新抗菌藥物管理方法對住院患者抗菌藥物使用強度的干預效果

高 鑫 陳克利 劉旭婷

2019年1月，國務院辦公廳印發(fā)《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，56項管理指標是評價醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量和服務能力的有力體現(xiàn)。其中門診（住院）患者基本藥物使用率、抗菌藥物使用強度等指標反映臨床科室的合理用藥狀況，是藥學績效考核的核心[1]。如何降低抗菌藥物使用強度成為醫(yī)院藥事管理的難題，亦是臨床藥師面臨的首要任務[2]。我院臨床藥師查閱相關文獻[3-4]學習先進經(jīng)驗并結合自身工作實踐，協(xié)同醫(yī)務科從2021年5月起對使用抗菌藥物進行多層次干預，并觀察干預效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用慧藥通臨床藥學軟件導出我院2021年1—8月各病區(qū)抗菌藥物使用強度、累計消耗量（DDDs）、使用率等報表，其中1—4月為干預前，5—8月為干預后。

1.2 干預方法 干預前采用常規(guī)抗菌藥物管理方法，如抗菌藥物使用情況在院管理月報上通報、臨床藥師專項點評后反饋給臨床、參與感染性疾病多學科會診等。干預后開展新抗菌藥物管理方法，具體如下：

1.2.1 出臺抗菌藥物管理方案 成立院抗菌藥物管理小組，由醫(yī)務科任主要牽頭部門，負責抗菌藥物臨床應用管理監(jiān)督；藥材科任輔助牽頭科室；臨床藥學室負責落實抗菌藥物臨床應用管理工作任務。

1.2.2 專項點評并干預抗菌藥物不合理使用流程 建立規(guī)范化流程能夠提高管理策略落地，促進體系化建設。臨床藥師在實踐中不斷總結經(jīng)驗，重點聚焦我院抗菌藥物使用量占比靠前且使用強度與兄弟醫(yī)院差距較大的科室、抗菌藥物使用強度控制不理想或增幅異常的科室、抗菌藥物使用量排名前十名等。持續(xù)優(yōu)化干預流程，初步建立了專項點評并干預抗菌藥物不合理使用流程，詳見圖1。

圖1 專項點評并干預抗菌藥物不合理使用流程

1.2.3 培訓與溝通 臨床藥師在5月份科主任例會上以PPT形式講解抗菌藥物使用強度的計算方法、降低使用強度建議及目前存在的共性問題，1周后增加根據(jù)抗菌藥物藥代動力學、藥效動力學合理使用相關內(nèi)容，并對全院醫(yī)師進行培訓、考核，同時進外科給予圍手術期抗菌藥物預防使用宣教。

1.2.4 發(fā)通知予行政干預 由我院藥事管理與藥物治療學委員會發(fā)布通知，具體如下：① 住院患者出院當天無特殊情況不得開具抗菌藥物；② 處方點評結果中對于不合理使用抗菌藥物的當事醫(yī)生及醫(yī)療組長（科主任），予以扣除績效，50元/份；③ 處方點評出現(xiàn)醫(yī)生累計達3份不合理使用抗菌藥物的病歷，立即停止其抗菌藥物處方權1個月，然后至醫(yī)務科申請，考核合格可重新授予抗菌藥物使用權限。醫(yī)務科及時落實規(guī)定，根據(jù)臨床藥師點評結果對相關醫(yī)生及科室實行通報批評、經(jīng)濟處罰、停抗菌藥物處方權等措施。在普外科、骨科的亞專科設立過程中，臨床藥師將各臨床醫(yī)師圍手術期抗菌藥物預防使用情況進行分析統(tǒng)計，交予醫(yī)務科，作為參考指標之一。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，EXCEL軟件統(tǒng)計分析干預前后病區(qū)使用量前十名醫(yī)生抗菌藥物DDDs、重點科室抗菌藥物使用強度等。

2 結果

2.1 不同月份抗菌藥物使用強度及DDDs變化 1—8月份抗菌藥物使用強度分別為61.57、63.08、60.47、54.99、51.96、 45.50、 40.15、38.76 DDDs/（100人·d）。干預前后病區(qū)使用量前十名醫(yī)生抗菌藥物DDDs變化見圖2。

圖2 不同月份使用量前十名醫(yī)生抗菌藥物DDDs變化

2.2 不同月份重點科室抗菌藥物使用強度變化 我院抗菌藥物DDDs占比靠前科室為呼吸科、普外科，經(jīng)過干預使用強度整體呈下降趨勢，見表1和圖3。

表1 不同月份重點科室抗菌藥物使用強度變化 [DDDs/（100人·d）]

圖3 不同月份重點科室抗菌藥物使用強度變化趨勢

2.3 重點科室抗菌藥物圍手術期預防使用情況 肝膽手術在我院普外科病例中占比較高，將腹腔鏡下膽囊切除術抗菌藥物二聯(lián)預防使用作為突破點。1—8月腹腔鏡下膽囊切除術抗菌藥物二聯(lián)預防使用率分別為27.3%（21/77）、 26.6%（21/79）、27.7%（31/112）、22.7%（22/97）、21.7%（20/92）、14.8%（9/61）、0（0/94）、0（0/81），抗菌藥物二聯(lián)預防使用率下降明顯。甲狀腺、乳腺、疝手術抗菌藥物預防使用率見表2和圖4。

圖4 甲狀腺、乳腺、疝手術抗菌藥物預防使用率變化（%）

表2 不同手術部位抗菌藥物預防使用率變化 [例次（%）]

2.4 心血管內(nèi)科和急診科抗菌藥物使用率變化 干預后抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度較前均明顯下降，無指征使用抗菌藥物情況較前明顯好轉(zhuǎn)。干預前后兩科室抗菌藥物使用率詳見表3。

表3 不同月份心血管內(nèi)科和急診科抗菌藥物使用率變化比較 [例次（%）]

2.5 頭孢尼西使用情況變化 頭孢尼西使用量逐漸降低，從臨床藥學系統(tǒng)中抽取每月使用頭孢尼西的臨號30份病歷進行回顧性點評，1—8月頭孢尼西不合理使用率分布為83.3%（25/30）、 80.0%（24/30）、 86.7%（26/30）、86.7%（26/30）、50.0%（15/30）、13.3%（4/30）、3.3%（1/30）、6.7%（2/30）。頭孢尼西不合理使用率呈逐漸降低趨勢。干預前后頭孢尼西DDDs變化見圖5。

圖5 不同月份頭孢尼西DDDs變化比較

3 討論

抗菌藥物使用強度和收治病種有一定關系。2021年7月中旬我院普外科亞?？圃O立，南普外科與北普外科收治患者病種結構發(fā)生轉(zhuǎn)變，擬行甲狀腺、乳腺手術患者均收治于南普外科的甲乳科，擬行肝膽、胃腸手術患者均收治于北普外的胃腸科。本文資料顯示，干預后南普外科抗菌藥物使用強度大幅度下降，北普外科抗菌藥物使用強度有逆行增長。及時提醒出現(xiàn)共性用藥錯誤的科室，隨著骨科頭孢尼西的限制使用及圍手術期抗菌藥物品種選擇的合理化，骨科五水頭孢唑啉的用量大增，但是部分臨床醫(yī)師習慣性用量2 g，每12小時1次，臨床藥師匯總與其溝通后發(fā)現(xiàn)是將五水頭孢唑啉DDD值與頭孢唑肟用量記混，建議改為1 g（每8小時1次）或1.5 g（每12小時1次）使用。臨床藥師再次提醒預防使用療程、骨折內(nèi)固定取出病例抗菌藥物預防使用問題，骨科抗菌藥物使用強度逐步下降，抗菌藥物使用日趨合理。

經(jīng)過一系列干預措施，我院抗菌藥物使用強度下降，臨床使用日趨合理，目前各項管理指標均達到法規(guī)要求。在落實抗菌藥物臨床應用管理工作任務的過程中，筆者深切感受到臨床藥師既是監(jiān)督者，又是參與者。臨床藥師首先需熟練掌握政策性規(guī)定和各臨床專業(yè)指南，這樣無論是培訓宣講、點評，還是面對面討論，都能言之有據(jù)，使臨床醫(yī)師信服[5]。同時，根據(jù)科室情況采取不同方式，如抗感染診治能力較強的呼吸科、感染科等，先提高科主任重視程度，對控制抗菌藥物使用強度有積極作用；對普外科、骨科、泌尿外科等手術科室，需進一步向臨床醫(yī)師宣教圍手術期預防使用相關指南、政策，重點圍繞預防使用指南、預防使用療程等展開討論，并協(xié)同院感科一起減少院內(nèi)感染；對感染性疾病占比相對較少的科室，如神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、急診科，重點審核抗菌藥物使用指征、用藥療程，及時反饋點評結果，共同探討，提升臨床醫(yī)師抗感染診治能力，減少抗菌藥物不合理使用。

總之，臨床藥師應積極參與感染性相關多學科會診，并以此為契機，進一步提高抗菌藥物管理水平[6]。抗菌藥物管理是一件常態(tài)化、長期工作，要持之以恒，常抓不懈，幫助臨床醫(yī)師養(yǎng)成抗菌藥物合理使用的好習慣[7]。