筋膜脂肪蒂螺旋槳皮瓣在面部創面修復中的臨床應用

[摘要]目的：面部術后缺損修復需要充分重視患者的美學訴求，是一項極具挑戰的臨床工作。本文介紹一種以筋膜脂肪層組織作為旋轉蒂的螺旋槳皮瓣及其在面部缺損修復中的運用。方法：2017年4月-2019年12月，筆者科室使用此皮瓣對18例面部良惡性腫物切除患者進行修復，缺損面積1.4 cm×1.8 cm～4.2 cm×4.9 cm。術后，觀察患者療效及復發情況。結果：本組18例患者，術后皮瓣全部存活，切口均為一期愈合。術后隨訪半年至1年，病灶均無復發，術區平整，無貓耳現象，切口瘢痕不明顯，面部器官無牽拉。患者均表示對手術效果較為滿意。結論：筋膜脂肪蒂螺旋槳皮瓣經合理的術前設計可廣泛運用于顏面部術后創面修復，且效果確切，值得臨床推廣。

[關鍵詞]筋膜脂肪蒂；螺旋槳皮瓣；創面修復；面部；良惡性腫物；旋轉覆蓋

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）04-0001-04

Clinical Application of Fascial Fatty Pedicle Propeller Flap in Facial Wound Repair

YANG Renkai， WU Xinfeng

（Department of Plastic and Cosmetic Surgery， Dermatology Hospital， Chinese Academy of Medical Science ，Nanjing 210042，Jiangsu，China）

Abstract： Objective? Reconstruction of facial defects may be a clinical challenge in respect to patients esthetic demands.This article is to introduce the clinical application of fascial fatty pedicle propeller flap in facial wound repair. Methods? From April 2017 to December 2019，18 cases of facial skin defects secondary to benign and malignant resection were reconstructed with the fascial fatty pedicle propeller flaps，and the width and length of the defects ranged from 1.4 cm×1.8 cm-4.2 cm×4.9 cm.After the operation，the efficacy and recurrence of the patients were observed. Results? 18 patients，all flaps survived completely and incisions healed well .The patients were followed up from 6 months to 1 year after the operation.No tumor recurrence was noticed，the operation area were healed flatly without any obvious dog-ears，and the? incision scars were Inconspicuous and no facial organs shifted.All the patients were satisfied with the final operation effect. Conclusion? The fascial fatty pedicled propeller flap which is accurate designed can be widely used in the facial wound repaire.the outcomes is reliably and worthy of clinical promotion.

Key words： fascial fatty pedicle; propeller flap; wound repair; face; benign and malignant masses; rotating cover

顏面部包含諸多重要美學器官及美學亞單位，術后創面的修復工作需要充分考慮到美學亞單位的解剖邊界以及修復組織的活動度、組織量和利用率[1]。理想的修復方式應當滿足以下特征：①盡量不破壞面部美學亞單位的完整性；②能為創面修復提供較充足的皮膚組織量，術后對面部器官無明顯的牽拉；③較高的組織利用率，達到最充分的修復效果的同時盡量減少切口長度。目前修復面部創面運用較廣泛且較成熟的局部皮瓣包括：V-Y推進皮瓣、改良菱形皮瓣、皮下蒂推進皮瓣（亦稱“風箏皮瓣”）等[2]。但在臨床工作中，筆者發現傳統的鄰位皮瓣轉移方式無法同時滿足上述3個方面的修復要求。自1991年Hyakusoku等[3]首次報道使用螺旋槳皮瓣松解軀干瘢痕組織后，全世界的整形修復外科專家廣泛接受了這一高效、靈活的修復皮瓣，并進行了大量的拓展研究。目前，以穿支血管為蒂的螺旋槳皮瓣在四肢、軀干創面修復中已經取得了豐碩的成果[4-7]。在面部缺損修復過程中，設計以穿支血管為蒂的螺旋槳皮瓣容易受局部直徑較小、手術難度較大等因素的影響，所以我們設計了以局部筋膜脂肪作為蒂部的螺旋槳皮瓣。查閱文獻，發現這一高效、簡易的修復皮瓣在面部的運用報道較少。2017年4月-2019年12月，筆者科室應用筋膜脂肪蒂螺旋槳皮瓣修復面部術后創面18例，效果滿意，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本組患者共18例，均為2017年4月-2019年12月于筆者科室進行面部良惡性腫物切除術患者。患者一般資料見表1。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備：常規檢查血常規、凝血功能、傳染病系列，保留患者照片、胸部CT等資料。

1.2.2 皮瓣設計：良性腫物按腫物原始邊界確定切除范圍，惡性腫物使用Mohs術快速冰凍檢查，確定擴大切除范圍，確認完整切除原發病灶后，創面仔細止血。根據原發創面位置、范圍及周邊美學亞單位邊界設計螺旋槳皮瓣的蒂部位置、臂長和寬度。蒂部寬度應當視擬轉移皮瓣大小及旋轉扭曲力而定，蒂部寬度與螺旋槳皮瓣最遠端距離之比應控制在1∶3以內。但整體皮瓣之長寬比可達到1∶5，因為與傳統的鄰位皮瓣不同，螺旋槳皮瓣的血供來自于偏向皮瓣中心位置的軸點，所以可看作為長寬比分別為1∶2和1∶3的兩個皮瓣之和[8]。另外，蒂部中心點與長臂最遠端的距離應當等于或適當大于中心點與皮損最遠端的距離，可保證旋轉后皮瓣能夠無張力覆蓋創面。設計完成后，美藍標記好蒂部位置及皮瓣范圍。

1.2.3 手術操作：0.5%～1%利多卡因溶液按美藍標記的供區切口局部浸潤麻醉，用刀片切開皮膚及真皮層。皮瓣四周應切至面部淺筋膜層，具體厚度可參考受區軟組織缺失量，但至少需要保留皮瓣真皮下血管網及少量脂肪，以防止皮瓣出現血供障礙，將皮瓣從遠端開始由淺筋膜層表面掀起至蒂部周圍，仔細保留蒂部區域的筋膜脂肪層完整。觀察皮瓣長臂遠端血供良好后，再游離螺旋槳皮瓣靠近受區部分的短臂。創面仔細止血后，旋轉螺旋槳皮瓣，使長臂無張力覆蓋受區的最遠端。若術中發現旋轉扭力過大，可視皮瓣血運情況適當縮窄蒂部寬度。絲線固定遠端后，供區邊緣適當游離，直接拉攏縫合。受區創面皮下5-0可吸收線間斷縫合，表皮使用6-0或7-0單絲尼龍線縫合。因皮瓣短臂與原發創面近鄰，旋轉后形態往往不規則，可按美容要求適當修剪多余組織。

1.2.4 術后：術后無菌紗布覆蓋創面，7 d后傷口拆線。術后隨訪半年至1年，觀察患者療效及復發情況。

2? 結果

本組18例患者，使用鼻唇溝部皮瓣修復下瞼創面7例，修復鼻翼缺損2例，使用耳前發跡線處皮瓣修復頰部缺損4例，額部缺損2例，使用下頜緣部皮瓣修復頰部缺損3例，皮瓣旋轉角度90°～180°。術后皮瓣全部存活，切口均為Ⅰ期愈合。術后隨訪半年至1年，病灶均無復發，術區平整，無貓耳現象，切口瘢痕不明顯，面部器官無牽拉。患者均表示對手術效果較為滿意。典型病例見圖1～4。

3? 討論

面部是各種皮膚良、惡性腫瘤好發部位，且患者對修復后美觀程度要求較高。常見的修復方法為直接拉攏縫合、皮片游離移植、局部任意皮瓣、穿支皮瓣、額部帶蒂皮瓣、游離皮及預構擴張皮瓣等。各種修復方式中，局部皮瓣因組織損傷小、色差不明顯等優勢被廣泛使用[9]。較為常用的局部皮瓣包括V-Y推進皮瓣、菱形及改良菱形皮瓣、風箏皮瓣等[10-11]。但傳統的局部皮瓣因保留皮膚蒂，在旋轉、推進覆蓋創面時常常會遇到組織利用率不高、牽拉明顯、設計時繼發切口線與已知皮紋方向成角或垂直等問題[9]。而螺旋槳皮瓣可作為一種高效的替代方式。首先，螺旋槳皮瓣獨特的設計出大小兩片槳葉，大槳葉可取自于皮膚組織較富余的鼻唇溝、耳前側面部、下頜緣皮膚松弛部位。小槳葉來自于中心軸和原發皮損之間的皮膚及皮下組織。通過大小槳葉位置的對換，能夠實現皮瓣所轉移的皮膚組織充分利用，既利用大槳葉修復原發創面，小槳葉轉移后也可修補供區皮損。旋轉的角度靈活，因此切取皮瓣時可充分考慮供區條件及皮紋方向等因素。其次，螺旋槳皮瓣蒂部的處理較傳統局部皮瓣更“骨架化”，去除了絕大部分限制皮瓣旋轉的皮膚及軟組織，只保留維持皮膚基本血供和感覺的穿支血管、側支循環及少量的血管旁筋膜組織。這使得皮瓣獲得更大的移動性，在旋轉后往往能達到無張力覆蓋的效果，有效避免了皮瓣轉移后局部組織、器官形變及皮瓣尖端壞死的情況[12]。

筋膜脂肪蒂螺旋槳皮瓣的血供來源于蒂部包含的不知名穿支血管，但因為蒂血管在手術過程中無法且不必要完全裸化，所以該皮瓣仍屬于局部任意皮瓣。本文創新之處在于：“東京共識”關于皮下筋膜蒂螺旋槳皮瓣的旋轉范圍為限定為0°～90°[13]，而筆者在運用過程中發現18例患者中皮瓣旋轉角度大于90°的占78.8%（14例），其中9例為180°或接近180°旋轉，且無一例發生皮瓣壞死。分析原因如下：①面部皮下筋膜層存在豐富的血管側支循環，單位面積內存在多條不知名血管為皮膚提供充分的血供及回流[14]；②旋轉角度為皮瓣長軸旋轉角度，而非蒂部組織的真實旋轉角度，其真實的旋轉角度由于剪應力的存在應遠小于180°，筋膜及脂肪組織中包含的血管圍繞組織蒂做“旋梯”樣旋轉，而不是軸點血管的直接旋轉。這就有效的減少了血管扭轉引起的絞死而導致皮瓣血供障礙。需要注意的是，螺旋槳皮瓣的整體長寬比設計更為自由，因為皮瓣血供來自于偏向皮瓣中心位置的軸點，所以可看作為長寬比分別為1∶2（小槳）和1∶3（大槳）的兩個皮瓣之和。在皮瓣設計的過程中，關于血供方面的考慮主要集中在大槳的范圍和軸點的選擇，參考所需要修復創面的長度，設計一個長約1.5倍的皮瓣，然后在皮瓣近供區側1/3處選擇旋轉軸。旋轉軸的直徑應不小于大槳長徑的1/3，這樣轉化為傳統的皮瓣來考慮，即大槳的皮瓣長與蒂部寬度未突破3∶1，有效保護了皮瓣的血供。小槳由于更靠近蒂部，且長寬比更小，所以血供更充分，常不需要考慮。

術后常見問題主要有蒂部在旋轉后出現局部稍隆起，在鼻唇溝部位設計的螺旋槳皮瓣修復內眥部分缺損時，可將皮瓣旋轉軸設計于顴部脂肪墊內下極。術后堆疊的組織可使顴脂肪墊看起來更豐滿，避免局部臃腫的同時可是患者面部顯得更年輕。耳前和下頜緣設計的螺旋槳皮瓣往往存在蒂部臃腫的表現，可于術后半年待轉移的皮瓣完全成活并建立的側支血供后行二期皮瓣修薄術，盡管術后半年隨訪過程中無患者提出修薄皮瓣的要求。總之，筋膜脂肪蒂螺旋槳皮瓣可廣泛且靈活運用于面部缺損創面的修復，皮瓣血供可靠、操作簡單、術后修復效果良好。

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[收稿日期]2021-09-26

本文引用格式：楊仁凱，吳信峰.筋膜脂肪蒂螺旋槳皮瓣在面部創面修復中的臨床應用[J].中國美容醫學，2023，32（4）：1-4.