加速康復外科管理路徑對初次全髖關節置換術患者預后的影響*

翁曉倩,方開云*,王斌,何祥,馬熠,付俊杰,孫立

(1.貴州醫科大學 麻醉學院,貴州 貴陽 550002;2.貴州省人民醫院 麻醉科,貴州 貴陽 550002;3.貴州省人民醫院 骨科,貴州 貴陽 550002)

加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是基于多模式全方位精細化方法改善術后患者功能康復的圍術期管理方案[1]。ERAS可縮短住院時間,降低圍術期并發癥發生率,減少再入院率,顯著改善患者臨床預后,并為醫療系統帶來成本效益,已被確立為一項全球外科手術質量改善計劃[2-4]。歐洲ERAS協會于2020年發布髖關節ERAS指南[5],我國亦推出了一系列全髖關節置換術(total hip arthroplasty,THA)加速康復圍手術期管理相關的專家共識[6-7],該共識建議的一些流程具有規范性,一些則比較籠統、僅提供大概治療信息、不是具體的治療形式,需要實施者制定具體的方案。在ERAS研究中,一般認為患者對ERAS要素的依從性更高、則預后更好[1,8-9]。國外ERAS研究中,THA患者依從性都很低,即使是規模較大的ERAS中心也僅達70%[10]。在國內,現有ERAS研究多缺乏質量控制標準,對患者的ERAS要素依從性未做統計;同時缺乏規范流程,ERAS方案無詳細描述,無法供其他機構復制[11-13]。因此,本研究以國外ERAS指南建議為框架,結合本院實際,探索一套適用于初次行THA患者的專科化ERAS方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年10月—2021年5月擇期行初次THA(包括股骨頸骨折、骨關節炎、股骨頭壞死和髖關節發育不良)的患者,納入標準:(1)初次THA的患者,不分性別;(2)年齡≥18歲;(3)具有溝通能力;(4)符合美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準:(1)拒絕簽署同意書;(2)阿片類藥物濫用史;(3)嗜酒史;(4)不愿意或不能遵守協議程序;(5)失訪者。共納入THA患者162例,分為傳統治療組(none-enhanced recovery after surgery,N-ERAS組;n=82)和標準化管理加速康復治療組(ERAS組,n=80)。本研究獲醫院醫學倫理委員會批準(倫理批準號2019-25,臨床試驗注冊號ChicTR2100050282),并與患者簽屬知情同意書。

1.2 治療方法

2組患者皆由經驗豐富且固定的關節置換外科醫生、麻醉醫生、護士治療。N-ERAS組系由主治醫生、責任麻醉醫生和主管護士對患者進行傳統路徑的術前咨詢、術后鎮痛、術后惡心和嘔吐預防、靜脈補液、引流管的使用、導尿管拔除的時機、活動、術后營養、止痛藥及胃腸功能恢復等;ERAS組圍術期管理系根據國際ERAS協會的髖關節ERAS指南[5],將指南中的17條要素結合本院情況,制定成擁有30條要素適用于THA患者的詳細規范的ERAS方案,并對ERAS組實施規范化管理:(1)固定外科醫生、麻醉醫生和護士多學科合作,各個環節設立負責人;(2)將ERAS指南中框架性指導意見進行細化;(3)成立ERAS多學科協助小組,負責ERAS方案實施情況的監督、記錄;(4)每個月開展ERAS會議,進行督查與改進;(5)制定質量控制標準,記錄每個患者的ERAS要素依從性。

1.3 觀察指標

1.3.1一般資料 記錄2組患者的一般情況,包括性別、年齡、體質量指數(body mass index,BMI)、術前診斷、合并癥(糖尿病、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、外周血管疾病及深靜脈血栓)、吸煙史飲酒史(術前1月內有吸煙飲酒事件)、術前生化檢查[血糖、尿素氮、肌酐、丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase,ALT)、血紅蛋白(hemoglobin,HB)],記錄心功能(NYHA)分級、ASA分級,記錄手術時間、生命體征[最高收縮壓(SBP-max)、最低收縮壓(SBP-min)、最高舒張壓(DBP-max)、最低舒張壓(DBP-min)、最高心率( HR-max)、最低心率(HR-min)]。

1.3.2術后住院時間、30 d內再入院和并發癥 收集2組患者術后住院時間和術后30 d內再入院情況,根據國際Clavien-Dindo并發癥分級標準[14]記錄患者術后并發癥發生情況(包括術后心律失常、腦卒中及非預期轉入ICU等)。

1.3.3疼痛評分、阿片類藥物使用及不良反應 采用視覺模擬評估法(visual analog scale,VAS)評估2組患者術后6 h及第1、2、3、4天手術側髖關節靜息時和活動時的疼痛評分,記錄2組患者術后住院期間阿片類藥物用量及術后4 d內不良反應(惡心嘔吐、頭暈、頭痛及尿潴留)發生情況。

1.3.4肌力恢復情況 采用徒手肌力量表法評估2組患者術后6 h及第1、2、3、4天手術側下肢肌力,記錄2組患者術后首次飲水和進食時間、術后首次活動腿時間(手術結束到患者可在床上自行活動雙腿的時間)及術后首次走動時間(手術結束到無需他人幫助、使用助行器自行下床活動的時間)。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 一般資料

2組患者的性別、年齡、BMI、術前診斷、NYHA分級、ASA分級(Ⅰ級、Ⅱ級及Ⅲ級)、合并癥(糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中、外周血管疾病及深靜脈血栓)、術前生化檢查比較,差異均無統計學意義(P>0.05);因ERAS組患者在就診于骨科門診時會提前接受戒煙戒酒宣教,吸煙飲酒患者的比例少于N-ERAS組(P<0.05),但冠心病和ASAⅢ級患者比例高于N-ERAS組(P<0.05);2組患者手術時間、術中生命體征(心率、血壓)比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 術后住院時間及并發癥

與N-ERAS組相比,ERAS組患者術后住院時間縮短(P<0.05),2組均未發生術后30 d內再入院病例;2組患者術后并發癥發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 患肢疼痛程度、阿片類藥物使用及不良反應

與N-ERAS組相比,ERAS組患者術后當天、第1、2、3及4天靜態VAS評分和活動時VAS評分明顯降低(P<0.01),術后阿片類藥物用量明顯減少(P<0.05),術后4 d內的不良反應發生總頻次顯著減少(P<0.05)。見表3。

2.4 肌力恢復情況

與N-ERAS組相比,ERAS組患者術后第1天肌力提高(P<0.05),其余時間2組患者患肢肌力比較差異無統計學意義(P>0.05);與N-ERAS組相比,ERAS組患者術后首次進食時間明顯提前(P<0.001),但2組患者術后首次飲水時間、術后首次活動腿時間及術后首次走動時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

3 討論

近年來,ERAS途徑已被證明可顯著改善術后結局,被廣泛應用于THA患者,但具體實施質量上難以保證[10,15-17]。本研究對圍手術期ERAS措施進行了規范化全程管理,可縮短術后住院時間且不增加術后30 d內再入院風險,也可有效緩解患者術后疼痛且不影響患者肌力,同時可減少術后阿片類藥物的使用及降低術后不良反應的發生,最終有效改善THA患者預后。

本研究結果表明,ERAS組患者在規范化全程管理ERAS路徑下,術后住院時間較N-ERAS組縮短,但并未因更早出院而增加患者術后30 d內再入院風險。住院時間是評估ERAS方案實施效果的重要指標,也是各個醫療中心為了推動醫院高質量發展、降低醫療成本適應新醫改而努力降低的指標[18-19]。歐美發達國家實施ERAS的醫療中心已將THA住院時間縮短到2～4 d,但因醫療資源充足,大多數患者往往可在手術當天入院,住院時間幾乎等同于術后住院時間[20];在我國,尤其是在西部地區,醫療條件以及患者的經濟條件有限,術前檢查和評估往往需要在入院后才能完成,入院后的術前等待和準備時間通常較長,因此本研究的觀察指標為術后住院時間,本研究中ERAS組的術后住院時間中位數為82 h,幾乎與歐美發達國家持平[20-21]。

表1 2組患者的一般資料及術中情況比較Tab.1 Comparison of general information and intraoperative conditions between two groups

表2 2組患者術后的住院時間及并發癥Tab.2 Postoperative hospital stay and complications in two groups

表3 2組患者術后的靜態和動態VAS評分、阿片類藥物用量及不良反應Tab.3 Postoperative static and dynamic VAS scores,opioid dosage,and adverse reactions in patients in N-ERAS and ERAS groups

表4 2組患者術后的肌力恢復情況Tab.4 Postoperative muscle strength recovery in two groups of patients

本研究2組患者術后并發癥發生率差異不明顯,這可能由于樣本量較少;術后并發癥是小概率事件,但ERAS組僅發生1例術后并發癥,這與N-ERAS組發生5例相比,數量上有明顯下降;ERAS組患者術后并發癥發生率為1.25%,低于國內外大多數ERAS研究[11-13,20,22]。

本研究對ERAS組患者嚴格執行標準化多模式鎮痛方案和標準化麻醉方案,依從性達到了100%,在保證術后鎮痛效果的同時最大限度減少了阿片類藥物的使用,其中本課題組用于局部切口浸潤的“雞尾酒”配方為0.2%～0.3%羅哌卡因50 mL+地塞米松5 mg+右美吒咪定40 μg+酮咯酸30 mg+腎上腺素0.1 mg+氨甲環酸2 g;術后4 d內鎮痛效果觀察結果顯示,ERAS組患者中靜息狀態完全無痛者75%以上,活動狀態完全無痛者50%以上,且術后未因爆發痛而使用阿片類藥物,鎮痛效果遠優于N-ERAS組以及國內外大多數ERAS研究[11-13,20,22];2組患者術后肌力評分基本無差異,提示同時ERAS不會影響患者術后肌力而干擾術后的功能訓練;與N-ERAS組相比,ERAS組患者術后阿片類藥物用量明顯減少,提示多模式鎮痛聯合應用不同作用機制的鎮痛藥以及鎮痛方法,多個環節共同阻斷疼痛,在控制疼痛的同時減少各藥用量而減少藥物不良反應,可減少阿片類藥物的使用,從而減少術后惡心嘔吐等諸多不良反應[23-25]。本研究中,較N-ERAS組相比,ERAS組患者術后不良反應發生總頻次明顯減少,術后首次進食時間明顯提前,但2組患者術后首次動腿時間、術后首次下床走動時間無差異,可能原因在于術后首次動腿與下床行走的時間大多由骨科醫生主導,病人通常遵從醫囑活動。

與已有研究相比,本研究進行了規范化全程管理,并制定質量控制標準,記錄每個患者的ERAS要素依從性;同時本研究對ERAS方案進行了更詳細的描述,將流程細化規范便于其他機構的復制。本研究中ERAS組患者全部依從ERAS要素達到21條,占總ERAS要素30條中的70%,依從性最低的要素(術后24 h內下床活動)完成率仍在50%以上,遠高于國外大多醫療中心[10],觀察結果證明可有效改善患者預后。本研究結果充分提示,細化后的THA的ERAS的優良臨床效果,值得臨床推廣,但本研究是一個單中心研究,后續會將方案在更多的醫院實施,進一步證實其有效性和可行性。

綜上所述,實施本研究的規范化管理的ERAS方案可縮短術后住院時間但不增加術后30 d內再入院風險,有效緩解患者術后疼痛但不影響患者肌力,同時減少術后阿片類藥物的使用和降低術后不良反應的發生,有效改善THA患者預后。