《2023年美國肝病學會實踐指導: 非酒精性脂肪性肝病的臨床評估和管理》意見簡介

倪文婧, 李 婕,2, 范建高

1 南京中醫藥大學鼓樓臨床醫學院感染性疾病科, 南京 210008; 2 南京大學醫學院附屬鼓樓醫院感染性疾病科, 南京 210008; 3 上海交通大學醫學院附屬新華醫院消化內科, 上海 200092

2023年2月美國肝病學會(AASLD)在線發表了有關非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)臨床評估和管理實踐的指導意見(Guidance)[1]。該指導意見不受推薦級別、評估發展和評估系統的約束,提供的是可操作的要點聲明和指導意見而不是正式的建議,這與既往指導NAFLD的指南(Guideline)有所不同。AASLD根據最新的最高級別證據來制定這些指導意見,如果缺乏高級別證據就采用專家意見制定指導意見,旨在為臨床實踐提供參考依據;而“要點”主要是一些有助于理解疾病及其臨床管理的重要概念。該指導意見涵蓋近年來NAFLD的諸多進展,包括但不限于NAFLD流行病學和自然史、NAFLD的初級評估以及臨床顯著肝纖維化的篩查等內容,特別關注非侵入性肝病風險分層和NAFLD治療方面的最新進展,對從事NAFLD診治的臨床醫師具有重要指導意義。本文翻譯全文的19條要點、29條指導意見以及圖表(表1～6,圖1、2),以供大家參考學習。

1 流行病學和自然史

要點1：非酒精性脂肪性肝炎(NASH)合并顯著肝纖維化(≥F2)被認為是“有肝病進展風險的”進展期NASH,因其肝臟相關并發癥和死亡風險顯著增高。

要點2：NAFLD患者肝纖維化進展和肝功能失代償發生風險取決于基線肝病嚴重程度、遺傳因素、環境因素和合并癥。

要點3：無進展期肝纖維化的NAFLD患者主要死因是心血管疾病(CVD)和非肝臟惡性腫瘤,合并進展期肝纖維化(≥F3)的NAFLD患者的死亡原因則以肝臟疾病為主。

2 發病機制

要點4：NASH的主要發病機制包括營養物質輸送入肝及其利用和處理之間的失衡,伴脂肪組織功能障礙。遺傳、飲食、行為等個體差異與環境因素共同影響NASH的發生和發展。

要點5：系統性炎癥,尤其是由脂肪組織功能障礙引起的代謝性炎癥,可以促進NAFLD的疾病進展。

要點6：胰島素抵抗導致NAFLD的發生并促進疾病進展。

3 NAFLD相關合并癥

指導意見1：他汀類藥物對包括代償期肝硬化在內的所有NAFLD患者的肝臟安全性好,推薦用于降低CVD風險。

指導意見2：失代償期肝硬化患者他汀類藥物的安全性和有效性數據有限,盡管在密切監測下可以謹慎使用他汀類藥物治療CVD高風險患者。

指導意見3：高甘油三酯血癥的治療措施包括改變生活方式和補充Omega-3脂肪酸、二十碳五烯酸乙酯或應用貝特類藥物。

指導意見4：2型糖尿病(T2DM)增加NAFLD患者NASH和進展期肝纖維化發病風險,T2DM患者必須篩查進展期肝纖維化。

指導意見5：NAFLD患者必須篩查T2DM。

要點7：NASH和進展期肝纖維化患者慢性腎病的患病率和發病率增高。

要點8：非肝臟惡性腫瘤是NAFLD患者的常見死亡原因,因此堅持參加基于年齡分層的各種癌癥篩查有助于改善患者的生存率。

4 NAFLD患者的初級評估

指導意見6：鑒于酒精能夠作為協同因素促進NAFLD患者肝病的進展,應定期評估患者的飲酒情況。

指導意見7：合并臨床顯著肝纖維化(≥F2)的NAFLD患者必須徹底戒酒。

要點9：戒酒可以降低NAFLD患者肝纖維化進展以及肝臟和肝外惡性腫瘤風險,特別是中重度飲酒者。

5 NAFLD相關的內分泌疾病

指導意見8：雄激素缺乏增加男性患者NAFLD風險,但現有研究數據不支持常規檢測睪酮水平。如果臨床癥狀和體征提示存在性腺功能減退就應該進行相應的治療。

要點10：雖然生長激素缺乏和全垂體功能減退與脂肪肝的發病有關,但它們在脂肪性肝炎和纖維化發生發展中的獨立作用仍有待明確。

要點11：雄激素過多會加重多囊卵巢綜合征婦女的胰島素抵抗,并與肥胖和T2DM共同促進該類患者NAFLD的發病,且可能促進其肝病進展。

6 臨床顯著肝纖維化的篩查

指導意見9：不建議對普通人群進行NAFLD的篩查。

指導意見10：所有脂肪肝患者或臨床基于肥胖和代謝危險因素疑似NAFLD的患者都必須通過FIB-4指標初步評估肝纖維化。

指導意見11：對于T2DM、醫學上復雜的肥胖癥、有肝硬化家族史或中至重度飲酒等高風險人群必須篩查進展期肝纖維化。

指導意見12：糖尿病前期、T2DM或具有2種及以上代謝危險因素的患者,以及影像學證實的脂肪肝患者,如果暫時沒有進展期纖維化風險則建議患者每隔1～2年通過FIB-4評估肝纖維化。

表1 NAFLD患者的初級評估

表2 少見病因相關脂肪肝和脂肪性肝炎的檢測時機

表3 與大泡性肝脂肪變或脂肪性肝炎有潛在機制聯系的藥物

表4 高危人群進展期肝纖維化的篩查

指導意見13：NASH肝硬化患者出現肝臟相關結局的風險最高,此類患者需要常規監測肝細胞癌、食管靜脈曲張和肝臟功能失代償。

指導意見14：無論疑似進展期NASH還是不同非侵入性檢查評估肝纖維化結果不一致的NAFLD患者,都應推薦給專科醫生評估、管理和/或進一步作鑒別診斷。

指導意見15：NASH相關進展期肝纖維化患者血清轉氨酶水平通常在參考值范圍,不能僅僅根據轉氨酶正常而排除進展期NASH的可能性。

指導意見16：NASH肝硬化患者的直系親屬需要就醫咨詢其患病風險并篩查進展期肝纖維化。

要點12：合并顯著纖維化的NASH(進展期NASH)患者肝硬化和肝臟相關并發癥風險增高。

7 診斷和評估NAFLD的生物標志物/非侵入性檢查

指導意見17：雖然常規B型超聲可以檢測肝臟脂肪變性,但因其對NAFLD整個疾病譜診斷的敏感度低而不推薦作為脂肪肝的診斷工具。

指導意見18：受控衰減參數(CAP)可用于檢測肝臟脂肪變性,磁共振質子密度脂肪含量(MRI-PDFF)測量還可對肝脂肪變性程度進行量化。

指導意見19：FIB-4≥1.3的NAFLD患者可以通過肝臟瞬時彈性成像、磁共振彈性成像或增強肝纖維化(ELF)指數排除進展期肝纖維化。

要點13：肝臟硬度值以及FIB-4和ELF評分顯著升高能夠預測NAFLD患者肝臟功能失代償和死亡風險的增加。

表5 臨床診療中無創評估NAFLD的參數

注:GI,胃腸病學;PCP,家庭醫生;cT1,校正的T1。

圖2 NAFLD多學科護理模式

表6 現有藥物對NAFLD患者的潛在影響

8 NAFLD的治療

指導意見20：超重或肥胖的NAFLD患者應接受能量負平衡的飲食治療。為了額外的心血管獲益,盡可能鼓勵患者限制碳水化合物和飽和脂肪的攝入,并增加高纖維素和不飽和脂肪的食物,例如地中海飲食模式。

指導意見21：強烈推薦NAFLD患者盡可能提高運動量。個性化的運動處方可以增加患者鍛煉的可持續性,并有獨立于減重的益處。

要點14：減輕體質量以劑量依賴的方式改善肝脂肪變性、NASH和纖維化。

要點15：多學科協作是管理NAFLD患者合并癥以及促進肝臟保護性健康行為提供必要支持的最佳方法。

要點16：每天飲用3杯及以上咖啡(含或不含咖啡因)與進展期肝病風險下降有關。

指導意見22：符合代謝性減重手術標準的NAFLD患者必須考慮將減重手術作為治療選擇之一。對于大多數無肝硬化的NAFLD患者,代謝減重手術可以有效緩解肝脂肪變或NASH,并降低CVD和惡性腫瘤病死率。

要點17：代償期NASH肝硬化患者代謝手術的類型、安全性和治療效果尚待明確,需要包括肝臟病學專家在內的多學科團隊仔細評估患者的獲益與風險。

要點18：鑒于手術風險增加而肝臟獲益并不肯定,失代償期肝硬化必須列為代謝手術的絕對禁忌證,除非在經驗豐富的醫院聯合肝移植手術。

指導意見23：美國食品藥品監督管理局(FDA)至今尚無批準用于治療NAFLD的藥物,但在合適的臨床情況下可考慮使用已獲批用于治療NAFLD相關合并癥并對NAFLD有潛在獲益的藥物。

指導意見24：司美格魯肽可被考慮用于治療合并T2DM或肥胖(獲批的適應證)的NASH患者,因其具有心血管獲益并可改善NASH。

指導意見25：吡格列酮可被考慮用于合并T2DM的NASH患者的治療,因其可以改善NASH。

指導意見26：維生素E可被考慮選擇性用于治療一些特定人群,因其可改善無糖尿病患者的NASH。

指導意見27：現有研究結果沒有發現司美格魯肽、吡格列酮和維生素E具有抗肝纖維化作用,這些藥物也未在肝硬化患者中進行過詳細的研究。

指導意見28：二甲雙胍、熊去氧膽酸、二肽基肽酶-4、他汀類藥物和水飛薊素在NASH患者中已有較好的研究,都未發現有顯著的肝組織學獲益,故不應被推薦用于治療NASH。

9 肝組織學治療應答的替代標志物

指導意見29：在NAFLD的治療過程中血清ALT改善或影像學評估的肝臟脂肪含量減少可以作為反映疾病活動性的組織學改善的替代指標。

要點19：血清ALT較治療前降低17 U/L以上與肝組織學改善有關。然而,預測不同類型的組織學改善(例如NASH緩解或纖維化改善)的ALT降低閾值并不相同,而且與特定的作用機制有關。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：倪文婧負責文章翻譯;李婕與范建高負責文章審校。