婦科圍手術期并發靜脈血栓栓塞癥38 例分析

相媛媛 韓燕華

中山市人民醫院婦科（中山 528403）

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是婦科圍手術期常見的并發癥，也是不良預后的表現，包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）及肺栓塞（pulmonary embolism，PE），其中深靜脈血栓發生后引起的肺栓塞是死亡的重要原因。研究發現婦科手術后不做任何預防血栓處理的患者，血栓發生率為17%～40%［1］。因此對于圍手術期靜脈血栓栓塞癥高危因素的篩查及預防尤為重要。本研究通過回顧性分析我院婦科圍手術期VTE的患者，進一步篩查其高危因素，以便早期發現，早期干預，減少甚至避免不良預后的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月—2021年5月于中山市人民醫院婦科收治的圍手術期VTE患者38例作為實驗組。術前血栓組9例：惡性腫瘤5例（子宮內膜癌3例：其中2例DVT伴PE，卵巢癌2例）；良性腫瘤3例（子宮腺肌癥伴卵巢子宮內膜異位囊腫1例，子宮腺肌癥伴子宮內膜復雜性增生1例DVT伴PE，子宮腺肌癥1例DVT伴PE）；交界性腫瘤1例（雙側卵巢交界性黏液性囊腺瘤1例）。9例患者圍手術期均使用依諾肝素鈉注射液6 000 IU，皮下注射，每12小時1次。術后血栓29例：惡性腫瘤20例（子宮內膜癌10例，宮頸癌6例：其中1例DVT合并PE，卵巢癌3例，外陰癌1例），良性腫瘤9例（宮頸原位癌4例，子宮內膜復雜性增生1例，子宮肌瘤3例：其中2例DVT合并PE，子宮腺肌癥伴感染1例DVT合并PE）。29例患者中有16例術后24小時予壓力抗血栓治療（間歇充氣加壓裝置），9例患者術后24小時予低分子肝素皮下注射預防血栓發生。同期住院未發生VTE患者為對照組38例。本研究通過我院倫理委員會審批，經彩色超聲多普勒檢查及CT肺動脈造影診斷為DVT及PE。

1.2 臨床資料納入標準

所有患者為有手術指征的婦科腫瘤患者，且均行手術治療，圍手術期發生VTE；排除標準：合并其他腫瘤，有外科手術史，合并嚴重的心、肝、肺、腎等重要器官的器質性病變，近半年有口服影響凝血功能的藥物，手術前凝血功能異常。

1.3 診斷標準

DVT診斷標準：患肢腫脹、疼痛伴或不伴患側下肢皮溫升高，經B超確診的下肢靜脈血栓即可診斷為DVT。PE診斷標準參照肺血栓栓塞癥診治與預防指南［2］。

1.4 統計學分析

使用SPSS 22.0統計軟件進行數據整理及分析，計數資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術前血栓發生高危因素分析

術前血栓有9例：惡性腫瘤5例，良性腫瘤3例，交界性腫瘤1例。其中4例DVT，5例DVT合并PE；9例DVT有2例為右側下肢深靜脈血栓，7例為左側下肢深靜脈血栓；8例術前均放置臨時性下腔靜脈濾器，1例因經濟原因未放置。患者手術前相關因素如腫瘤的良惡性及手術前血漿D-二聚體陽性與對照組比較有統計學差異（P＜0.05），而年齡、BMI、是否合并內科疾病與對照組比較無統計學差異（P＞0.05）。結果見表1。

表1 術前血栓組高危因素與對照組的比較 n（%）

2.2 手術后血栓發生高危因素的分析

惡腫瘤20例，良性腫瘤9例。其中3例雙側DVT合并PE，1例PE，25例DVT；28例DVT中8例為右側下肢深靜脈血栓，16例為左側下肢深靜脈血栓；4例雙側下肢深靜脈血栓。3例DVT合并PE的患者放置臨時性下腔靜脈濾器?；颊連MI、腫瘤性質、合并內科疾病、手術時間大于3小時、術后使用止血藥物均與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；而患者年齡與手術方式與對照組比較均無統計學差異（P＞0.05）。結果見表2。

表2 術后血栓組高危因素與對照組的比較 n（%）

3 討 論

3.1 婦科圍手術期VTE形成的原因及機制

一般認為血流緩慢、血管壁損傷、血液高凝均是血栓發生的高危因素，婦科圍手術期血栓的發生可能與以下因素相關：（1）血流緩慢：婦科患者盆腔血管密集，右側髂總動脈在左側髂總動脈前方越過，導致左側下肢緊密回流較右側下肢長而曲折；增大的腫瘤或子宮壓迫盆腔血管，引起靜脈回流障礙。麻醉及制動狀態下以及術后臥床可引起下肢及周圍靜脈擴張肌肉松弛，引起血流緩慢。（2）血管壁損傷：手術操作可引起靜脈血管管壁損傷，研究發現手術操作尤其是盆腔血管旁淋巴結的清掃術可引起靜脈壁的損傷進而引起血栓的發生。（3）血液高凝狀態：術前、術中及術后禁食、禁飲可能會引起循環血容量的相對不足，導致血液濃縮；輸血及使用止血藥物可使血液處于高凝狀態；惡性腫瘤可釋放促凝物質引起機體的高凝狀態以及自身因素［3］。

3.2 婦科圍手術期VTE的高危因素

有研究發現婦科良性腫瘤術前血栓的獨立危險因素主要包括：年齡大于等于55歲、腫瘤直徑大于等于20 cm、既往血栓病史、自身免疫性疾病等因素。婦科惡性腫瘤術前血栓的高危因素包括卵巢癌、腫瘤直徑大等于10 cm、靜脈血栓史［4］。本研究發現術前血栓的高危因素包括惡性腫瘤及血漿D-二聚體陽性，與對照組比較均有統計學差異（P＜0.05），其中術前血栓組有4例下肢深靜脈血栓，5例下肢深靜脈血栓合并肺栓塞，下肢靜脈血栓中有7例為左側下肢深靜脈血栓，僅2例為右側下肢深靜脈血栓，說明下肢靜脈血栓好發于左側下肢，與解剖解構相關，與上述文獻報道相一致。同時發現術前血栓的9例患者中，有3例子宮腺肌癥，且均發生深靜脈血栓伴肺栓塞，婦科良性腫瘤中子宮腺肌癥術前血栓的發生率明顯高于其他婦科良性疾病。Hong等［5］的一項回顧性研究發現41例子宮腺肌癥患者，有5例發生深靜脈血栓伴肺栓塞，發生率12.2%。子宮腺肌癥血栓的發生可能與子宮增大壓迫盆腔血管有關，也有報道發現子宮腺肌癥患者大多數合并月經過多，月經過多會引起紅細胞增多癥及反應性血小板增多癥，從而導致血液呈高凝狀態。Yamanaka等［6］的研究發現子宮腺肌癥患者核磁共振成像顯示腺肌癥組織內可發現多個高信號點，這可能代表子宮內膜異位或肌層的微出血點，進而推測其可能通過局部炎癥及微血栓形成改變凝血系統，導致血栓的發生。因目前對于子宮腺肌癥與深靜脈血栓的關系研究較少，其相關性有待于進一步深入及大樣本的臨床研究。

血漿D-二聚體是反映凝血激活即繼發性纖溶特異性分子標記物，診斷急性血栓形成的特異性較高，大于500 mg/L（ELISA法）有重要參考價值。急性血栓形成時，可引起血漿D-二聚體升高，同時出血、炎癥、腫瘤、外科手術等也會引起D-二聚體升高，因此其陰性預測價值高，其陰性排除率達97.7%，D-二聚體升高需結合臨床情況分析［7］。本研究發現術前血栓的患者血漿D-二聚體陽性率與對照組比較差異有統計學意義，在臨床檢查發現血漿D-二聚體升高時需進一步行彩超檢查或血管加壓超聲檢查進一步明確有無深靜脈血栓的形成。

國內有學者研究發現年齡、惡性腫瘤、心血管疾病、術后止血藥物的應用是婦科術后血栓發生的獨立危險因素［8］。Ma等［1］的一項Meta分析顯示婦科惡性腫瘤術后血栓栓塞性疾病與患者的年齡、BMI＞26 kg/m2，血小板計數、D-二聚體，手術時間、術后臥床時間、住院時間、術中失血量、腫瘤分化程度、腫瘤期別、手術方式（開腹或腹腔鏡）等有明顯的相關性。本研究發現BMI≥25 kg/m2，惡性腫瘤、合并內科疾病、手術時間大于3小時、術后應用止血藥物與對照組比較均有統計學差異（P＜0.05），而患者年齡及手術方式與對照組比較無統計學差異（P＞0.05），與上述文獻報道基本相符。而針對于手術方式對術后血栓的影響多項回顧性研究發現與開腹手術相比，婦科微創手術可降低靜脈血栓發生的風險，其主要與微創手術創傷小、術中避免使用牽開器等損傷皮膚及切口的器械、術后下床活動時間早等因素有關［9-11］。另有學者研究發現婦科微創手術術后血栓的發生率高于開腹手術，原因可能與腹腔鏡手術中氣腹、高碳酸血癥等因素相關［12］。但是目前臨床風險評估的工具和指南并沒有將手術方式納入圍手術期預防血栓的治療建議中［9］。因此手術方式對于靜脈血栓的影響還需要大樣本、多中心的臨床研究來證實。

3.3 婦科圍手術期深靜脈血栓的預防

研究發現術前確診及可疑的婦科惡性腫瘤患者，術前建議機械預防聯合低分子肝素，良性腫瘤的微創手術，建議機械預防［9］，國內指南推薦對于婦科手術建議術中應補足液體量、減少創傷、嚴格止血、盡可能縮短手術時間，必要時手術區域留置引流管，術中及術后盡可能不用止血藥物，術后盡早下床活動［13］。藥物預防，推薦選擇低分子肝素，術后6～12小時開始使用，婦科良性腫瘤術后藥物預防的時限為7～10天或至少可以自由下床活動。婦科惡性腫瘤藥物預防至術后4周［14］。對于有出血風險的患者可選擇機械預防，每天至少應用大于等于18 h［15］。一項婦科惡性腫瘤手術患者的隨機對照研究發現，術后6～10天低分子肝素的預防使用，VTE發生率為12%，持續4周的低分子肝素預防使用VTE發生率為4.8%，其預防效果可持續3個月［25］。本研究中術前血栓組圍手術期均使用低分子肝素，但術后血栓組物理預防及藥物預防均欠佳，有16例患者物理預防，9例患者藥物預防，4例患者聯合預防。對于下腔靜脈濾器的使用仍存在爭議，目前主要適用于急性肺栓塞以及有抗凝治療禁忌的DVT患者（如大手術）。本研究發現術前血栓組，有8例放置臨時性下腔靜脈濾器，術后血栓組DVT合并PE的3例患者放置臨時下腔靜脈濾器，術后2周取出，隨訪至今1例因腦血管意外去世，2例因腫瘤進展死亡，其余經B超及肺動脈CTA檢查均恢復正常。

綜上，VTE是婦科圍手術期常見且嚴重的并發癥，其可防、可控，惡性腫瘤、血漿D-二聚體陽性以及子宮腺肌癥是術前血栓發生的危險因素，BMI≥25 kg/m2、惡性腫瘤、合并內科疾病（高血壓、糖尿病、自身免疫性疾?。?、手術時間大于3小時、術后使用止血藥物是術后血栓發生的危險因素，圍手術期針對以上高危因素充分評估、積極預防，可降低婦科圍手術期靜脈血栓栓塞癥的發生及不良預后的出現。