溫膽湯加減治療慢傳輸型便秘陽虛證的療效觀察

胡陽 史偉

慢傳輸型便秘發病主要與患者胃腸道傳輸功能受損有關,患者胃腸道傳輸能力下降腸內容物排出體外用時明顯增加,給自身各臟器功能帶來嚴重影響,部分患者因此出現心力衰竭、腎功能不全加重等,并且患者若長期排便困難,除生理痛苦外心理也承受較大壓力,常滋生抑郁、焦慮、恐懼等不良情緒,對自身工作、學習和生活都帶來較大影響［1］。慢傳輸型便秘臨床治愈率低,且容易反復發作,現代醫學多應用促進胃腸動力藥物,短期內療效顯著,但遠期療效欠佳,一旦停藥容易再次發作；患者為促進排便常應用多種類通便藥物,嚴重損傷胃腸功能,甚至可引發結腸黑變,嚴重時可致癌。通常在慢傳輸型便秘嚴重時會選擇手術切除治療,但遠期療效差及術后嚴重并發癥均會讓患者生存質量明顯降低［2］。中醫治療慢傳輸型便秘具有一定的優勢,本研究旨在探討溫膽湯加減治療慢傳輸型便秘陽虛證的臨床療效,以期為慢傳輸型便秘陽虛證的臨床治療提供一定的實踐參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2020 年6 月～2022 年6 月收治的68 例慢傳輸型便秘陽虛證患者,隨機分為觀察組與對照組,每組34 例。觀察組中男15 例,女19 例；年齡21～48 歲,平均年齡(35.57±4.89)歲；病程最短6 個月,最長5 年,平均病程(2.31±1.16)年。對照組中男16 例,女18 例；年齡21～48 歲,平均年齡(35.42±4.86)歲；病程最短6 個月,最長5 年,平均病程(2.43±1.18)年。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 符合現代醫學關于功能性胃腸疾病的診斷標準［3］中對慢傳輸型便秘所作的診斷描述,患者在排除因器質性疾病、藥物或手術導致本病的基礎上滿足以下標準：①符合以下2 項或2 項以上的癥狀：a.≥1/4 的排便時間會有排便困難、乏力；b.≥1/4排便時出現球狀或排出糞便質地很硬；c.≥1/4 的排便后會有未排凈的感覺；d.≥1/4 的排便時會有明顯堵塞感覺；e.≥1/4 的時間時無法自行排出,需要用手或其他物體摳出；f.每周＜3 次自發排便(SBM)。②不使用瀉藥幾乎見不到稀便。③不符合腸易激綜合征(IBS)的診斷標準。④排除阿片類藥物引起的便秘。⑤結腸傳輸試驗：72 h 后拍片示：80%標志物未能排出。⑥排糞造影、結腸鏡檢查等可排除腸道器質性疾病以及出口梗阻型便秘。以上癥狀累計出現6 個月以上,并且最近3 個月患者仍有上述不適感覺,則可確診。

1.2.2 中醫辨證標準 中醫診斷標準［4］：①排便時間延長,每次排便的間隔＞72 h；②大便干結,可見羊糞或成團樣改變,排便困難,不易排出。陽虛證辨證標準：參照《便秘中醫專家意見(2017 年)》［5］：①主癥：a.便干或不干,排出困難；b.畏寒肢冷。②次癥：a.面色白；b.腰膝酸冷；c.小便清長。③舌脈：舌質淡胖、苔白,脈沉細。必須具備主癥a 和b,具備次癥任意2 項,舌脈作為參考,方可診斷為本證。

1.3 納入及排除標準

1.3.1 納入標準 ①符合現代醫學關于慢傳輸型便秘診斷標準；②符合中醫陽虛便秘的辨證依據；③年齡18～80 歲；④近3 個月未使用可誘發便秘或腹瀉的藥物；⑤近3 個月經結腸鏡檢查排除腸道器質性病變；⑥可以配合試驗的觀察和治療,并且自愿參加并簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準 ①患有結直腸腫瘤、炎癥、肛門直腸狹窄等器質性疾病的患者；②正處于妊娠及哺乳期的婦女；③正在或近期參加其他藥物臨床試驗或口服其它通便藥物者；④身體存在嚴重疾病及嚴重精神疾病患者；⑤依從性不高的患者。

1.4 方法 對照組患者予乳果糖口服溶液治療,乳果糖口服溶液(Abbott Healthcare Products B.V.,注冊證號H20171057,產品批號：358526,規格：15 ml×6 袋)2 次/d,早晚各1 次,口服,15 ml/次。

觀察組患者予溫膽湯加減治療,藥物組成：清半夏10 g,姜竹茹15 g,枳實15 g,陳皮10 g,茯苓15 g,肉蓯蓉20 g,肉桂10 g,仙靈脾10 g,瓜蔞仁20 g,牛膝10 g,炙甘草10 g。如口渴欲飲水、胸悶焦慮、舌紅苔黃膩,加黃連6 g；如腹脹明顯,加當歸20 g,青皮10 g；如失眠加酸棗仁20 g；如乏力、精神萎靡,加麻黃10 g。由本院中藥煎藥房提供,每劑藥以水煎取300 ml,分為2 包,150 ml/包。1 劑/d,早晚飯后半小時各服用1 次,口服150 ml/次。

兩組均連續治療3 周。

1.5 觀察指標及判定標準 比較兩組患者治療前后的結腸傳輸試驗標志物殘留個數、臨床療效及復發率。

1.5.1 結腸傳輸試驗標志物殘留個數 正常：患者連續3 d 結腸內殘留的標志物≤4 個；異常：連續3 d 內患者結腸殘留標志物＞4 個［6］。

1.5.2 療效判定標準 以衛生部關于便秘療效標準即《中醫病證診斷療效標準》和《中藥新藥臨床研究指導原則》等為依據擬定療效標準［7］：①痊愈：患者臨床不適癥狀完全改善或大多數都改善,療效指數［療效指數=(治療前癥狀積分-治療后癥狀積分)/治療前癥狀積分×100%］≥95%,且持續2 周；②顯效：患者不適癥狀明顯好轉,大便質地恢復正常或略有干燥,每次排便時間間隔≤48 h,其余癥狀基本改善,70%≤療效指數＜95%,并且癥狀好轉時間能維持＞2 周；③有效：癥狀改善,每次排便時間間隔與治療前相比至少縮短1 d,或排便干結癥狀有所好轉,30%≤療效指數＜70%,且持續2 周；④無效：便秘及相關癥狀均未見好轉,療效指數＜30%?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數×100%。

1.5.3 復發率 兩組患者治療8 周后均通過電話進行隨訪,詢問患者當時臨床癥狀,記錄并進行評分。如果患者(治療前癥狀積分-隨訪時積分)/治療前癥狀積分降低＜30%,則認為是病情復發；復發率=復發例數/隨訪例數×100%。

1.6 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行統計分析。計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。計量資料以均數±標準差(±s)表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內比較采用配對樣本t檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者結腸傳輸試驗標志物殘留個數比較 治療前,兩組的結腸傳輸試驗標志物殘留個數比較,差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后,兩組的結腸傳輸試驗標志物殘留個數均明顯少于治療前,且觀察組明顯少于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者結腸傳輸試驗標志物殘留個數比較(±s,個)

表1 兩組患者結腸傳輸試驗標志物殘留個數比較(±s,個)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后比較,bP＜0.05

2.2 兩組患者臨床療效及復發率比較 觀察組的臨床總有效率明顯高于對照組,復發率明顯低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效及復發率比較［n(%)］

3 討論

慢傳輸型便秘病因復雜,其發病機制目前尚無統一共識,但普遍認為與患者胃腸道功能存在明顯相關性,當患者胃腸道功能受損出現傳輸障礙,則腸內容物傳導速度就會明顯減慢,期間所含水分緩慢流失,引發腸內容物逐漸干燥,最終出現大便干結、排便困難,后期甚至出現無自主排便意識等病癥,嚴重時甚至不會有腹脹等主觀感受。

中醫認為,腎陽不足,命門火衰,脾陽不足,運化失司,脾腎陽虛,大腸失于溫煦,傳導推動無力,糟粕內停是陽虛便秘發生的主要病機。但臨床多見陽虛便秘,患者伴有痰濕表現,乃因陽虛水液運化代謝失常,水津凝聚,成痰生飲,痰濕內停。其本為脾腎陽虛,其標為痰濕,故以溫陽健脾補其本,化痰通便治其標［8］。本研究中基于陽虛證的基本病機選擇溫膽湯加減治療,溫膽湯方劑由清半夏、姜竹茹、枳實、陳皮、茯苓、肉蓯蓉、肉桂、仙靈脾、瓜蔞仁、牛膝、炙甘草組成,方中肉蓯蓉、肉桂、仙靈脾三藥配伍興命門真火,鼓動一身陽氣以疏利大腸,瓜蔞仁潤腸通便,四藥相伍,益腎溫陽,潤腸通便共為君藥；以陳皮、茯苓健脾理氣滲濕,與君藥相伍則脾腎雙補,緊合病機為臣藥；清半夏、姜竹茹、枳實降氣和胃,寬腸通便,三藥相伍增強潤腸通便之效為佐藥；牛膝引藥下行,炙甘草調和諸藥為佐使藥。共奏溫陽健脾,化痰通便之功。現代藥理研究表明肉蓯蓉的主要成分是毛蕊花糖苷、2'-乙酰基毛蕊花糖苷等苯乙醇苷類、木脂素類化合物及一些糖類。肉蓯蓉總提取物可以降低血清P物質(SP)、胃泌素(GAS),升高結腸組織胃動素(MTL)、血管活性腸肽(VIP),從而增加結腸蠕動,緩解便秘。瓜蔞仁含有油脂類、甾醇類、黃酮類、三萜類及氨基酸、蛋白質等,其中油脂類有強致泄作用,瓜蔞仁霜劑藥性較緩和,醇提取物可以抑制胃酸分泌,保護胃黏膜,促進潰瘍愈合。肉桂主要成分是肉桂醛,占桂皮揮發油的1/2以上,動物實驗對離體大鼠腸管平滑肌具有調節作用,很好解釋了古人暖脾胃、除冷積的功效認知,并具有益生元作用,促進腸道有益菌群的生長。半夏可以溫胃,增加飲食,調節胃腸運動,加速胃排空,促進飲食。現代藥理發現清半夏可以促進胃腸運動,保護胃黏膜。枳實對神經具有保護作用,這對因久服瀉藥損傷腸壁肌間神經的修復具有一定意義,并可興奮胃腸平滑肌,增強蠕動功能［9,10］。

本研究結果顯示,治療后,兩組的結腸傳輸試驗標志物殘留個數均明顯少于治療前,且觀察組明顯少于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組的臨床總有效率明顯高于對照組,復發率明顯低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。結果表明,溫膽湯加減治療慢傳輸型便秘陽虛證患者,可有效改善患者的便秘癥狀,增強患者的腸道蠕動功能,且復發率低,體現了中醫治療的整體觀念的特色,具有重要的臨床應用價值。

綜上所述,溫膽湯加減治療慢傳輸型便秘陽虛證患者具有確切的臨床療效,能顯著改善患者大便干結癥狀,增加患者有效腸蠕動,并且治療后不易復發,有較高臨床推廣價值。