回顧性分析非手術(shù)輸血患兒紅細(xì)胞恢復(fù)的影響因素

譚梓豪 范曉蔚 李佩青 楊好妹

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（廣州 51000）

兒童常見(jiàn)的輸血原因包括急性出血、手術(shù)、癌癥、血液病和干細(xì)胞移植［1-3］。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心的血液腫瘤中心位于院珠江新城院區(qū)，帶動(dòng)了該院區(qū)兒科急診的輸血需求。急診患兒通過(guò)輸注紅細(xì)胞，可以在短期內(nèi)改善貧血癥狀，穩(wěn)定生命體征、提高生活質(zhì)量。然而受眾多因素的影響，部分患兒輸血后血紅蛋白提升不到預(yù)期設(shè)定的水平。本文通過(guò)回顧性分析2020年1月—2020年12月期間我院兒科急診觀察室的輸血情況，分析了年齡、性別、體質(zhì)量、是否惡性腫瘤、是否發(fā)熱、有無(wú)延遲輸血、輸血前后血紅蛋白水平，以及輸注紅細(xì)胞類(lèi)型這些常見(jiàn)指標(biāo)與血紅蛋白是否達(dá)到預(yù)期效果間的相關(guān)關(guān)系，旨在探索輸血時(shí)紅細(xì)胞恢復(fù)的影響因素，為臨床規(guī)范輸血提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析 2020年1月—2020年12月期間的249例兒科急診留觀輸注紅細(xì)胞的非手術(shù)患兒輸血前后情況。入組患兒輸血前血紅蛋白均小于70 g/L并伴貧血缺氧癥狀［4-5］，符合我國(guó)輸血規(guī)范［6］。研究方案通過(guò)本單位倫理委員會(huì)審批（倫理批件號(hào)：穗婦兒科倫批字［2021］第251A01號(hào)）。

1.2 研究分組

依據(jù)紅細(xì)胞輸注后血紅蛋白能否達(dá)到預(yù)期水平分為Hb提升達(dá)預(yù)期組和Hb提升未達(dá)預(yù)期組。Hb提升有效定義為輸注紅細(xì)胞后24小時(shí)內(nèi)血紅蛋白是否升高到預(yù)期值7，紅細(xì)胞輸注的療效判定公式為

輸入量以全血為標(biāo)準(zhǔn)，紅細(xì)胞制劑則算為對(duì)應(yīng)全血量。

1.3 研究流程

采用回顧性分析評(píng)估2020年期間廣州市婦女兒童醫(yī)療中心珠江新城院區(qū)兒科急診的紅細(xì)胞輸注情況，申請(qǐng)輸血種類(lèi)還包括血小板、血漿及冷沉淀。根據(jù)登記紅細(xì)胞申請(qǐng)例數(shù)將患兒分為輸血組和未輸血組。所有申請(qǐng)輸注紅細(xì)胞治療的病例均追蹤此次診療結(jié)局。排除新生兒、外科創(chuàng)傷及手術(shù)患兒，以及數(shù)據(jù)不完整者。統(tǒng)計(jì)中紅細(xì)胞申請(qǐng)例數(shù)為282例，排除資料缺失11例，未輸血12例，最終入組研究249例。

1.4 研究指標(biāo)

分析各組患兒在年齡、性別、體質(zhì)量、是否惡性腫瘤、是否發(fā)熱、有無(wú)延遲輸血（指開(kāi)出輸血申請(qǐng)單后超過(guò)12小時(shí)才輸上血）、輸血前血紅蛋白值、輸血后血紅蛋白水平變化以及輸注的紅細(xì)胞類(lèi)型這些指標(biāo)間的差異性，并在其中發(fā)掘與紅細(xì)胞輸注后提升效果存在相關(guān)關(guān)系的指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SAS 9.4版軟件（SAS Institute，Inc.）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)以正態(tài)分布變量的均值±標(biāo)準(zhǔn)差、非正態(tài)分布變量的中位數(shù)（四分位距，interquartile range，IQR）和分類(lèi)變量的數(shù)量（百分比）表示。使用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證數(shù)據(jù)分布的正態(tài)性。使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)和χ2/Fisher精確檢驗(yàn)來(lái)比較Hb提升達(dá)預(yù)期組和未達(dá)預(yù)期組的基線特征及輸血情況；使用Logistic回歸分析各指標(biāo)與輸血未達(dá)預(yù)期效果之間的比值比和95%置信區(qū)間。P＜0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 輸注紅細(xì)胞患兒基線情況

共249例患兒納入分析，其中Hb提升達(dá)預(yù)期組93例（37.35%），未達(dá)預(yù)期組156例（62.65%）。導(dǎo)致輸血的基礎(chǔ)疾病主要包括實(shí)體腫瘤、白血病、再生障礙性貧血、淋巴瘤、溶血性貧血等。Hb提升達(dá)預(yù)期組中包含 62例男性患兒（67.67%）以及 31例女性患兒（33.33%）；而Hb提升未達(dá)預(yù)期組中包含 94例男性患兒（60.3%）和62例女性患兒（46.0%），組間性別構(gòu)成比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。Hb提升達(dá)預(yù)期組年齡中位數(shù)為6（7）歲，Hb提升未達(dá)預(yù)期組年齡中位數(shù)為4.5（6）歲，2組年齡構(gòu)成無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；同樣體質(zhì)量也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。在是否屬于惡性腫瘤方面，Hb提升達(dá)預(yù)期組中包含 61例惡性腫瘤患兒（65.6%），而Hb提升未達(dá)預(yù)期組中包含 102例惡性腫瘤患兒（65.4%），是否惡性腫瘤所致貧血無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。Hb提升達(dá)預(yù)期組中包含 14例發(fā)熱患兒（15.1%），而Hb提升未達(dá)預(yù)期組中包含34例發(fā)熱患兒（17.3%），是否發(fā)熱無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。由于2020年的COVID-19流行期間血庫(kù)資源緊張，兒科急診出現(xiàn)了延遲輸血的情況，輸血前血紅蛋白水平、有無(wú)延遲輸血以及紅細(xì)胞輸注 量組間也未見(jiàn)差異性，P＞0.05（見(jiàn)表1）。

表1 Hb提升達(dá)預(yù)期組和Hb提升未達(dá)預(yù)期組的患者的因素和臨床特征比較

2.2 Hb提升未達(dá)預(yù)期的原因分析

依據(jù)紅細(xì)胞輸注后24 h內(nèi)血紅蛋白能否達(dá)到預(yù)期水平分為Hb提升達(dá)預(yù)期組和Hb提升未達(dá)預(yù)期組。在年齡、性別、體質(zhì)量、惡性程度、有無(wú)發(fā)熱、輸血前Hb值、輸血量、是否及時(shí)輸血與臨床預(yù)后良好的組間無(wú)差異性，P均＞0.05（見(jiàn)表1）。急診患兒輸注的紅細(xì)胞包括紅細(xì)胞混懸液和洗滌紅細(xì)胞兩種，兩者輸注量均為1U，Hb提升達(dá)預(yù)期組使用紅細(xì)胞類(lèi)型為紅細(xì)胞懸液的患兒人數(shù)為88人（94.6%），Hb提升未達(dá)預(yù)期組使用紅細(xì)胞類(lèi)型為紅細(xì)胞懸液的患兒人數(shù)為135人（86.5%），Hb提升達(dá)預(yù)期組使用紅細(xì)胞類(lèi)型為洗滌紅細(xì)胞懸液的患兒人數(shù)為5人（5.4%），Hb提升未達(dá)預(yù)期組使用紅細(xì)胞類(lèi)型為洗滌紅細(xì)胞懸液的患兒人數(shù)為21人（13.5%），2組中使用紅細(xì)胞的類(lèi)型有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.044）；Hb提升達(dá)預(yù)期組輸血后血紅蛋白值中位數(shù)為84（18）g/L，Hb提升未達(dá)預(yù)期組輸血后血紅蛋白值中位數(shù)為73（17）g/L，2組輸血后血紅蛋白值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001）；Hb提升達(dá)預(yù)期組血紅蛋白值的變化值中位數(shù)為30（17）g/L，Hb提升未達(dá)預(yù)期組輸血后血紅蛋白值中位數(shù)為18（13.5）g/L，2組輸血后血紅蛋白值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001）（見(jiàn)表 1）。對(duì)Hb提升未達(dá)預(yù)期組進(jìn)行單因素分析，上述項(xiàng)目均未發(fā)現(xiàn)相關(guān)影響因素（表2）。

表2 回歸分析變量賦值表

續(xù)表

表3 Hb提升未達(dá)預(yù)期組的單因素Logistic回歸分析

3 討 論

兒科急診中，紅細(xì)胞輸注可以挽救難以控制性出血患兒的生命［8］。此外，手術(shù)、腫瘤、血液病和干細(xì)胞移植也是兒科急診常見(jiàn)的輸血病因［1-3］。本組病例主要的輸血病因包括實(shí)體腫瘤、白血病、再生障礙性貧血、溶血性貧血等，大部分病例為慢性貧血患兒，如白血病和再生障礙性貧血；少部分為急性貧血，例如急性溶血性貧血等。輸血前患兒的Hb均在限制性輸血閾值的70 g/L以下［4-5］，且伴有不同程度的貧血所致的缺氧癥狀，如氣促、心悸、頭暈等，均有輸血適應(yīng)征。

臨床上評(píng)價(jià)紅細(xì)胞輸注有效性主要依據(jù)輸血后紅細(xì)胞水平的恢復(fù)即是否升高至預(yù)期值［9］，同時(shí)因貧血導(dǎo)致的缺氧表現(xiàn)是否得到改善來(lái)判斷。其中血紅蛋白數(shù)值作為客觀指標(biāo)更容易比較。本研究病例均在輸血后24小時(shí)內(nèi)追蹤血紅蛋白水平變化，按上述血紅蛋白提升水平標(biāo)準(zhǔn)判定為未達(dá)預(yù)期者占62.65%。既往有研究認(rèn)為，輸血次數(shù)、輸血前Hb值及不同臨床診斷與無(wú)效輸血相關(guān)，也有研究認(rèn)為發(fā)熱、是否惡性腫瘤疾病也影響輸血效果，還可與特殊血型、體內(nèi)特殊抗體及免疫復(fù)合物等免疫因素有相關(guān)［9-10］。本組病例中，發(fā)熱、是否惡性腫瘤疾病，輸血前Hb值、輸血等待時(shí)間均不是影響無(wú)效輸注的風(fēng)險(xiǎn)因素。導(dǎo)致本組病例輸血后Hb提升未達(dá)預(yù)期的原因可能與免疫因素有關(guān)。因本研究中大部分病例為慢性貧血，需多次輸血，可能產(chǎn)生抗紅細(xì)胞的自身抗體，但相關(guān)檢測(cè)暫未在臨床中普遍開(kāi)展，較難判定。

本研究中，及時(shí)輸血209例（85.94%），余下為發(fā)起輸血申請(qǐng)超過(guò)12小時(shí)后輸血的延時(shí)病例。Hb提升達(dá)預(yù)期組和未達(dá)預(yù)期組間的及時(shí)輸血比例和等候輸血時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。單因素分析顯示輸血等待時(shí)間與Hb提升未達(dá)預(yù)期之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)關(guān)系。既往無(wú)研究輸血等待時(shí)間對(duì)輸血效果的影響，我們的研究中雖然沒(méi)有發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，但是對(duì)于此結(jié)果可能受樣本量不足的影響，因此有必要擴(kuò)大樣本量及控制其他干擾因素進(jìn)一步進(jìn)行研究。而且，延遲輸血患兒等待輸血時(shí)間（38.6± 20.6）h，在此期間Hb有進(jìn)一步下降的可能性，依據(jù)發(fā)起輸血申請(qǐng)時(shí)的Hb水平作為基線，有導(dǎo)致輸血后Hb變化值未達(dá)預(yù)期的可能。因此，對(duì)于延時(shí)輸血病人，需要?jiǎng)討B(tài)復(fù)查Hb變化，以更合理地決策是否執(zhí)行輸血以及正確評(píng)價(jià)輸血療效。

本研究分析發(fā)現(xiàn)，紅細(xì)胞類(lèi)型在HB是否達(dá)預(yù)期值2組間存在差異性，輸注洗滌紅細(xì)胞的病例出現(xiàn)未達(dá)預(yù)值的情況更多，但單因素分析未顯示洗滌紅細(xì)胞是影響Hb或血紅蛋白是否達(dá)預(yù)期值影響因素。有研究認(rèn)為自身免疫性溶血性貧血患兒在排除同種抗體干擾情況下采用同型非洗滌紅細(xì)胞或O型洗滌紅細(xì)胞輸注療效無(wú)顯著差異性［11］。本研究中雖然包括的病種不僅為自身免疫性溶血性貧血患兒，同時(shí)也包括多種需反復(fù)輸血的血液腫瘤性疾病患者。也有研究者認(rèn)為洗滌紅細(xì)胞應(yīng)用于反復(fù)輸血患者有更好的輸注效果，因?yàn)橄礈旒t細(xì)胞去除了更多的非紅細(xì)胞成分及抗體成分，避免過(guò)敏反應(yīng)和溶血反應(yīng)的出現(xiàn)［12］。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道非致命性急性溶血性輸血反應(yīng)的發(fā)生率為1/6 000～33 000人次［13］，而我們的研究中樣本量較小，可能觀察不到急性溶血性輸血反應(yīng)對(duì)輸血效果的影響。不論如何，對(duì)洗滌紅細(xì)胞的應(yīng)用還需臨床醫(yī)師慎重選擇。但基于本研究處于血源緊張時(shí)期，可能存在庫(kù)存只有洗滌紅細(xì)胞而急需輸血的情況，雖然輸注洗滌紅細(xì)胞后未達(dá)預(yù)期輸注值，仍可達(dá)到部分緩解癥狀目的。

本研究仍有一些局限性。本研究為回顧性研究且樣本量較小，而且輸血效果影響因素較多，包括血制品質(zhì)量及存放日期、當(dāng)日血制品供應(yīng)量等隨機(jī)因素不可控制，均可能影響結(jié)果。同時(shí)兒童與成人疾病的生理病理有很大差別，成人試驗(yàn)的證據(jù)不宜直接套用于兒童患者［14］，Mo &Delaney［1］也強(qiáng)調(diào)了管理兒童輸血的循證標(biāo)準(zhǔn)的必要性。為兒科急診患兒制定安全、有效、合理的個(gè)體化輸血策略，提高紅細(xì)胞輸注療效，仍需進(jìn)一步行大樣本的回顧性數(shù)據(jù)薈萃分析或前瞻性研究。