基于分類樹模型的產后盆底肌筋膜疼痛的危險因素分析

何雨欣，江華，劉英慧，朱開欣

作者單位：1南京醫科大學附屬婦產醫院∕南京市婦幼保健院，a盆底康復中心，b婦女保健科，江蘇南京 210004；2南京市溧水區婦幼保健院（南京市婦幼保健院溧水分院）孕產保健部，江蘇 南京 211299；3黑龍江建筑職業技術學院醫務室，黑龍江 哈爾濱150000

盆底肌筋膜疼痛（（myofascial pelvic pain，MFPP）是指由于緊繃短縮的盆底肌肉和筋膜導致盆底組織形成疼痛觸發點，進一步引起臀部、陰道、外陰、直腸膀胱等部位的疼痛［1］，可伴有膀胱過度活動、便秘、性生活疼痛等，癥狀嚴重者甚至會影響日常生活［2］。MFPP 的發病率高達10%～40%［3］。產后婦女是MFPP 的高發人群。產后早期，MFPP 病人存在隱性觸發點，常無特異性臨床表現［4］，易被忽視，但隨著病情的發展，勞累疲勞等激活疼痛觸發點，逐漸出現疼痛，嚴重影響生活。本研究旨在通過構建產后盆底肌筋膜疼痛發病影響因素的分類樹模型，尋找盆底肌筋膜疼痛的預測指標，篩選高危人群，以便預防和降低產后盆底肌筋膜疼痛的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用隨機抽樣的方法，在2017 年1—12 月之間隨機抽取在南京市婦幼保健院產后體檢并且資料完整的分娩后1～3 月產后婦女975 人，年齡范圍19～41歲，年齡（29.70±3.98）歲。調查內容包括：流行病學調查，盆底肌表面肌電篩查（sEMG），盆底肌力，盆底肌筋膜疼痛程度，盆腔器官脫垂定量分期法（POP-Q）評分。排除標準：心、肝、腎、肺等慢性疾病史及精神障礙者。該調查產婦均知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法

1.2.1流行病學調查 調查內容包括產婦的身高、體質量、年齡等基本信息，受孕史，分娩史，出生體質量及是否有盆底功能障礙性疾病（PFD）等。

1.2.2盆底表面肌電篩查 產婦排空小便，全身放松，取仰臥位，檢查者將陰道電極放入產婦陰道內，教會產婦正確使用盆底肌進行收縮和放松，采用盆底肌篩查儀進行檢測，取得以下數據：前后靜息值，快肌最大值，快肌上升及恢復時間；慢肌平均值，慢肌上升和恢復時間。

1.2.3盆底肌手診評估 產婦取仰臥位，屈髖屈膝。盆底肌疼痛的檢查：檢查者單手指伸入陰道中，用適當壓力（范圍0.4～0.5 kg∕cm2）按壓盆底肌肉，依次檢查盆底肌肉群，檢查是否存在肌筋膜觸痛點（MTrPs），記錄疼痛的性質和等級。盆底肌力檢測：由專人檢查，肌肉收縮質量、保持時間，按照Lovett法［5］對盆底肌力進行分級。

1.3 診斷標準MTrPs是MFPP重要的診斷標準［6］。采用疼痛數字評分法，評定疼痛的嚴重程度，以0～10代表不同程度的疼痛。0為無痛；1～3為輕度疼痛（疼痛不影響睡眠）；4～6 為中度疼痛；7～9 為重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒）；10為劇痛。

1.4 質量控制課題組成員在研究前統一培訓，考核合格后進行研究。數據輸入數據庫后進行一致性核查，以保證數據錄入的正確性。

1.5 統計學方法分類樹分析應用SPSS-modeler 22.0 軟件進行，采用CRT 法建立模型，數深設為5，ROC 曲線下面積（AUC）評價分類樹模型的精確性，為0.5～1.0。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 構建MFPP 發生影響因素的分類樹模型因變量MFPP，將15個自變量納入分類樹模型，分別是年齡、體質量指數（BMI）、孕期增重、新生兒出生體質量、孕次、產次、分娩方式、會陰有無損傷、盆底肌力、慢肌平均值、快肌最大值、快肌上升∕下降時間、前后靜息平均值。將MFPP（病例）賦值為1，無MFPP（對照）賦值為0，并對二分類變量（分娩方式、會陰完整情況）進行賦值（見表1）。盆底肌力為等級變量，其余為連續變量（慢肌平均值、快肌最大值、快肌上升∕下降時間、前后靜息平均值）的最佳分界點由分類樹模型進行識別及拆分。本研究經分類樹分析最終得出的產后MFPP 發生的分類樹模型，見圖1。

圖1 盆底肌筋膜疼痛（MFPP）發病影響因素的分類樹模型

表1 自變量和因變量賦值

分類樹模型共五層，13個子節點，篩選出影響產后MFPP的四個解釋變量，分別為：快肌最大值、慢肌平均值、BMI及新生兒體質量。樹型結構的第一層是按快肌最大值拆分的，說明快肌最大值是產后MFPP首要影響因素。快肌最大值≤41.2 μv 的產婦的MFPP 的發生率（52.8%）遠高于快肌最大值＞41.2 μv 的產婦（27.4%）（P=0.022）。分類樹模型的第二層為慢肌平均值。在快肌最大值≤41.2 μv的產婦中，慢肌平均值≤6.85 μv 的產婦的MFPP 的發生率（76%）高于慢肌平均值＞6.85 μv的產婦（51%）（P=0.007）。分類樹模型的第三層為產后BMI。在快肌最大值≤41.200 μv，慢肌平均值≥6.85 μv 的產婦中，BMI≤23.544 kg∕m2的產婦MFPP 的發生率（54.9%）高于BMI＞23.544 kg∕m2的產婦（40.9%）（P=0.006）。分類樹模型的第四層則為新生兒出生體質量，新生兒出生體質量＞3 195 g 時，產婦MFPP 發生率（60.8%）高于新生兒出生體質量≤3 195 g 的產婦（44.6%），（P=0.006）。

2.2 分類樹模型的評價

2.2.1產后MFPP 分類樹模型的重替代與交叉驗證估計量 該預測模型分類樹重替代估計量為0.346，標準誤差為0.023，交叉驗證估計量為0.482，標準誤差為0.024。交叉驗證法的估計值較小，說明模型擬合效果好。

2.2.2ROC 曲線評估 根據產后MFPP 分類樹模型變量，繪制ROC 曲線，AUC 為0.69，95%CI：（0.64，0.74），標準誤為0.025，差異有統計學意義（P＜0.001）（圖2）。提示MFPP 分類樹模型預測準確性較高，經計算Z值為7.64。

圖2 盆底肌筋膜疼痛（MFPP）分類樹模型的ROC曲線

3 討論

女性盆底是由盆底肌肉群，結締組織，及其神經血管構成的復雜盆底支持系統［7］。妊娠及分娩會損傷盆底支持系統的穩定性造成盆底肌功能下降引發PFD［8-10］，包括尿失禁、盆腔臟器脫垂、MFPP 等。產后三個月婦女為MFPP 的高發人群，約占整個MFPP的21.38%［9］。盆底肌筋膜疼痛綜合征病人盆底肌存在活化和隱性觸發點，產后病人的盆底肌多為隱性觸發點形式存在，在無機械性刺激的情況下通常無癥狀，易被產婦及醫生忽視造成病情延誤，但一旦被激活會導致下腹墜脹，性交疼痛，尿頻等癥狀，影響病人生活。本研究通過分類樹模型篩選產后MFPP的危險因素，以期對產后MFPP進行早期預測。

在本研究的分類樹模型中，第一層是按照快肌最大值進行拆分的，說明快肌最大值≤41.2 μv 為產后MFPP 的首要危險因素。盆底肌中的快肌纖維大多位于盆底肌淺層，含量較少，具有間斷收縮、爆發力強、易疲勞的特征，最易在妊娠和分娩的過程中發生損傷，引起產后MFPP。分類樹的第二層按照慢肌平均值拆分，慢肌平均值≤6.85 μv 的產婦更易發生MFPP。慢肌主要用于維持盆底組織的正常位置，慢肌肌力下降時易產生盆底結構松弛，子宮骶骨韌帶中的無髓鞘神經纖維失去了結構支持，重力作用于神經末梢出現“牽拉痛”從而誘發產后MFPP［11］。

研究發現聯合快肌和慢肌盆底表面肌電檢測值對產后MFPP 發生的預測作用更顯著，快肌最大值≤41.2 μv且慢肌平均值≤6.85 μv時，產后MFPP 的發生率高達76%。盆底肌整體肌力下降將引起盆底肌筋膜張力變化［12］，肌肉失衡導致疼痛發生，而疼痛又將引發肌力下降。我們課題組前期研究［13］對產后MFPP 產婦運用解痙電流+經皮神經電刺激電流+內啡肽電流電刺激，疼痛點配合手法按摩，治療后疼痛癥狀得以緩解同時盆底肌力明顯提升。可見盆底肌力下降和盆底肌痙攣疼痛之間有著密切關系。有學者認為MFPP 的誘發表現為兩個階段，第一階段是神經肌肉階段，包括由于神經傳導物質、營養物質及各種炎癥產物（例如緩激肽、P 物質和前列腺素）所導致的肌纖維損傷；在第二階段，局部肌肉缺血及自發的電活動，導致傳入傷害感受器和中樞敏感化以自我延續的方式過度活化，進而導致肌肉的疼痛及痛覺過敏［14］。有研究發現盆底肌筋膜疼痛時會出現盆底肌肌力下降情況［15］，但兩者之間的具體關系還有待進一步研究。

分類樹模型顯示第三層危險因素為產婦的BMI。BMI≤23.544 kg∕m2的產婦MFPP 的發生率（54.9%）高于BMI＞23.544 kg∕m2的產婦（40.9%）。有研究表明BMI 與盆底肌功能呈現正相關［16］，本研究與其結果相類似。然而多數學者認為肥胖是盆底肌功能障礙的危險因素，與本研究結論相異，可能由于算法局限本研究僅顯BMI＞23.544 kg∕m2并未測出BMI的上限。且筆者認為BMI在適當范圍內稍高的女性可能具有更豐厚的脂肪和肌肉筋膜組織，有利于對抗緩沖盆底壓力，降低損傷可能。但具體情況還需進一步研究探討。

本研究結果顯示新生兒出生體質量≥3 195 g 者產后MFPP 的發生率增加。李林等［17］的研究表明新生兒出生體質量為PFD 的獨立危險因素。孫健、夏志軍［18］的研究結果顯示新生兒體質量≥3 500 g 者產后盆底肌中的慢肌和快肌異常率顯著提高，進而引起產后MFPP。新生兒出生體質量越大孕期時盆底肌的壓力就越大，則該部位血流灌注相對不足導致缺血，進而產生炎性物質的堆積及組織水腫引發疼痛。同時，新生兒體質量與胎頭直徑成正比，在妊娠和分娩的過程中，胎頭對盆底肌肉和神經的壓迫及牽拉造成盆底組織損傷［19］，盆底功能下降引發產后MFPP。

綜上所述，本研究所建立的產后MFPP 分類樹預測模型則可一定程度上預測產后MFPP。分類樹模型提示快肌最大值，慢肌平均值，產后BMI，新生兒體質量為產后MFPP 的危險因素。快肌最大值≤41.200 μv 和慢肌平均值≤6.850 μv 的產婦可以作為產后MFPP 防治的高危人群，對這一類產婦我們應重點篩查是否存在產后MFPP。

（本文圖2見插圖6-10）