急性基底動脈閉塞血管內治療的臨床研究

陳林坤，唐永剛，潘泓華，黃麗禎，李卓峻

(桂林市人民醫院神經內科，廣西 桂林 541001)

腦卒中已成為我國成年人死亡和殘疾的首要原因[1]。后循環卒中約占所有缺血性卒中的20%，而急性基底動脈閉塞(acute basilar artery occlusion，ABAO) 是最具破壞性的缺血性卒中。如果不能成功實現再灌注，相關的死亡率和致殘率高達70%[2]。2015 年以來，多項隨機對照研究(randomized controlled trial，RCT)證實了血管內治療(endovascular treatment，EVT) 對前循環大血管閉塞的療效。由于前循環和后循環之間有重要的解剖差異，因此后循環卒中的病理機制和預后可能與前循環卒中不同。由于相關RCT 數據的缺乏，因此臨床上對EVT 治療后循環大血管閉塞的效果是否強于SMT 尚不明確。本研究旨在評估EVT 在ABAO 治療中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為病例對照研究，經桂林市人民醫院醫學倫理委員會批準。回顧分析2019 年7 月至2022 年6 月在桂林市人民醫院神經內科接受治療的發病24 h內ABAO 患者的臨床資料，將接受EVT 的患者納入EVT 組，將因拒絕接受EVT 或因有EVT 禁忌證而接受標準藥物治療(standard medical therapy，SMT) 的患者納入SMT 組。病例納入標準包括：（1）年滿18 歲；（2）ABAO 發病24 h 內；（3）術前經影像學檢查證實存在基底動脈或椎動脈閉塞導致的基底動脈供血中斷。病例排除標準包括：（1）發病前mRS 評分≥2 分；（2）影像學檢查證實存在出血性腦卒中；（3）合并嚴重的心、肝、腎等臟器的功能衰竭；（4）對造影劑過敏。收集患者的臨床和影像學資料，包括年齡、性別、卒中危險因素、NIHSS 評分、格拉斯哥(Glasgow score，GCS) 評分、阿爾伯塔卒中項目早期CT(Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS)評分、發病機制、血管閉塞部位、發病時間、手術時間點、手術方式、并發癥、90 d 預后情況等。

1.2 治療過程

EVT 時首選右美托咪定鎮靜，存在呼吸障礙或鎮靜無法配合的患者選擇全麻。采用改良Seldinger法行股動脈穿刺，置入6F 或8F 動脈鞘，快速完成全腦血管造影，明確病變責任血管及側支循環代償情況，判定發病機制，制定治療策略。視情況選擇直接吸引一次性通過技術(a direct aspiration firstpass technique，ADAPT)、顱內支撐導管輔助支架取栓技術(Solitaire FR ／ Stent With Intracranial Support Catheter for Mechanical Thrombectomy，SWIM) 進 行血管再通，再通失敗可轉換采用另一種策略。必要時采取球囊成形、支架置入、動脈內給予替羅非班等措施，以求達到最佳血管再通效果。

1.3 觀察指標

采用改良腦梗死溶栓前向血流分級(thrombolysis in cerebral infarction, mTICI)[3]標準評價病變血管是否再通，規定2b 及3 級為再通成功。記錄股動脈穿刺、血管再通時間等指標，評價手術流程。記錄患者住院期間并發癥的發生情況。主要療效分級為功能獨立和功能良好。術后90 d 時mRS 評分為0 ～2 分為功能獨立，mRS 評分為0 ～3 分為功能良好。安全指標為90 d 死亡率和SICH 發生率。SICH 的定義為顱內出血導致NIHSS 評分增加4 分以上。在術后90 d 時對患者進行隨訪（部分患者通過電話或視頻的方式隨訪）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數± 標準差表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數和四分位數間距表示，組間比較采用Mann-Whitney U 法；計數資料以率(%) 表示，組間比較采用χ2 檢驗；顯著性閾值為P＜0.05。

2 結果

最終納入83 例ABAO 患者，EVT 組平均年齡（61.2±9.5）歲，SMT 組平均年齡（64.9±12.4）歲。EVT 組和SMT 組入院NIHSS 評分的中位數分別為18分、20 分。術后90 d 時，EVT 組中最終有18 例(32.7%)患者實現功能獨立，26 例(47.3%) 患者功能良好，死亡19 例(34.6%)，4 例(7.3%) 患 者 發 生SICH。而SMT 組術后90 d 時有3 例(10.7%)患者實現功能獨立，7 例(25%) 患者功能良好，死亡15 例(53.6%)，1 例(3.6%) 患者發生SICH。EVT 組患者從發病到血管再通的中位時間為546 分鐘，血管再通率達到92.7%。在介入技術方面，最常用的取栓技術是SWIM 技術，共有33 例患者采用，單純使用ADAPT 技術的有18 例，4 例患者采用ADAPT 技術進行血管再通失敗后改為采用SWIM 技術，另有21 人接受球囊擴張術、10 人采取支架置入術等補救措施。全身麻醉僅用于4 例(7.3%) 患者，其余51 例患者(92.7%) 均能在鎮靜條件下完成手術。詳見表1、表2。

表1 患者的基線資料

續表

表2 手術及預后情況

3 討論

本研究分析了83 例發病24 h 內ABAO 患者的臨床資料，結果顯示EVT 組術后90 d 良好預后的比率顯著高于SMT 組，其死亡率和SICH 發生率與SMT組無統計學差異。EVT 組患者基本都能在鎮靜下完成手術，僅4 例患者需要全麻。鎮靜簡便易操作，能縮短血管再通時間。但也存在一定風險，ABAO 患者容易出現呼吸、循環衰竭，而鎮靜藥可能會誘發呼吸抑制、心率減慢，增加手術風險。《中國急性缺血性卒中早期血管內介入診療指南2022 版》[4]中指出，臨床上對于介入治療圍手術期麻醉管理的最佳方式尚不明確，可根據患者的具體情況選擇相應的方法。從技術角度分析，效果最好且最常用的血管再通技術為SWIM，其一次血管再通率最高；其次是ADAPT。本研究中多數患者為動脈粥樣硬化狹窄基礎上急性血栓形成所致基底動脈閉塞，較多患者需進行球囊擴張、支架置入，以維持血流通暢。一項多中心前瞻隊列研究[5]顯示，納入發病24 h 內的ABAO 患者共829 例，EVT 組647 例，SMT 組182 例。EVT 組 的90 d 良好功能預后(mRS 評分≤3 分) 比例顯著高于SMT 組(32.0% vs 9.3%，P＜0.001)，90 d 死亡率低于SMT 組(46.2% vs 71.4%，P＜0.001)。但EVT 組的SICH 發生率較高(7.1% vs 0.5%，P＜0.001)。該研究中785 名患者(94.7%) 有一年的數據可用，mRS評分的結果分布傾向于EVT 優于SMT(P＜0.001)。有研究顯示，EVT 組的一年累積死亡率為54.6%，而SMT 組為83.5%，組間差異顯著(P＜0.001)[6]。一項RCT 研究[7]選取發病8 h 內的ABAO 患者共131例(EVT 組66 例、SMT 組65 例) 進行研究。結果顯示，EVT 并不優于SMT，兩組的90 d 良好功能預后(mRS 評分≤3 分)比例無統計學差異(EVT 組42%vs SMT 組32%,P=0.23)。另一項歷時8 年的RCT研究納入了300 例發病6 h 內的ABAO 患者[8](EVT組154 例、SMT 組146 例)，結果顯示EVT 組中68例(44.2%) 患者獲得良好功能結局(90 d mRS 評分為0 ～3 分)，而SMT 組中55 例(37.7%) 患者獲得良好功能結局，組間無統計學差異(P=0.19)。上述兩項RCT 研究提示與SMT 相比，EVT 并未顯示出顯著的優勢。但也有研究取得不同的結果。Jovin TG[9]分析218 例發病6 ～24 h 的ABAO 患者的臨床資料發現，EVT 組的90 d 良好功能預后(mRS 評分為0 ～3 分)比例顯著高于SMT 組(46% vs 24%,P＜0.001 )。Tao C[10]的研 究顯示，EVT 組中104 例(46%) 患者獲得90 d 良好功能預后(mRS 評分為0 ～3 分)，SMT 組中26 例(23%) 患者獲得90 d 良好功能預后，組間差異顯著(P＜0.001) ；EVT 組與SMT 組的90 d 時死亡率分別為37%、55%。EVT 組中有12 例(5%) 患者發生SICH，SMT 組則未發生SICH。上述研究表明，用EVT 治療ABAO 可取得較好的治療效果，能夠改善患者的血管再通率、90 d 預后良好率、死亡率、SICH發生率等指標。

綜上所述，在發病24 h 內對ABAO 患者進行EVT 可能是安全有效的。由于本研究為非隨機病例對照研究，病例數較少，存在患者選擇偏倚，因此所得結論仍需更多隨機對照研究來進一步證實。