分析基于4項因素的肝纖維化指數值動態變化對恩替卡韋治療慢性乙型肝炎肝硬化病人患肝癌風險的預測價值

梁紫茵，周偉澤，黃秀明，鄧振雄，利旭輝

作者單位：惠州市第三人民醫院（廣州醫科大學附屬惠州醫院）感染內科，廣東 惠州516000

肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，居惡性腫瘤第四位［1］，而乙型肝炎病毒（HBV）感染是我國肝癌常見的危險因素之一，特別是由HBV 導致的慢性乙型肝炎肝硬化［2］。有研究證明，我國約90%的肝細胞癌病人均有HBV 感染史［3］。目前抗HBV 常用藥物為各種抗病毒藥物，其中恩替卡韋是臨床一線藥物，可抑制HBV 復制、減少病毒對肝細胞的損害、抑制肝硬化進展［4］，但仍有一定比例的病人發生肝癌。如何早期識別此類病人一直是臨床治療肝癌的難點問題。既往研究已證實基于4項因素的肝纖維化指數（FIB-4）被認為是能準確預測肝纖維化的一個指標，特別是其動態變化對檢測肝纖維化有明確的價值，FIB-4 值越高，肝纖維化程度越重［5］。現有研究報道FIB-4 對早期肝癌有一定的診斷作用，但兩者之間的具體相關性的研究較少，特別是FIB-4 的動態變化是否可以早期預測肝癌［6］。本研究觀察了189 例恩替卡韋治療的慢性乙型肝炎肝硬化病人FIB-4 的動態變化，分析其與肝癌發生風險的相關性。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016 年8 月至2019 年8 月入住惠州市第三人民醫院感染內科的慢性乙型肝炎肝硬化住院病人189例為研究對象。所有病人給予恩替卡韋治療，隨訪2 年后根據病人是否患肝癌分為肝癌組和對照組。本研究經惠州市第三人民醫院倫理委員會審查后批準通過［批號HZSY（倫理）2019-007］，經病人或其近親屬同意后簽署知情同意書。本研究是單中心的前瞻性研究，需分析的因素大約有4 個，故需40 例左右的陽性病例數，查詢相關資料后，慢性乙型肝炎肝硬化病人患肝癌的風險每年約為10%，隨訪2 年則約為20%。因此需要納入病例在150～200例之間，按10%的脫落率計算，共納入了189例病人。

納入標準：（1）年齡范圍為18～75歲；（2）符合慢性乙型肝炎的診斷標準［7］，并發展為肝硬化（符合肝硬化的診斷標準［8］）病程＞2年，既往未曾服用過抗病毒藥物；（3）臨床資料完整，能配合完成整個試驗。排除標準：（1）合并其他肝炎病毒感染；（2）合并藥物性肝炎、酒精性肝硬化等其他原因導致的肝病；（3）合并高脂血癥等其他原因導致的肝功能異常；（4）孕婦和哺乳期婦女；（5）合并自身免疫性疾病、血液疾病或腫瘤；（6）對恩替卡韋過敏。

1.2 方法所有研究對象入組后均監測血壓、心率等項目，詳細詢問病人現病史、目前治療情況、既往史、飲酒史、家族史等；并于第二日清晨空腹抽取靜脈血，檢測血常規、腎功能、血脂、血糖、肝功能、乙肝DNA 定量、肝纖維化指標等項目；完善腹部彩超檢查，應用肝臟瞬時彈性探測儀檢測肝臟彈性測定值（FibroScan 值）；用公式計算FIB-4：（年齡×谷草轉氨酶）∕（血小板×谷丙轉氨酶×1∕2）。對病人進行疾病健康宣教、指導日常運動飲食，按時給予恩替卡韋（中美上海施貴寶制藥有限公司，批號H20052237，批次20150921）治療，給藥方法：口服，0.5毫克∕次，1天1次，所有病人均治療2年。必要時給予其他對癥治療。

1.3 隨訪所有病人均在每月于門診（或電話）隨訪1 次，詳細了解病人病情并指導用藥，每3 個月復查1 次血常規、肝功能、乙肝DNA 定量、腹部彩超等項目，計算FIB-4，并評估是否發展為肝癌，診斷符合《原發性肝癌診療規范（2017 年版）》［9］的診斷標準。共隨訪2年。

1.4 觀察指標（1）一般資料：性別，年齡，體質量，是否有肝癌家族史、吸煙史、飲酒史，肝硬化病程，血壓，是否合并高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、肝功能異常。（2）實驗室指標：血小板、血紅蛋白，谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、白蛋白，肌酐、尿素氮，血糖，三酰甘油、膽固醇，C 反應蛋白，乙肝DNA 定量，甲胎蛋白，透明質酸、層黏連蛋白、Ⅲ型前膠原以及Ⅳ型膠原。（3）FIB-4 值和FibroScan 值的動態變化：入組時FIB-4 值和FibroScan 值、入組6 個月后FIB-4值和FibroScan 值、兩者變化差值（入組6 個月后FIB-4 值-入組時FIB-4 值）、兩者變化比（兩組變化差值∕入組時FIB-4 值×100%）。（4）病人2 年內是否發展為肝癌。

1.5 統計學方法應用SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析。服從正態分布的計量資料以表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；在多因素logistic 回歸分析中采用向前法對自變量進行篩選，保留有統計學意義的因素納入分析中；用受試者操作特征（ROC）曲線分析FIB-4值等因素預測慢性乙型肝炎肝硬化進展肝癌風險的價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪情況共納入189 例慢性乙型肝炎肝硬化病人。在2 年隨訪中，有4 例病人因疾病去世，13 例病人失聯，均按病例脫落處理。最終納入172例病人，其中有41 例病人患肝癌（肝癌組），131 例未患肝癌（對照組）；肝癌發生率為23.83%（41∕172）。

2.2 一般資料情況兩組肝硬化病程比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；其余一般資料比較，均差異無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 恩替卡韋治療的慢性乙型肝炎肝硬化172例一般資料對比

2.3 實驗室指標情況兩組乙肝DNA 定量陽性率比較，差異有統計學意義（均P＜0.05）；其余化驗室指標比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 恩替卡韋治療的慢性乙型肝炎肝硬化172例實驗室指標對比

2.4 FIB-4 情況兩組入組時FIB-4 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；肝癌組入組6 個月后FIB-4、入組12個月FIB-4、1-6月FIB-4值變化差值、1～12月FIB-4 值變化差值、1～6 月FIB-4 值變化比、1～12 月FIB-4 值變化比均大于對照組（均P＜0.05）；肝癌組6～12 月FIB-4 值變化差值和6～12 月FIB-4 值變化比均小于對照組（均P＜0.05）。兩組入組時和入組6個月的FibroScan 值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；肝癌組入組12 個月FibroScan 值高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 恩替卡韋治療的慢性乙型肝炎肝硬化172例FIB-4值和FibroScan值對比∕

表3 恩替卡韋治療的慢性乙型肝炎肝硬化172例FIB-4值和FibroScan值對比∕

注：FIB-4 為基于4 項因素的肝纖維化指數，FibroScan 為肝臟彈性測定值。

2.5 多因素logistic 回歸分析將肝硬化病程、乙肝DNA 定量、兩者變化比納入多因素logistic回歸分析中，影響慢性乙型肝炎肝硬化病人發展為肝癌風險的多因素logistic回歸分析顯示：肝硬化病程［OR=4.31，95%CI：（1.34，13.82）］、乙肝DNA 定量［OR=7.19，95%CI：（1.15，44.88）］和1～6月FIB-4值變化比［OR=1.92，95%CI：（1.37，2.70）］是慢性乙型肝炎肝硬化病人發展為肝癌風險的獨立危險因素。見表4，5。

表4 恩替卡韋治療的慢性乙型肝炎肝硬化172例發展為肝癌風險的多因素logistic回歸分析的賦值表

2.6 各因素對慢性乙型肝炎肝硬化患肝癌風險的預測價值1～6 月FIB-4 值變化比曲線下面積（AUC）為0.90，高于肝硬化病程（AUC=0.82，Z=1.99，P=0.046）和乙肝DNA 定量（AUC=0.81，Z=2.10，P=0.036），表示1～6 月變化比預測慢性乙型肝炎肝硬化發展為肝癌風險的診斷效能高于肝硬化病程和乙肝DNA 定量；它此時的最佳截點為13.32，靈敏度為82.9%，特異度為89.3%。見表6。

表5 影響恩替卡韋治療的慢性乙型肝炎肝硬化172例發展為肝癌風險的多因素logistic回歸分析

表6 相關指標在預測慢性乙型肝炎肝硬化患肝癌風險的AUC及診斷效能

3 討論

慢性乙型肝炎肝硬化是原發性肝癌最主要的危險因素，每年約有10%的慢性乙型肝炎肝硬化發展為肝癌［10］。有研究報道全球范圍內由慢性乙型肝炎發展成的乙型肝炎肝硬化及乙型肝炎相關性肝癌的比例分別是30%和45%［11］，而此比例在我國高達60%和80%［12］，雖然目前抗病毒藥物的應用在一定程度上降低了這個比例，但每年仍有約60 萬慢性乙型肝炎病人發展成為肝癌［13］。因此尋找具有高效能診斷價值的預測指標對早期干預有重要的意義。

早期抗病毒治療可明顯減少乙型肝炎相關性肝癌的發生，但部分病人對抗病毒藥物不敏感［14］，須及時調整治療方案。肝穿刺組織活檢檢查一直是診斷肝癌的金標準，但由于其操作的有創性及診斷的局限性使得其應用受到較大的限制［15］。血清學聯合FIB-4 是通過病人年齡、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶及血小板值計算出來的，不僅操作無創，而且與乙型肝炎肝纖維化有顯著的相關性［16］。現有研究證明，FIB-4 在診斷乙型肝炎肝硬化時有較高的價值，其值高低還可評估肝硬化程度及分期［17］。FIB-4 值越高，病人肝臟損害和纖維化程度越重，而隨著肝硬化的進展，肝癌的發病率也越來越高，使得FIB-4 與肝癌發生率有一定相關性，但由于缺乏足夠的研究數據，其對肝癌的診斷價值不明確。

本研究中納入189 例慢性肝炎肝硬化病人，肝癌發生率是23.83%，符合流行病學規律［12］。肝癌組肝硬化病程大于對照組。說明肝硬化病程與肝癌發生有密切的相關性。主要是隨著肝硬化病程延長，病人纖維增生增加，肝細胞破壞增多，肝功能進行性下降，促進原發性肝癌發生。在本研究中肝癌組年齡和肝硬化病程大于對照組，說明年齡和肝硬化病程對慢性乙型肝炎肝硬化病人發展為肝癌風險有重要的意義，與國外文獻研究發現的影響肝癌發生的危險因素一致［18］。肝癌組乙肝DNA 定量陽性的比例高于對照組。說明乙肝DNA 定量陽性患肝癌的風險越高。主要是乙肝DNA 定量陽性的病人乙型肝炎病毒在體內越活躍。有研究表明乙肝DNA 定量和肝癌的進程有密切關系，肝癌的發病率隨著乙肝DNA 的載量升高明顯增長，主要與高病毒載量的乙型肝炎肝硬化病人，能加速肝細胞損害和壞死，使得機體內的腫瘤組織侵襲性增強［19］。這些均與肝癌的發生有一定相關性。

FIB-4 由公式計算出來的，主要與病人年齡、血小板、谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶有關，這些項目均與病人的肝功能有密切關系，其中年齡越大的病人肝功能減退越多，對血小板破壞增加，而谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶是反應肝功能的重要指標，代表了肝細胞的損傷程度［20］。在本研究中，兩組入組時FIB-4 值比較無差異；肝癌組入組6 個月后FIB-4、入組12 個月FIB-4、1～6 月變化差值、1～12 月變化差值、1～6 月變化比、1～12 月變化比均大于對照組；肝癌組6～12 月變化差值和6～12 月變化比均小于對照組。隨著慢性乙型肝炎肝硬化病人病程的延長，FIB-4 逐漸升高，肝臟纖維化逐漸加重［20］，肝癌發生率也逐年升高。而乙型肝炎肝硬化病人肝臟功能損害加重，肝細胞破壞增加，谷丙轉氨酶及谷草轉氨酶等酶類釋放進入血液增多，同時血小板破壞增加、生成減少，使得血液中血小板減少，均可導致血液中FIB-4 升高。在本研究中肝癌組FIB-4 高于對照組，也說明了肝臟破壞越多，肝功能損害越嚴重，FIB-4 升高越明顯。但在本研究中，肝癌組病人1～6月FIB-4 值變化差值明顯高于6～12 個月的變化差值，說明肝癌病人隨著病程的延長，FIB-4 值早期呈明顯增高的趨勢，早期肝臟纖維化進展快，隨著時間延長，肝臟纖維化逐漸形成，其增加趨勢逐漸減緩，FIB-4 值逐漸趨向于穩定。而對照組，早期肝纖維化進展慢，隨著病程延長，肝纖維化逐漸發展，FIB-4 值逐漸升高，使得其6～12 個月的變化差值和變化比均高于肝癌組。觀察其變化比發現，兩組1～6 月變化比統計值明顯高于1～12 月和6～12 月。故動態監測FIB-4 變化對預測肝癌的發生有一定作用。而此時的肝硬度也隨著肝纖維進展逐漸升高，即FibroScan 值逐漸升高，前6 個月變化較小，兩組值對比無差別，隨著病程延長，肝纖維化程度加重，肝癌組進展更快，其FibroScan值明顯高于對照組。

多因素logistic 回歸分析顯示：肝硬化病程、乙肝DNA 和1～6 月變化比是慢性乙型肝炎肝硬化病人發展為肝癌風險的獨立危險因素，且ROC 曲線下面積表明了1～6 月變化比（%）預測慢性乙型肝炎肝硬化發展為肝癌風險的診斷效能高于肝硬化病程和乙肝DNA 定量。FIB-4 與乙型肝炎肝硬化發展為肝癌有明顯相關性，且其水平的高低可以反映肝硬化程度的同時，也能預測發生肝癌的危險性，特別是動態監測其變化對臨床早期診斷肝癌具有很好的指示作用。前6 個月值出現快速增長，當增長到一定程度后增長逐漸減慢，FIB-4 趨向于穩定，所有在此多因素回歸分析中，6～12 月比值和1～12 月比值差異無統計學意義。故在1～6月監測其動態變化對早期預測肝癌發生有重要意義。但由于本研究納入的病例較少，且均是本地區病例，缺乏廣泛性，仍需更大樣本及延長肝硬化隨訪時間以觀察不同時間段FIB-4變化與肝癌的關系。

綜上所述，FIB-4 值動態變化對預測慢性乙型肝炎肝硬化病人發展為肝癌風險有較高的價值，有助于臨床早期調整治療方案。