不同運動訓練模式在自我管理能力低的COPD 病人中應用效果比較

陳 莉，蘇 靜

汕頭大學醫學院，廣東 515041

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 是以不可逆的呼吸道阻塞和肺氣腫形成為主要特征的呼吸系統疾病，其臨床特點為逐漸加重的呼吸困難[1]。據報道，我國COPD 的患病率在10 年間增長了67%[2]，目前約有COPD 病人1 億例，約占全世界COPD 病人的1/4。肺康復尤其是運動訓練被認為是改善 COPD 病人運動耐力和生活質量的核心內容。常見的肺康復運動訓練方式包括持續性運動訓練(continuous exercise training,CT)和間歇性運動訓練(interval exercise training,IT)。間歇性運動訓練是指多組重復的運動，每組持續時間30 s 至5 min，強度通常較大；持續性運動訓練是指時間為30～60 min 的持續運動，一般為中低等強度[3]。目前,已有高質量的系統評價和Meta 分析對兩種運動方式在COPD 病人中的應用進行研究，其結果為兩種方法均能改善COPD病人的運動能力、肺功能、呼吸困難及健康相關的生活質量等，結果無明顯差異[4-5]。運動訓練能否堅持一個主要的原因在于病人的依從性，而依從性與病人的自我管理能力息息相關。多項研究均表明我國COPD病人的疾病知識水平和自我管理行為水平較低[6-9]。關于如何改善COPD 病人自我管理能力的研究已有多項[10-11]，但目前對自我管理能力較差的病人更適合哪種運動方式的研究尚少，這對制定適合我國COPD病人的個體化運動訓練方案十分重要[12]。因此，本研究設計持續性運動訓練和間歇性運動訓練兩個肺康復運動訓練研究方案，以評估哪種運動訓練形式更適合我國自我管理能力較差的COPD 病人的運動訓練，旨在今后為COPD 病人制定更具體化、個性化運動訓練方案提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2021 年7 月—10 月于汕頭市某三級甲等醫院呼吸內科就診的COPD 病人為研究對象。納入標準：符合 2013 年《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中的 COPD 穩定期的診斷標準，即病人的病情基本恢復到急性加重前的狀態，氣短、氣促及咳嗽等癥狀穩定或較輕[13]；自我管理采用張彩虹[14]開發的COPD 病人自我管理量表對病人的自我管理水平進行評估，納入得分＜120 分（自我管理水平低）的病人；意識清楚，無語言溝通和認知障礙；自愿參與本研究。排除標準：懷孕女性；半年內參與過其他肺康復活動；患有可能會對研究結果造成影響的其他肺部疾病，如哮喘、間質性肺炎、肺癌或嚴重的支氣管擴張等；合并其他嚴重疾病，如急性心肌梗死、腦卒中等；曾做過關節置換術或運動能力受限；已有固定運動訓練項目。本研究主要結局指標為6 min 步行測驗距離（6MWD）。有文獻報告6MWD 最小臨床重要性差值（MID）為54 m[15]，取α=0.05，β=0.20，效應量為0.40，利用G*Power 3.1 軟件計算得到的樣本量為每組28 例，考慮到15%的脫落率，每組在基線時需至少納入33 例。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，已獲汕頭大學醫學院倫理委員會批準且取得了病人同意并簽署知情同意書。本研究已在中國臨床試驗中心(ChiCTR)注冊（注冊號：ChiCTR2100054788）。

1.2 干預方法

1.2.1 制定運動訓練方案 ①成立項目小組：項目小組成員包括1 名心肺復建治療師、1 名物理治療師、3 名呼吸內科臨床專家及3 名呼吸內科護理專家（見表1），均在肺康復領域有豐富的經驗。項目小組成員主要負責運動方案的制定，研究者主要負責確定研究對象、項目的實施及觀察指標的觀察。②證據搜集：以“COPD,chronic obstructive pulmonary diseases AND（obstruct*OR pulmonar*OR lung* emphysema*OR exercise*OR train* OR respirat* OR prescri*）AND guideline*”為檢索式，檢索美國心血管和肺康復協會(AACVPR)、美國胸腔學會(ATS)和歐洲呼吸學會(ERS)、PubMed、Cochrane Library、Web of Science、JBI、BMJ 及EMbase等數據庫。以“COPD/慢性阻塞性肺病/COPD”“肺康復/運動/訓練/方案/處方”“標準/指南/證據/共識”為檢索詞，檢索中國知網（CNKI）、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）等數據庫，收集國內外與COPD 病人肺康復運動訓練相關的證據總結、系統評價及指南，檢索時間限定為2016年5月1日—2021年5月1 日。③確定運動訓練方案項目：小組專家經過3 次線上視頻會議討論，將研究者提煉出的指南證據與自身經驗進行結合、討論與歸納。研究者負責整理和匯總各專家的意見，最終形成間歇性運動訓練方案與持續性運動訓練方案。與美國運動醫學學院 (ACSM)建議的訓練方案[16]一致，本研究兩個運動訓練方案都由熱身訓練、有氧訓練、力量訓練、平衡訓練以及放松組成（見表2）。運動強度：持續性運動訓練組的運動強度控制在30%～50%的最大心率，間歇性運動訓練組的運動強度控制在70%～90%的最大心率[17]。運動頻率為每周2 次或3 次，訓練周期為12 周。

表1 項目小組成員一般資料

表2 運動訓練方案

1.2.2 實施干預方案 在研究開始前，研究者采用COPD 病人自我管理量表[14]對病人的自我管理能力進行評估，符合低自我管理能力標準的病人將被隨機分配到間歇性運動訓練組（試驗組1）、持續性運動訓練組（試驗組2）和常規護理組（對照組）。在第1 次干預前，研究者將對病人解釋研究的目的和方法，收集知情同意書，并指導病人完成基線調查。

干預開始前，試驗組的參與者均由主治醫生確定是否可以參與定期訓練。所有參與者都將由受過肺康復培訓的專業臨床護士進行運動訓練指導，并在出院前學會如何按照運動訓練方案進行鍛煉。參與者可在微信平臺上與研究者聯系，同組的參與者將被分配到同一個微信群，以確保他們出院后亦能接受有效的遠程指導。研究者定期在微信群中以圖片和視頻的形式上傳與肺康復相關的知識，每周與參與者進行1 次一對一的視頻通話，記錄每個參與者的運動訓練情況，確認病人是否出現不適癥狀及按要求完成訓練。此外，每4 周舉行1 次微信會議，時間為40 min，對病人訓練過程中遇到的問題進行討論與解答。對照組接受出院前的健康教育，包括飲食、用藥和定期復診。此外，研究者將向對照組病人分發肺康復手冊，內容包括：與COPD 相關的疾病知識，肺康復的重要性，營養、飲食與運動建議，COPD 急性加重的預防。此外，為降低失訪率，還將通過微信平臺定期發送與COPD 相關的知識信息，與參與者保持一定的聯系。研究的實施流程見圖1。

圖1 研究實施流程圖

1.3 評價指標 一般人口學資料和臨床特征等基線資料將在入組時收集。干預前和干預后1 個月、2 個月和3 個月4 個時間點重復收集肺功能、運動能力、生活質量和病人參與度資料。

1.3.1 一般人口學資料 一般人口學資料包括病人的性別、年齡、吸煙狀況、病程、肺功能、氣流受限嚴重程度分類等。

1.3.2 肺功能 采用 COPD 病人自我評估測試問卷（COPD Assessment Test，CAT）進行評分測評。量表 Cronbach's α 系數為 0.88，是用于評估COPD 病人呼吸困難程度的可靠、有效指標[18]。與其他評價COPD 病人肺功能的量表相比，CAT 量表較為簡單，2～3 min內即可完成[19]，包括咳嗽、氣喘、睡眠情況、日常生活能力等8個項目，得分越高代表病人肺功能越差。

1.3.3 運動能力 6 min 步行測驗（6MWT）是評估病人運動能力最常用最簡單的測試[20]。試驗要求病人徒步行走，測量其在6 min 內以能忍受的最快速度所能達到的最大距離。由于其執行簡單，不需要特殊設備，所以很容易被病人接受，也適用于年老體弱的病人，對日常生活活動的評估更有參考價值[21]。6MWD 與COPD 病人的重要臨床結果密切相關，6MWD 越小預示著有較高的死亡率[22]。

1.3.4 生活質量 圣喬治呼吸調查問卷(St George's Respiratory Questionnaire，SGRQ)是 目 前 在COPD 病人生命質量評估中最廣泛使用的量表之一，也可應用于COPD 病人的病情、預后及療效等方面的評估[23]，陸慰萱等[24]的研究發現，與其他量表相比，SGRQ 與我國COPD 病人的相關性高，能更好反映病人的真實情況。量表由50 個問題組成，包括癥狀（發生的頻率和嚴重程度）、活動（會導致氣促或呼吸受限制的活動）和對日常生活的影響（社會能力和心理健康）3 個部分，分值越低代表病人的生活質量越好[25]。

1.3.5 病人參與度 研究者分別記錄了3 組病人在微信平臺上發送的消息數量、發送內容（包括文字、語音、圖片、視頻等形式），并對病人在該平臺上的活躍度和對疾病的關注程度進行評估，以此反映病人的參與度。

1.4 統計學方法 使用Excel 進行數據錄入，采用SPSS 24.0 統計軟件進行統計分析。定性資料采用例數、百分比（%）描述，采用χ2檢驗。符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（±s）描述，干預的主要效果將通過協方差分析進行比較。各組在4 個時間點的結果變化通過重復測量方差分析進行分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 3 組病人一般人口學資料比較 干預過程中，3 組參與者均無不良事件發生。研究初期共招募參與者99 例（每組33 例），其中對照組3 例因故退出研究，試驗組1 有1 例自主退出研究，1 例因行白內障手術而停止干預；試驗組2 有1 例自主退出研究，1 例因呼吸道感染而中止干預。最終對照組納入30 例，試驗組1 納入31 例，試驗組2 納入31 例，均完成3 個月的干預。各組一般資料見表3。

表3 3 組一般資料比較

2.2 3 組病人肺功能比較 對照組試驗者3 個月后的CAT 評分比試驗組1 高2.73[95%CI(2.10,3.36)]分，差異具有統計學意義(P＜0.001)，比試驗組2 高1.77 分[95%CI(1.15,2.40)],差異有統計學意義(P＜0.001)。干預后試驗組1 和試驗組2 CAT 評分比較，時間與組間的交互作用均有統計學意義(F=3.38,P=0.027)。進一步對單獨效應進行分析，發現兩組CAT 評分均隨著時間變化逐漸改善，在干預后2 個月和3 個月時，試驗組1 的CAT 評分均優于試驗組2，差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表4 和圖2。

圖2 干預前后試驗組1 和試驗組2 的CAT 評分比較

表4 干預前后3 組CAT 評分（±s）單位：分

表4 干預前后3 組CAT 評分（±s）單位：分

組別對照組試驗組1試驗組2例數30 31 31干預前21.49±3.01 21.90±2.96 21.65±2.39干預后1 個月21.47±2.58 21.10±2.47 20.97±1.97干預后2 個月21.39±2.33 19.68±1.99 19.81±1.80干預后3 個月21.37±1.58 18.68±1.90 19.48±1.57

2.3 3組病人運動能力比較 對照組試驗者3個月后的6MWD 比試驗組1 低7.38 m[95%CI(-12.08, -2.17)]，差異具有統計學意義(P＜0.05)，比試驗組2 低6.86 m[95%CI(-11.55,12.17)],差異有統計學意義(P＜0.05)。干預后兩試驗組6MWD 比較，時間與組間的交互作用有統計學意義(P＜0.05)。進一步對單獨效應進行分析，兩組6MWD 均隨著時間變化逐漸改善，但兩組間僅在干預后第2 個月的6MWD 差異有統計學意義，為試驗組1 優于試驗組2(P＜0.05)，見表5和圖3。

表5 干預前后3 組6MWD（±s）單位：m

表5 干預前后3 組6MWD（±s）單位：m

組別對照組試驗組1試驗組2例數30 31 31干預前362.52±49.68 361.02±53.20 361.24±51.35干預后1 個月364.18±45.66 366.49±47.78 364.47±44.60干預后2 個月365.23±50.12 368.57±41.34 366.29±44.67干預后3 個月365.66±48.73 368.98±49.48 367.74±46.12

圖3 干預前后試驗組1 和試驗組2 6MWD 比較

2.4 3 組病人生活質量比較 對照組試驗者3 個月后SGRQ 評分比試驗組1 高8.83 分[95%CI(3.27,7.16)]，差異有統計學意義(P＜0.05)，比試驗組2 高6.77 分[95%CI(3.15, 8.40)],差異有統計學意義(P＜0.05)。干預后兩試驗組SGRQ 評分比較，時間與組間的交互作用有統計學意義(F=7.61,P=0.026)。進一步對單獨效應進行分析，兩組SGRQ 評分均隨著時間變化逐漸改善，在干預后1 個月、2 個月和3 個月時，試驗組1的SGRQ 評分均優于試驗組2，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表6 和圖4。

表6 干預前后3 組SGRQ 評分（±s）單位：分

表6 干預前后3 組SGRQ 評分（±s）單位：分

組別對照組試驗組1試驗組2例數30 31 31干預前26.82±9.89 26.90±10.96 26.65±11.19干預后1 個月26.59±9.02 25.40±10.37 26.07±8.97干預后2 個月25.52±11.59 24.18±11.06 24.81±10.08干預后3 個月25.67±10.73 23.68±9.08 24.48±9.57

圖4 干預前后試驗組1 和試驗組2 的SGRQ 評分比較

2.5 3 組病人參與度比較

2.5.1 微信平臺活躍度 兩個微信群主要通過文字信息進行交流，其次是語音信息（見圖5），無論是哪種交流方式，試驗組1 的交流頻率均比試驗組2 高，表明試驗組1 在微信平臺上的活躍度比試驗組2 高。

圖5 試驗組1 和試驗組2 微信平臺信息交流情況

2.5.2 運動次數 試驗組1 和試驗組2 每周的運動次數見表7 和圖6。從圖中可見，試驗組1 和試驗組2 每周的運動次數隨著時間的推移均呈上升趨勢，而試驗組1 的運動次數要比試驗組2 高。試驗組1 和試驗組2運動次數進行比較，時間與組間的交互作用有統計學意義(F=3.83,P=0.027)。進一步對單獨效應進行分析，兩組的運動次數均隨著時間變化有逐漸增加趨勢，干預后1 個月、2 個月和3 個月時試驗組1 的運動次數均高于試驗組2，差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表7 干預后試驗組1 和試驗組2運動次數（±s）單位：次

表7 干預后試驗組1 和試驗組2運動次數（±s）單位：次

組別試驗組1試驗組2例數31 31干預后1 個月6.94±1.03 6.21±0.89干預后2 個月7.82±1.01 7.27±0.84干預后3 個月8.12±0.82 7.16±0.83

圖6 試驗組1 和試驗組2 運動次數比較

3 討論

3.1 間歇性運動訓練與持續性運動訓練均能改善病人的肺功能、運動能力及生活質量 本研究中的運動訓練方案由肺康復運動小組依據COPD 病人肺康復運動訓練原則，確定了訓練強度、訓練量、訓練頻率、訓練時間等。因研究對象為中老年COPD 病人，經過專家討論，兩種運動訓練方案均由熱身訓練、有氧訓練、力量訓練、平衡訓練以及放松組成，改善以往COPD病人的單一化訓練，在逐漸培養其對運動的興趣和耐受性的同時，也能增加其肌肉體積和力量[26]。在應用過程中，兩種方案均簡便易行、安全有效，入組病人未出現不耐受及其他不良反應，可見該兩種運動方案的可行性也較好。效果方面，本研究結果顯示，與對照組相比，間歇性運動訓練組與持續性運動訓練組病人的肺功能、運動能力及生活質量均得到明顯改善。Disler[27]的研究指出，大部分COPD 病人不清楚如何進行運動訓練，導致其無法積極參與對病情的管理，而病人的自我管理在治療過程中發揮著重要作用，連續規律的訓練與自我效能呈正相關[28]。本研究兩個試驗組中的參與者均為自我管理能力低的COPD 病人，由于有了詳細的運動訓練方案，運動的積極性得到提高，各項結局指標明顯優于對照組。大量研究表明，一定程度的運動訓練除了能提高病人的運動耐量和健康相關生活質量外，還能提高病人的生活質量，減少住院次數和住院天數[29]。

3.2 間歇性運動訓練與持續性運動訓練應用效果比較 本研究結果表明，與持續性運動訓練組相比，間歇性運動訓練組COPD 病人的肺功能及生活質量得到更顯著的改善，且改善效果隨著時間的推移更為明顯。這一結果與之前的研究結果不同，即間歇性運動訓練與持續性運動訓練均能給COPD 病人帶來一定的益處，而兩者效果無明顯差異[30]。本研究分析后發現，先前被納入研究的文獻大多來自歐美各國，其干預方式均在醫院、社區門診或肺康復中心的監督下進行，而本研究更關注的是病人出院回家后是否能堅持居家運動訓練。為此，本研究在微信平臺上建立了從院內到院外的持續管理體系，通過每周1 次的視頻通話記錄每位病人出院后每周的運動情況。對比兩組病人每周的運動次數后，發現間歇性運動訓練的病人平均運動次數高于持續性運動訓練組，分析可能是由于持續性運動訓練的訓練時間較長，病人在訓練中途容易因出現疲勞或因有其他要事而使訓練終止[31]，因此，病人的參與度不高，而間歇性運動訓練由于訓練時間短，病人可以在間歇期內進行休息調整，有效緩解疲勞與不適，能比較快地適應[32]，因此，相對于持續性運動訓練來說，耐受性較好。有研究擔心由于間歇性運動訓練強度較大，病人可能容易出現運動性呼吸困難等不適癥狀[33]，而本研究過程中并無不良事件發生。雖然間歇性運動訓練要求病人進行較高強度的運動，但與連續性運動訓練相比，接受間歇性運動訓練的病人能夠獲得更充足的休息時間[34]，因此依從性更高。在分析了間歇性運動訓練組與持續性運動訓練組在微信平臺上的信息交流量后，發現間歇性運動訓練組的病人活躍度明顯高于持續性運動訓練組，而一項針對微信平臺在200 例COPD 病人中應用的研究表明，病人與病人之間的互動逐漸增加[35]，表明COPD 家庭已經建立，活躍度高的病人各項結局指標均高于活躍度低的病人，表明活躍度高的COPD 病人會更積極參與疾病管理，并獲得更好的效果。這與本研究結果一致，因此，推測間歇性運動訓練可能更符合自我管理能力低的COPD 病人的運動偏好，隨著訓練時間的增加，間歇性運動組病人的各項指標會得到更大的改善。

4 小結

盡管已有大量研究對間歇性運動訓練與持續性運動訓練在COPD 病人的康復治療中的應用效果進行研究，但適合自我管理能力較低的病人的訓練模式的探討較少。本研究通過對比這兩種運動訓練模式在自我管理能力低的COPD 病人的居家應用情況，發現與持續性運動訓練相比較，間歇性運動訓練能顯著改善COPD 病人的肺功能、生活質量和運動積極性，且改善效果隨著時間的推移更為明顯，因此，認為間歇性運動訓練可能是更適合國內自我管理能力低的COPD 病人的居家訓練方案。但本研究主要圍繞輕中度COPD病人進行探討，而重度及極重度的COPD 病人能否進行運動訓練及訓練效果如何，還需進一步探討。因此，在保證病人安全的前提下，仍需更多研究對COPD 病人的運動方案進行完善。