冠心病病人心臟康復(fù)護(hù)理需求評估工具的研究進(jìn)展

夏瑤瑤，李 頤，熊曉云，鐘 雯

1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 330006；2.江西科技學(xué)院醫(yī)學(xué)院

冠心病(CHD)為臨床最常見的一種心臟病，是由于冠狀動脈粥樣硬化引起血管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至部分心肌壞死而誘發(fā)的心臟器質(zhì)性病變,又稱缺血性心臟病[1]。目前，冠心病的治療方式有3 種，包括藥物治療、介入治療和手術(shù)治療，其目的是緩解冠狀動脈狹窄或閉塞，改善心肌細(xì)胞的血液供應(yīng)，最常見的治療方式是球囊擴張和支架植入，以保持動脈的開放[2]。盡管心血管介入手術(shù)方式不斷發(fā)展與更新，但有研究表明隨著時間的推移，由于沒有很好地控制危險因素，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）術(shù)后病人的卒中率和血管并發(fā)癥也隨之增加[3-4]。日本的一項回顧性研究顯示，PCI 術(shù)后病人參與院內(nèi)的心臟康復(fù)可降低病人再入院率的風(fēng)險[5]。美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會(AHA/ACC)也將心臟康復(fù)推薦為1 級證據(jù)[6]。因此，有效控制危險因素，對降低復(fù)發(fā)風(fēng)險、促進(jìn)病人康復(fù)至關(guān)重要。

1 心臟康復(fù)的概念

心臟康復(fù)是指應(yīng)用康復(fù)評估、運動訓(xùn)練、指導(dǎo)生活習(xí)慣、規(guī)律服藥、定期監(jiān)測各項指標(biāo)和接受健康教育等多種綜合的、有目的的干預(yù)措施，包含運動、營養(yǎng)、心理戒煙、藥物等五大處方，是心血管疾病的各級預(yù)防的重要組成部分，旨在阻止或逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化的進(jìn)展，降低猝死和再梗死的風(fēng)險，改善心血管功能，幫助病人達(dá)到更高的生活質(zhì)量[7]。

2 心臟康復(fù)現(xiàn)狀

護(hù)士為病人提供相關(guān)疾病信息是護(hù)理工作中重要的組成部分，有研究表明滿足病人的信息需求可以提高治療的滿意度和生活質(zhì)量[8]。有研究表明，多數(shù)病人對心臟康復(fù)的認(rèn)識不足，希望得到科學(xué)的心臟康復(fù)指導(dǎo)[9]。而目前我國心臟康復(fù)中心的開展屬于起步階段，病人心臟康復(fù)的知曉率不高、依從性較差[10-11]。祝海香等[12]調(diào)查結(jié)果表明，急性心肌梗死病人心臟康復(fù)知識和態(tài)度得分處于中低水平。李鶯等[13]研究發(fā)現(xiàn)，僅9.7%的病人參加了36 次Ⅱ期心臟康復(fù)課程，中途退出率高達(dá)90.3%。這提示臨床護(hù)理人員應(yīng)重視病人的心臟康復(fù)，合理開展心臟康復(fù)的第一步是準(zhǔn)確地評估病人在疾病各個階段的信息需求，為制定個性化的心臟康復(fù)干預(yù)方案提供參考依據(jù)。

3 冠心病病人心臟康復(fù)護(hù)理的評估工具

3.1 冠心病病人學(xué)習(xí)需求量表 該量表由Czar 等[14]于1997 年開發(fā)編制，其目的是了解心絞痛或心肌梗死病人在住院和隨訪期間學(xué)習(xí)疾病知識的需要及重要程度，該量表總共38 個項目，內(nèi)容包括心臟解剖與生理、飲食、鍛煉、識別癥狀、性、藥物、戒煙、工作、壓力、社會關(guān)注共10 個方面的需求，采用Likert 5 級評分法（完全不重要計1 分，非常重要計5 分），各個維度的內(nèi)部一致性為0.83～0.89，在問卷調(diào)查過程中，識別癥狀、心臟解剖與生理、藥物3 個內(nèi)容被列為住院和隨訪病人最重要的學(xué)習(xí)需求，最不重要的學(xué)習(xí)需求是工作、吸煙和性，在住院期間測量內(nèi)部一致性系數(shù)為0.96，在門診測量內(nèi)部一致性系數(shù)為0.93，病人完成問卷的平均時間約為30 min，該量表適用于冠心病病人在疾病康復(fù)階段的學(xué)習(xí)需求。Hassankhani 等[15]采用冠心病病人學(xué)習(xí)需求量表對137 例病人進(jìn)行調(diào)查，研究結(jié)果顯示病人認(rèn)為藥物治療、體育鍛煉和危險因素是最重要的學(xué)習(xí)需求。該量表信效度較高，且內(nèi)容全面，但樣本量較少，主要研究對象是退休的已婚男性，平均年齡在60歲左右，缺乏代表性，且沒有排除有既往史的病人，后續(xù)研究可將該量表應(yīng)用于女性、年輕或中年病人，還可以使用該量表對冠心病或急性心肌梗死病人進(jìn)行縱向調(diào)查，探討其出院后1 年或2 年的學(xué)習(xí)需求變化。

3.2 心臟康復(fù)Ⅰ期護(hù)理需求問卷（CNCR-Q）Sayadi等[16]為探討第一階段心臟康復(fù)病人的護(hù)理需求，采用兩階段混合法進(jìn)行序貫探索性研究，即第一階段通過分析Schwartz-Barcott-Kim 混合模型的概念進(jìn)行定性研究，第二階段對所設(shè)計工具的心理測量參數(shù)進(jìn)行定量數(shù)據(jù)分析。CNCR-Q 量表包括37 個條目和4 個維度，其中生理護(hù)理需求16 項、社會家庭護(hù)理需求8 項、精神心理護(hù)理需求9 項、出院計劃4 項，采用Likert 5 級評分法(“總是”計4 分，“從不”計0 分)，問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.78，內(nèi)部一致性為0.782，信效度較好，完成該問卷病人需要10～15 min，可以作為評估冠心病病人Ⅰ期心臟康復(fù)護(hù)理需求的工具。該問卷在質(zhì)性訪談的基礎(chǔ)上，編制了冠心病病人Ⅰ期心臟康復(fù)的問卷，但該問卷沒有使用標(biāo)準(zhǔn)效度，還尚未得到廣泛運用，未來應(yīng)根據(jù)不同文化背景和地區(qū)來測量其心理測量特性。

3.3 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療信息需求量表(NCPI-10) 為探討PCI 術(shù)后病人信息需求的水平和滿足程度的水平，Tsoulou 等[17]編制了PCI 術(shù)病人的信息需求量表，NCPI-10 量表總共包括10 個條目和2 個維度，分別是信息需求的重要性和信息需求的滿足程度，總分10～40分，分?jǐn)?shù)越高表明更高的重要性和滿足感，采用Likert 4 級評分法，從“完全不符合”到“完全符合”計0～4 分，其中2 個維度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.781，0.756，內(nèi)部一致性均大于0.7，該量表有較高的可靠性和良好的信效度，病人完成該量表需要15 min，可以用于臨床醫(yī)護(hù)人員了解PCI 術(shù)后病人的信息需求，從而有效制定以病人為中心的健康教育計劃。該量表條目較少，簡單、易理解，具有較好的臨床實用性，但該量表在制定條目的過程中，沒有在質(zhì)性訪談和文獻(xiàn)綜述的基礎(chǔ)上設(shè)計條目。

3.4 冠狀動脈疾病住院病人需求調(diào)查問卷 近年來，由于冠心病病人預(yù)期壽命的延長，越來越多的醫(yī)護(hù)人員意識到住院病人不僅僅局限于治療和預(yù)防并發(fā)癥，還應(yīng)評估病人在住院期間的護(hù)理需求。為了解住院期間冠心病病人的疾病需求，Polikandrioti 等[18]開發(fā)了住院期間冠心病病人需求調(diào)查問卷，該問卷包括39 個項目，共6 個維度，分別是需要支持和指導(dǎo)；需要醫(yī)護(hù)人員提供信息；需要與其他病人群體保持聯(lián)系，并確保與親屬的溝通；需要個性化治療和病人個人參與治療；需要滿足情感需求(如焦慮、恐懼、孤獨)和生理需求(如放松、睡眠、住院期間較好的條件)；需要信任醫(yī)護(hù)人員，采用Likert 4 級評分法，從“不需要”到“非常需要”計0～4 分，分?jǐn)?shù)越低意味著需求水平越低，該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.8 以上，6 個因子共同解釋原始資料總體變異的66.6% ，完成該問卷需要15～30 min，該問卷已被運用于測量各個國家的冠心病病人的疾病需求。Polikandriot等[19]為了解急性冠狀動脈綜合癥類型與住院病人需求之間的相關(guān)性，對454 例急性冠脈綜合征住院病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示問卷中的各項需求與急性冠脈綜合征類型相關(guān)。因此，個體化的護(hù)理計劃應(yīng)考慮到病人的需求和疾病的類型，也是促進(jìn)急性冠狀動脈綜合征病人康復(fù)的重要步驟。

3.5 諾丁漢健康需求評估工具(Nottingham Health Needs Assessment，NHNA) 由Asadi-Lari等[20]于2005年開發(fā)編制，NHNA 量表共49 個項目，內(nèi)容涉及身體需要、滿意度、信息、社會需求和關(guān)注需求5 個領(lǐng)域，采用Likert 5級評分制，“非常需要”計1分，“沒有需要”計5分，該量表各維度的Cronbach's α系數(shù)為0.83～0.89，信效度良好，可用于評估心臟病病人的健康需求。Asadi-Lari等[21]對242 例心臟病病人進(jìn)行健康需求調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)社會地位較高和65 歲以上人群的社會需求較多，但不同性別和文化程度社會需求差異無統(tǒng)計學(xué)意義，病人的健康需求與服務(wù)之間存在差距，說明護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量有待改進(jìn)。該量表條目較多，缺乏危險因素需求的評估，其實用性還需在臨床上進(jìn)一步推廣驗證。

3.6 心臟康復(fù)信息需求問卷(Information Needs in Cardiac Rehabilitation，INCR) 健康教育是心臟康復(fù)的核心組成部分，為積極落實二級預(yù)防，由Ghisi 等[22]開發(fā)并編制了INCR 量表，是一種評估心臟康復(fù)病人信息需求的工具，采用Likert 5 級評分法，“不重要”計1 分，“非 常 重 要”計5 分，該 量 表 總 共55 個 條 目，包 括心臟(生理、癥狀、外科治療)、營養(yǎng)、鍛煉/身體活動、藥物、工作/職業(yè)/社會、壓力/心理因素、一般/社會關(guān)注、緊急/安全、診斷和治療、風(fēng)險因素管理共10個維度，INCR量表的Cronbach's α 系數(shù)大于0.7，可適用于評估在心臟康復(fù)期間病人的需求，并為制定個性化的健康教育提供依據(jù)。

該量表經(jīng)葡萄牙學(xué)者[23]、西班牙學(xué)者[24]翻譯并驗證。2018 年，我國學(xué)者肖靜等[25]將該量表漢化并進(jìn)行信效度檢驗，經(jīng)過跨文化調(diào)適，刪除了原量表中的4 個項目，最終形成的中文版INCR 共51 個條目和10 個維度，采用Likert 5 級評分法（完全不重要計0 分，非常重要計4 分），得分越高，說明病人對心臟康復(fù)信息需求程度越高。中文版INCR 量表Cronbach's α 系數(shù)為0.956，分半信度為0.865，與原量表內(nèi)容、維度基本一致，內(nèi)部一致性較好，適合應(yīng)用于我國冠心病病人心臟康復(fù)信息需求調(diào)查，為住院期間冠心病病人制定科學(xué)、合理的健康教育提供了有效的測量工具。蔡雪[26]于2019 年將英文版INCR 量表引進(jìn)翻譯，為適應(yīng)我國國情進(jìn)行跨文化調(diào)適，漢化后的量表刪除了5 個條目，形成了50 個條目和10 個維度，該量表Cronbach's α 系數(shù)為0.930，信效度良好，已被證實可用于評估冠心病病人心臟康復(fù)的信息需求。INCR 原量表和中文版INCR量表都是根據(jù)二級預(yù)防來編制的，內(nèi)容全面，但條目較多，病人填寫量表耗時長，其臨床實用性還需在不同地區(qū)和人群進(jìn)一步應(yīng)用與驗證。

4 冠心病病人心臟康復(fù)護(hù)理需求評估工具的比較分析

4.1 基本情況比較 按照量表的開發(fā)時間、國家、適用對象等，對7 種冠心病病人心臟康復(fù)護(hù)理需求評估工具進(jìn)行比較，見表1。7 種量表均為自評，冠心病病人學(xué)習(xí)需求量表開發(fā)的時間較早，且被引次數(shù)較多，CNCR-Q 量表和NCPI-10 量表開發(fā)時間較晚，還未在其他人群中得到驗證與應(yīng)用。INCR 量表已被翻譯為多種版本。中文版INCR 量表的信度系數(shù)、被引文獻(xiàn)次數(shù)都較高，這說明該量表具有良好的信效度和適用性。

表1 冠心病病人心臟康復(fù)護(hù)理需求評估工具的比較

4.2 內(nèi)容比較 7 種冠心病病人心臟康復(fù)護(hù)理需求評估工具的側(cè)重點略有差異，冠心病病人學(xué)習(xí)需求量表可用于測量急性心肌梗死病人的學(xué)習(xí)需求，包含識別癥狀和性內(nèi)容；CNCR-Q 量表側(cè)重評估心臟康復(fù)病人第一階段的護(hù)理需求；NCPI-10 量表可適用于PCI術(shù)后病人信息需求的重要性和信息需求的滿足程度，量表條目較少，內(nèi)容不夠全面；冠狀動脈疾病住院病人需求問卷主要側(cè)重于需要醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，但量表的維度缺乏多樣性；NHNA 量表增加了滿意度的維度，缺少對危險因素需求的評估；INCR 量表主要用于評估心臟康復(fù)病人的康復(fù)需求，該量表的條目涵蓋了心臟康復(fù)五大處方，內(nèi)容全面，還增加了緊急/安全、診斷與治療內(nèi)容。中文版INCR 量表為適用我國人群，刪除4 個條目，與原量表基本保持一致。

4.3 存在的問題及啟示 目前，國內(nèi)冠心病病人心臟康復(fù)護(hù)理需求評估工具仍存在不足。①由于我國心臟康復(fù)還處在探索中，大多數(shù)心臟康復(fù)護(hù)理需求評估工具都經(jīng)國內(nèi)學(xué)者將國外量表翻譯漢化形成，缺乏適應(yīng)我國文化背景的本土化量表。②大多數(shù)國內(nèi)外量表的評估時間都聚焦在住院期間或出院后，針對冠心病病人心臟康復(fù)各個階段的護(hù)理需求評估還較少。③國內(nèi)外心臟康復(fù)護(hù)理需求量表的評估條目較多，耗時長，其實用性還有待提高。未來研究應(yīng)立足我國心臟康復(fù)發(fā)展現(xiàn)狀，擴大樣本量，在不同人群、地區(qū)對量表進(jìn)一步的驗證與應(yīng)用，開發(fā)適應(yīng)我國文化背景且實用性強的本土化量表，從而為更好地制定心臟康復(fù)和二級預(yù)防策略提供有力的數(shù)據(jù)支撐。