術前頸部臨床淋巴結陰性甲狀腺微小乳頭狀癌中央區淋巴結轉移因素分析

蔣媛媛，劉巖巖，音正浪，陳浩浩

作者單位：合肥市第一人民醫院甲狀腺乳腺外科，安徽 合肥230001

隨著人們對于甲狀腺的定期體檢的意識的增加以及醫療技術的不斷發展，甲狀腺癌已成為最常見的內分泌惡性腫瘤之一，其中約90%為甲狀腺乳頭狀癌（PTC），近年來甲狀腺微小乳頭狀癌占新發病例50%以上［1］。甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）（長徑≤1 cm），20 年疾病特異性生存率超過99%，局部復發率為2%～8%，遠處轉移率為1%～2%［2-3］。由于中央區的解剖位置特殊，PTMC 在術前超聲大部分提示為頸部臨床淋巴結陰性（cN0）。但微小癌并不是低危癌，部分PTMC 被證實存在高侵襲性，術中及術后的病理提示不僅是中央區，甚至會出現側頸區的淋巴結轉移［4］。對于術前cN0 期的PTMC 是否進行預防性中央區淋巴結清掃術，一直未有明確的定論。本研究回顧性分析106 例cN0 期的甲狀腺微小乳頭狀癌病人的臨床及病理性資料，分析cN0期PTMC 病人出現Ⅵ區淋巴結轉移的各項影響因素，以希望為此類病人選擇手術方式提供些許參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取合肥市第一人民醫院甲狀腺乳腺外科2019 年1 月至2021 年12 月首診收治并由同一治療組手術治療的cN0期PTMC病人106例，納入標準：①術中經冰凍病理學確診為甲狀腺微小乳頭狀癌病人，并與術后病理一致；②cN0 病人參照Kouvaraki 等［5］提出的診斷標準；③術前未接受放射碘治療；④所有病人均完整清掃患側中央區淋巴結。排除標準：①非首次行甲狀腺手術的病人，②合并甲狀腺功能異常及其他惡性腫瘤的病人；③未行中央區淋巴結清掃的病人。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，術前病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書。

1.2 方法所有病人術中以冰凍病理學檢查明確診斷，手術方式依據《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識（2016 版）》［6］。其中45 例行全甲狀腺切除+預防性中央區淋巴結清掃（PCND），61 例行單側甲狀腺腺葉+峽部切除術+PCND。中央區淋巴結清掃范圍為上至甲狀軟骨體下緣，下至鎖骨上窩，側方至頸動脈鞘內側，包括喉前淋巴結，氣管前淋巴結，氣管旁淋巴結，右側注意清掃喉返神經深面淋巴結組織。所有手術病人均在術中細致操作，全程解剖保護手術側的喉返神經及原位保留手術側甲狀旁腺，對于術中無法原位保留的甲狀旁腺術中即行甲狀旁腺自體移植術。全甲狀腺切除病人術后常規給予預防性補鈣。所有病人術后均給予左甲狀腺素鈉行TSH抑制治療。統計病人的年齡、性別，腫瘤長徑（多灶腫瘤選取最大徑記錄），對甲狀腺及清掃的中央區淋巴結組織進行病理學檢查，術前甲狀腺功能測定評價是否為橋本甲狀腺炎，評估腫瘤是否呈多病灶，統計中央區淋巴結的檢出數目及轉移數目等病理特征。

1.3 統計學方法使用Excel 2017 輸入數據，應用SPSS 20.0 對數據進行統計和分析，影響頸部淋巴結轉移的潛在危險因素應用χ2檢驗進行單因素分析。采用χ2比較各組之間的差異。采用logistic 回歸模型進行多因素分析，取因變量Y 為淋巴結的轉移情況：淋巴結陽性為1，淋巴結陰性為0；自變量X1：性別，女性為1，男性為0；X2：年齡，為連續變量；X3：病灶數量，單灶為1，≥2 灶為0；X4：長徑＞5 mm 為1，≤5 mm 為0。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

共入組病人106 例，39 例為多中心型PTC（癌灶≥2 個），51 例為橋本甲狀腺炎。單因素分析后發現Ⅵ區淋巴結轉移與年齡、腫瘤長徑、性別及多灶性相關，而與病人是否為橋本甲狀腺炎無關（表1）。多因素logistic 回歸分析則發現男性，年齡＜55歲、腫瘤最長徑＞5 mm及腫瘤呈多灶的病人更容易出現Ⅵ區淋巴結轉移（表2）。106 例病人術后5 例出現一過性聲音嘶啞，8 例出現一過性低鈣血癥，1 月后均為正常，無永久性甲狀旁腺及喉返神經損傷。

表1 cN0期PTMC106例中央區淋巴結轉移危險因素的單因素分析∕例（%）

表2 cN0期PTMC106例中央區淋巴結轉移的多因素logistic回歸分析

3 討論

隨著高侵襲性PTMC 逐步被大家所認識，即使是頸臨床淋巴結陰性的PTMC，還是存在一定的頸部淋巴結的轉移率。有報道認為PTMC 盡管進展緩慢，中央區淋巴結轉移率仍為24.1%～64.1%［7］，本研究資料中轉移率為36.8%，與其報道相近。國際上對于PTMC 的中央區淋巴結轉移的相關危險因素研究較多，并沒有達到完全的統一。大家一般認為年齡，性別，多灶及病灶的大小與淋巴結轉移有關。而本研究也驗證了男性，＜55歲，多灶及腫瘤長徑＞5 mm更容易出現中央區淋巴結轉移。

Oh 等［8］采用Meta 分析得出年輕及男性是臨床cN0期的甲狀腺微小乳頭狀癌病人的中央區淋巴結轉移的高危因素，與本組研究的觀點是一致的。而彭琛等［9］在2016 年對1 401 例甲狀腺微小乳頭狀癌的相關因素的分析研究中發現，男性、年齡＜45 歲及雙側多發病灶均是PTMC 發生中央區淋巴結轉移的相關危險因素。同樣，李曉京等［4］也同樣發現男性、腫瘤長徑＞5 mm、年齡＜45歲是發生中央區淋巴結轉移的獨立影響因素。但2017年，AJCC甲狀腺癌分期系統第8版中修改了年齡標準［10］，本研究同時也證實≥55歲的病人的中央區轉移率要低于＜55歲的病人。Luo 等［11］的研究表明了腫瘤長徑≤5 mm 者未出現腫瘤相關性死亡，然而腫瘤長徑＞5 cm的病人甲狀腺外侵犯率更高，且在《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識》（2016 版）［6］中也推薦了腫瘤長徑＞5 mm 的PTMC 應進行針吸細胞學檢查（FNAC）。本研究也是以腫瘤長徑5 mm作為區分點，兩組之間的差異有統計學意義。徐家庭等［12］在研究中發現PTMC中多灶癌占30.43%，且多灶癌更容易出現甲狀腺外侵犯、頸部淋巴結轉移。何杰等［13］的研究則同樣提示多灶性PTMC 比單灶PTMC 具有更有侵襲性的臨床病理特征，中央區淋巴結轉移風險增加，本研究中也證實了這一點。目前認為橋本甲狀腺炎病人可能是PTMC 的高危人群，尤其是年輕人，高水平的TSH是橋本甲狀腺炎導致PTMC 的可能危險因素。但橋本甲狀腺炎是否與PTMC 淋巴結轉移有關仍存在爭議［14-15］。本組研究中未能證實二者存在統計學的關聯，考慮原因可能為一是統計總病例數較少，二是在篩選病例時對于橋本病人的判定是根據影像學改變，相關抗體的增高和病理學的證實，但在統計入組病例中就排除了部分甲狀腺功能異常的橋本病人，導致橋本的病例收集不足，需要進一步地增加樣本數量，對此影響因素進一步分析。

對于cN0 期的PTMC 的預防性中央區淋巴結清掃上大家還是一直持不同的意見。反對者認為預防性中央區淋巴結清掃不能改善預后，并可能會增加類似甲狀旁腺損傷（低鈣血癥）、喉返神經一過性或永久性損傷等并發癥發生率，從而降低病人的生存質量［16］。而贊成者則認為由于甲狀腺癌有較高的淋巴結轉移率，預防性中央區淋巴結清掃能夠提供更為準確的術后分期，有利于進一步治療。中央區淋巴結因為其位置較深，不利于臨床觸診及術前的細針穿刺學檢查［17］，但如術后二次行中央區淋巴結清掃術則會因術后粘連的因素造成并發癥發生率的增加［18］。本研究中有部分病人出現一過性的低鈣及聲音嘶啞，但均未出現永久性低鈣血癥及永久性喉返神經損傷。我們認為如果關注病人自身腫瘤生長狀況，在有技術保障的情況下，原發灶手術同時行預防性中央區淋巴結清掃［6］。

男性，年齡＜55 歲，多灶及腫瘤最長徑＞5 mm 是可確認的PTMC 的中央區淋巴結轉移的高危因素，這些也可作為術前可預測臨床因素來決定手術治療策略。