加減溫膽湯醫案3例

齊歡 黃濤 張兆元

【摘要】? 溫膽湯最早記載在唐·王燾《外臺秘要》 之“集驗溫膽湯”。隨著“百病皆因痰作祟”的思想出現，溫膽湯的組成、計量與適應證逐漸發生變化，其主治功效也發生微小變化，隨證加減用法則多。后世醫家在臨床應用中將其用于不寐、顫證、痤瘡等病癥的治療。現舉例加減溫膽湯醫案3例，以供臨床參考。

【關鍵詞】? 溫膽湯；不寐；顫證

中圖分類號? R249? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2023）11--03

溫膽湯是《外臺秘要》[1]中治療傷寒少陽病證的經典驗方，由半夏、竹茹、枳實、陳皮、甘草、茯苓等藥物組成，有理氣化痰、和胃利膽之效。筆者在跟師過程中，觀察到導師擅用經方治療各種疾病，現列舉應用溫膽湯治驗三則，以拓寬辨證應用思路。

1? 腎性蛋白尿

患者，男，45歲，2021年3月9日初診。主訴：雙下肢水腫2周。現病史：患者“慢性腎小球腎炎”病史2年余，現復查尿常規2+，腰酸，雙下肢水腫。既往史：高血壓病史5年，否認藥敏史。查體：血壓150/80mmHg，心率72次/min，律齊。刻診：雙下肢水腫，泡沫尿，情緒不佳時加重。腰酸，大便稀，舌淡暗，舌邊紅，苔薄黃，脈沉弦。診斷：尿濁（肝郁氣滯，腎氣不固證）。病機：肝郁氣滯，樞機不利。治法：疏肝理氣，固腎止脫。處方：生柴胡25g、黃芩12g、酒大黃6g、陳皮10g、茯苓10g、炒枳殼10g、赤芍10g、清半夏12g、生姜10g、大棗10g、補骨脂10g、益智仁10g，7劑，水煎服，日1劑。后續患者復診，在前方基礎上增減藥物，口服3個月后24小時尿蛋白定量明顯減少。

按語：蛋白質屬于人體的“精微物質”，人體之精來源于父母，化生于水谷，經脾胃轉輸心肺，通絡全身 [2]。精微的正常輸布有賴于氣機正常的升降出入，若脾氣不升，胃氣不降，下焦不能封藏，則見尿濁。飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，《素問·六節藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”，由此可見人體精微物質離不開脾之升清、腎之閉藏的生理功能。現認為脾腎功能虧虛是蛋白尿產生的根本病機，但肝膽失疏亦是本病的重要病機，肝氣上升，膽氣下降，心腎水火才能正常交通，腎的機能才能正常運行。腎性蛋白尿是因腎氣封藏不固，樞機不利，身體精微物質漏出而發生。方用溫膽湯加減，其中柴胡苦平，入肝膽經，透泄少陽之邪，疏氣機郁滯；黃芩苦寒，清少陽半里之熱，柴胡升散，黃芩降濁，一升一降，和解少陽，暢通氣機；清半夏、陳皮、炒枳殼寬胸理氣；生姜、大棗扶助正氣；茯苓健脾化濕；久病入絡，血為氣之母，赤芍活血以行氣；補骨脂、益智仁補腎固脫，共奏疏肝理氣固脫之功。丁世勇等[3]通過研究發現小柴胡湯可以通過調節慢性腎小球腎炎少陽病患者機體免疫紊亂而改善炎癥，證明和解少陽理論可以用于治療慢性腎小球腎炎炎癥，起到減輕蛋白尿的作用。王新芳[4]發現小柴胡湯可以改善慢性腎小球腎炎患者免疫紊亂的情況，減少蛋白尿，從而改善腎功能，提高臨床療效。

2? 不寐

患者，男，43歲。2020年11月20日初診。主訴：失眠5年，加重1月余。現病史：患者5年前因情志不暢出現失眠，1月前開始入睡困難，2小時后方可進入睡眠狀態，多夢。既往中西醫結合治療效果不佳。查體：血壓146/75mmHg，心率72次/min，律齊。刻診：入睡困難，多夢。情緒激動后胃脹，咽中如有異物感，伴焦慮狀態，大便干。舌紅暗，苔薄白，左脈弦右尺弱。診斷：不寐（痰擾心神證）。病機：陽盛陰衰，陰陽失交。治法：化痰定悸，寧心安神，調整陰陽。處方：清半夏30g、陳皮20g、茯苓50g、甘草10g、竹茹30g、枳殼10g、大棗10g、威靈仙20g、連翹10g、丹參30g、生龍骨30g、生牡蠣30g、浮小麥100g，7劑，水煎服，日1劑。11月27日復診：入睡困難有所緩解，現1小時后可進入睡眠狀態，舌紅少苔，雙脈弦，前方繼服7劑。12月4日復診：入睡時間進一步縮短，偶胸悶氣短，舌淡暗苔薄黃，脈左略數右弦澀。前方加當歸10g、赤芍10g、川芎10g、生地10g、桃仁10g、紅花10g，守上方14劑，繼服2周。此后繼用原方加減服藥半年，諸癥好轉。

按語：不寐以超過3個月的經常性不能獲得正常睡眠為特征[5]，主要表現為睡眠時間少，睡眠深度不足，輕者入睡困難，需5～30分鐘才能入睡；時寐時醒，或醒后不能睡，甚至徹夜不寐。《內經》稱之“目不瞑”，認為是邪氣客于臟腑，衛氣行于脈外，陽不能入陰所致。《素問·逆調論》記載“胃不和則臥不安”，《靈樞·邪客》載：“夫邪氣之客人也，或令人目不瞑、不臥出者，何氣使然？……故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉。”，說明呼吸節律的維持對睡眠較為重要。《雜癥會心錄》言：“人之形骸，魄也，形骸而能運動，亦魄也。”人沉睡但知冷暖，能覺醒，均由肺魄所主，肺魄之為病，睡眠淺薄，易驚多醒。《馮氏錦囊秘錄》曰：“更有肺金魄弱，肝魂無制，寐中而覺神魂飛揚者”，肺魄弱而無所藏，以致神魂外越，夜不成寐。《金匱要略》云：“虛勞虛煩，不得眠，酸棗仁湯主之”。《景岳全書·不寐》中：“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠”。本病病位在心，勞逸失調，心神失養，心腎不交，心陽不能下降在腎，腎陰不能上承到心，則陰陽失調[6]。患者情志不舒，肝木火旺，母病及子，陰虛不納陽，陽盛不入陰，致不寐；痰火擾心，心氣運行受阻，故覺心中悸動，氣不上承，故氣短；心為五臟六腑之主，主神志，肝藏血，二者不協調可導致焦慮狀態；痰火旺盛，故大便干；肝主疏泄，肝氣郁滯乘脾則胃脹[7]。主用溫膽湯利膽和胃、補虛瀉實、調整陰陽。方中清半夏、陳皮、茯苓理氣化痰，健脾和胃；竹茹、枳殼相須為用，破氣祛痰熱；威靈仙、連翹化痰散結，以消無形之痰；生龍骨、生牡蠣重鎮安神，定悸；浮小麥[5]養心陰，益心氣，退虛熱，共奏補養心神，調整陰陽之效。二診時，患者入睡困難有緩解，繼守上方。三診患者舌暗脈澀，為瘀血征象，久病入絡，血瘀于舌脈，故加桃紅四物湯活血化瘀，養血益氣安神。此方以化痰定悸為主，兼以安神，氣血通暢，各行其司，則各臟腑得以滋養，心神安穩，諸癥悉除。3個月后隨診，患者訴癥狀均明顯好轉，期間偶情緒煩躁，囑患者調情緒、律作息。

3? 顫證

患者，男，70歲。2021年3月19日初診。主訴：左上肢振搖2周。現病史：患者近日無明顯誘因出現左上肢振搖，顫抖不能自制，頭暈目眩，口黏，偶伴左手指關節痛，脅肋部悶脹感，眼干。查體：血壓146/85mmHg，心率73次/min，律齊。刻診：左上肢振搖，頭暈目眩，口黏，偶左手指關節痛，脅肋部悶脹感，眼干，大便時干時稀，舌胖大，有齒痕，舌淡苔白膩，左脈沉右滑。體格檢查：神清語利，心肺查體陰性，腹軟無壓痛反跳痛，神經系統檢查陰性。既往高血壓病史。診斷：顫證（痰濕阻滯證）。病機：少陽樞機不利，氣機運行失常，肝風內動，發于肢體，筋脈失養，振搖不定。治以和解少陽，化濕除痰，平肝熄風通絡。處方：陳皮10g、柴胡25g、黃芩10g、茯苓12g、黨參10g、清半夏12g、竹茹30g、甘草10g、生姜10g、大棗10g、威靈仙10g、連翹10g、丹參10g、石菖蒲15g、郁金15g、白芍15g、桂枝15g，7劑，水煎服，日1劑。3月26日復診：左上肢搖動時間、幅度較前減輕，上方加：仙鶴草60g，繼服1周，后繼用原方加減服藥3月余，左上肢振搖好轉，少有復發。

按語：顫證病名首見于明代王肯堂《證治準繩》。《黃帝內經》中雖無“顫證”病名，但相關描述多，如《素問·至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝”“諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火”；《扁鵲心書》載有“手顫病”，并提出“手足顫搖不能持物者，乃真元虛損”的病機；明代·樓英《醫學綱目·顫振》：“顫，搖也；振，動也。風火相乘，動搖之象。”龔自璋在《家用良方》中論述急驚風時曰：“凡急驚有八候，不可不知，搐搦掣顫反引竄視是也”。顫證是指頭部或肢體搖動、顫抖為主要臨床表現的一種病證[8]，輕者表現為頭搖動或手足微顫，重者可見頭部振搖，肢體顫動不止，甚則肢節拘急，失去生活自理能力。病因責于年老體虛、情志不調、飲食不節和勞逸失當。基本病機：為肝風內動，筋脈失養。病位：顫證病在筋脈，與肝、腎、脾等臟關系密切。明代武之望 《濟陽綱目·論顫振》中引用薛凱之語，其云：“薛氏曰：肺金克肝木，用瀉白散。”并且提出三因獨活散可以治療因驚恐相乘，肝膽受邪，上氣不能內守正位，導致頭搖，手足顫掉，漸成目昏的顫證。亦有醫家指出，顫證多見于老年人，蓋因老年人氣血兩虛，其發病多緩慢，病程多持久，故而治療效果不明顯，如：清代楊乘六《醫宗己任編·顫振》引用高鼓峰語：“大抵氣血俱虛，不能榮養筋骨，故為之振搖，而不能主持也。”強調氣血虧虛是顫證的重要原因，并應用補益氣血法治療此證，其曰：“須大補氣血，人參養榮湯用之”。患者年事已高，氣血虧虛，不能榮養筋脈，故頭目眩暈，眼干；痰阻血脈，肝陽上亢，化風，行于肢體，發為顫證。經脈阻滯、絡脈不通，故左手指關節痛，致脅肋部悶脹感；肝郁乘脾，則大便時干時稀。方中陳皮、半夏、竹茹化痰理氣；柴胡、黃芩和解少陽，樞利氣機。茯苓、黨參益氣，白芍、甘草酸甘化陰，養筋柔脈；桂枝、威靈仙、連翹通絡；丹參、石菖蒲和郁金散肝郁，消內風；生姜、大棗調和營衛。諸藥合用“使氣血得充，髓海得養，筋得濡潤”。

4? 小結

溫膽湯出自于《三因極一病證方論》，功于清熱化痰。臨床中通過對溫膽湯加減，對腎性蛋白尿、不寐病和顫證等疾病的治療取得了良好的臨床療效，值得進一步研究及應用。

5? 參考文獻

[1] 王燾.外臺秘要方[M].高文鑄，校注.北京：華夏出版社，1993：329.

[2] 王海燕.腎臟病學概覽[M].北京：北京大學醫學出版社，2010：155

[3] 丁世永，鄭平東，何立群，等.小柴胡湯改善慢性腎小球腎炎患者炎癥及減輕蛋白尿的作用研究[J].中國中西醫結合雜志，2013，33（1）：21-26.

[4] 王新芳.小柴胡湯改善慢性腎小球腎炎患者炎癥及減輕蛋白尿的作用研究[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2017，4（81）：15994-15995.

[5] 中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會睡眠障礙學組.中國成人失眠診斷與治療指南（2017版）[J].中華神經科雜志，2018，51（5）：324-335.

[6] 朱宇琴，汪瀚.從六經辨證之少陽經論治不寐[J].中國民族民間醫藥，2022，31（4）：82-84，113.

[7] 于晨媛.解郁安神湯治療頑固性失眠48例[J].陜西中醫，2005，26（6）：503-504.

[8] 王永炎.中醫內科學[M].北京：人民衛生出版社，1999： 626-627．

[2023-02-24收稿]