手術切除多余腎臟[6]。Vates等[7]的一項研究顯示，重復腎段的切除對于一側整體腎臟的功能喪失無明顯影響。本研究中行重復腎輸尿管切除術的患兒共有11 例，術后隨訪顯示患兒均恢復良好，臨床癥狀均消失，無并發癥發生，未行二次手術。因此，對于重復腎段功能喪失的患兒來說，重復腎輸尿管切除術的效果值得肯定，術后并發癥發生率和二次手術率均相對較低，對整體腎臟功能的影響小，可作為首選術式。而對于重復腎段功能不佳的患兒來說，是否應保留重復腎段目前爭議較大，傳統觀念認為上半腎切除手術是治療無功能重復腎的較為公認的選擇[8]。但近年來隨著醫療技術的進步，選擇保留低功能甚至無功能腎段的手術越來越多。Sheth等[9]在一項47 例重復腎功能不全患兒的手術研究中，27 例（57%）患兒行上極保留合并輸尿管下段重建術，20 例（43%）患兒行上極腎段切除術，兩組患兒的術后并發癥比較無統計學差異。重復輸尿管手術重建方式的選擇目前尚存在爭議，輸尿管膀胱再植術和輸尿管端側吻合術是常用術式。輸尿管膀胱再植術的過程復雜，創傷較大，通常作為重復腎合并下腎段輸尿管膀胱反流的治療方式。輸尿管端側吻合術最早由Buchtel 在1965 年報道，雖然對該術式的合理性尚存在爭議，但近年來大多數學者均持贊成態度[10]。本研究中共有9 例患兒（其中1 例患兒為雙側患病）行保留重復腎輸尿管的輸尿管端側吻合術，均順利完成手術，無患兒中轉開腹。其中1 例患兒術后偶有UTI 發生，經抗感染治療效果良好，其余患兒UTI 和尿滴瀝等癥狀均于術后消失。本研究結果顯示，B 組患兒術后并發癥的發生率較A 組患兒高（10% vs 0%），但二者相比差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究也比較了B 組患兒手術前后重復腎組織的形態變化，發現其術后的平均腎皮質厚度為（8.20±0.70）mm，平均輸尿管直徑為（8.20±0.70）mm，與術前各指標比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。在圍手術期指標方面，A 組患兒的手術時間短于B 組患兒（P＜0.05），兩組患兒的術后住院時間及住院費用比較無統計學差異（P＞0.05）。因此，對于重復腎功能尚可的患兒來說，采用保留重復腎輸尿管的輸尿管端側吻合術治療效果良好，術后患兒的臨床癥狀明顯改善，保留的重復腎組織形態與功能均恢復良好，且住院時間無延長，可作為首選術式。

綜上所述，符合手術標準的重復腎輸尿管合并輸尿管開口異位患兒在選擇手術方式時，建議：腎形態差、無功能者宜選擇腹腔鏡下重復腎輸尿管切除術，腎功能、形態尚可者宜選擇保留重復腎輸尿管的腹腔鏡下輸尿管端側吻合術。