早產兒陣發性室性心動過速1例并文獻復習

李愛國

陣發性室性心動過速是一種嚴重的心律失常，是一種起源于希氏束分叉以下、左或右心室、頻率在100～250次/min的心動過速[1]。陣發性室性心動過速在年長兒及成人中多見，新生兒則是以室上性心律失常為主，尤其早產兒的陣發性室性心動過速的發病情況鮮有報道[2]。我院收治早產兒陣發性室性心動過速1例，現報道如下：

1 病歷摘要

患兒，男，胎齡28+3周，其母親因“提前自然臨產伴早產”入院后，頭位順產。出生體重1170 g，身長39 cm，頭圍27 cm，羊水清。患兒早產出生后呻吟10分鐘，皮膚青紫，肌張力適中，呼吸偏弱，神志清醒，反應尚可，不成熟貌。查體：T36.0 ℃，P 150次/min，R 50次/min，兩肺呼吸音偏低。立即予以T組合復蘇器復蘇（CPAP模式：吸入氧氣濃度30%，FL0W 7.0 L/min），Sp0294%。患兒于2022年6月25日轉入新生兒監護室（NICU）。入院診斷：非常早產兒；低出生體重兒；新生兒呼吸窘迫綜合征。入院后，進一步完善檢查，予以禁食、胃腸減壓、補液、預防感染、呼吸機輔助通氣及豬肺磷脂注射液促肺表面活性物質形成等處理。為早產兒腸道外靜脈營養所需，經家屬知情同意，予以經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管（PICC）置管。用手術刀在距離臍根1.5 cm處將臍帶切斷，暴露臍動脈和臍靜脈，用充滿肝素鹽水的插管插入臍靜脈，進腹壁，與水平面成60度向頭側推進，插入深度7 cm后不能再進入，遂退至4.5 cm處。腹部X線片提示：導管遠端位于胸11、12椎間隙水平。6月30日行常規檢查：血液pH值7.31，乳酸1.3 mmol/L，HCO3-16.1 mmol/L，細胞外液剩余堿-10.8 mmol/L，一氧化碳血紅蛋白1.2%，提示代謝性酸中毒。患兒于6月30日02:04突然心率增快，立即行心電圖檢查，提示陣發性室性心動過速（圖1）。床邊拍片示：PICC導管遠端位于第7、8椎體，立即調整PICC置管深度至第5胸椎下緣水平。予鹽酸普羅帕酮注射液1 mg/kg靜脈推注復律，后行心電圖檢查：竇性心律，正常心電圖，小兒右室占優勢。患兒狀態迅速好轉，心音有力。7月1日行動態心電圖檢查，全程未發現陣發性室性心動過速。

圖1 患兒心電圖提示陣發性室性心動過速

2 討論

陣發性室性心動過速是一種危急重癥，心室率＞150次/min的，且持續時間≥30秒的被列入心電圖的危急值管理。本例患兒首份心電圖示：心率208次/min，心室率快且規則，QRS波群寬大畸形，QRS時限0.10秒，V1導聯呈右束支阻滯圖形，V5導聯的QRS波群稱rS型，r/S＜1，下壁導聯以負相S波為主，額面QRS心電軸位于右上象限無人區。ST-T形態變異，部分有切跡，提示有P波重疊在ST-T上，QRS ∶ P為1 ∶ 1逆傳，存在房室分離，所以診斷為左心室特發性室性心動過速。左心室特發性室性心動過速是一種起源于希氏束下、左心室中偏后1/3處，QRS波群類似右束支阻滯圖形合并電軸顯著右偏[3]。本例患兒的室速圖形呈左前分支阻滯圖形，應起源于左后分支處。陣發性室性心動過速可能的病因有以下幾種：器質性心臟病、酸堿平衡失調、電解質異常或藥物中毒[4]。成年人的冠心病，尤其是急性心肌梗死比較常見，約10%的室性心動過速無明顯器質性心臟病的病因[4]。

本例患兒考慮多重因素下引起的陣發性室性心動過速，因發病前已出現代謝性酸中毒，并且經過生理鹽水擴容、碳酸氫鈉糾正酸中毒等治療后，基本上酸堿平衡，代謝性酸中毒得以糾正。后行普通心電圖和動態心電圖檢查均未見陣發性室性心動過速及其他心律失常發生。提示本例患兒的陣發性室性心動過速有可能是由代謝性酸中毒引起，醫護人員應高度警惕，以防延誤診斷和治療。另一病因考慮是PICC置管過深引發。PICC可引發心律失常，PICC相關性心律失常多發生在置管時，也可發生在置管后任何時間。PICC相關性心律失常包括房性期前收縮、房性心動過速、心房顫動、室性期前收縮、室性心動過速、陣發性室上性心動過速、房室傳導阻滯，甚至心臟停搏。PICC導管位置過深時，導管尖端會刺激竇房結引發心律失常，當導管尖端在右房或右室時，可直接刺激心內膜或迷走神經釋放神經遞質，產生微折返，使心臟自主神經調節網絡動態失衡，誘發心律失常。本例患兒突然出現心率增快，心電圖示陣發性室性心動過速，應考慮到PICC置管所致。

總之，新生兒心律失常發生的原因尚未完全明確，新生兒尤其是早產兒心臟傳導系統，包括竇房結、房室結、房室束等都未發育成熟，心臟傳導系統和心肌容易受到各種因素的影響，容易造成心臟神經功能受損[2]。早產兒的心律失常高于足月兒，提示新生兒先天體質與自身發育成熟度有關，胎齡越小，發育越不成熟，器官和內環境越易受影響，從而越易發生心律失常[2]。本例患兒在糾正酸中毒和調整PICC置管深度后，未再發作陣發性室性心動過速，也可考慮陣發性室性心動過速是由代謝性酸中毒和PICC置管過深雙重因素導致。因此，當危重病例治療并發癥的同時，盡早拔除或調整PICC置管深度，及早糾正代謝性酸中毒為宜。此外，當新生兒發現心動過速、心動過緩或心律不齊時，行心電圖檢查確診，一旦確診心律失常，立即予以病因治療，做到早發現、早治療。