血管內乳頭狀內皮細胞增生（馬松瘤）的診斷與治療進展

李宏文 王聳 霍然

[摘要]血管內乳頭狀內皮細胞增生（Intravascular papillary endothelial hyperplasia，IPEH）是一種罕見的血管良性病變，又稱為馬松瘤。IPEH表現為反應性血管內皮細胞乳頭狀增生，與血栓形成密切相關。超聲和MRI是其主要影像學檢查，但是其最終的診斷需要進行病理學及免疫組織化學檢查。目前普遍認為手術切除是治療的首選方法，切除不徹底將導致病變復發(fā)。本文對IPEH診斷與治療的相關文獻進行回顧總結，以期為臨床IPEH的診斷及治療提供幫助。

[關鍵詞]血管內乳頭狀內皮細胞增生；馬松瘤；診斷；鑒別診斷；治療

[中圖分類號]R543? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）04-0198-04

Progress of Diagnosis and Treatment for Intravascular Papillary Endothelial Hyperplasia（Massons Tumor）

LI Hongwen1，WANG Song1，HUO Ran1，2

（1.Department of Plastic and Cosmetic Surgery，Shandong Provincial Hospital，Cheeloo College of Medicine，Shandong University，Jinan 250021，Shandong，China; 2.Department of Plastic and Cosmetic Surgery，Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong First Medical University，Jinan 250021，Shandong，China）

Abstract： Intravascular papillary endothelial hyperplasia（IPEH）， also called Massons Tumor， is a rare benign vascular lesion. IPEH is characterized by a reactive proliferation of endothelial cells associated with thrombosis. Ultrasound and MRI are the main imaging examinations，but the diagnosis of IPEH was confirmed by biopsy pathology and immunohistochemistry. It is generally accepted that surgical excision is the first choice of treatment. The incomplete excision would lead to recurrence of the lesion. In this paper， the diagnosis and treatment of IPEH were reviewed， in order to guide the clinical diagnosis and treatment of IPEH.

Key words： intravascular papillary endothelial hyperplasia; Massons Tumor; diagnosis; differential diagnosis; treatment

IPEH是一種罕見的軟組織瘤樣病變，占皮膚與皮下組織腫瘤的2%～4%[1]，其病理學特征是內皮細胞乳頭狀反應性增生。IPEH可見于頭頸、四肢和中樞神經系統，內臟和生殖系統也有報道[2]。1923年，Masson[3]最初報道了一例68歲的男性，其痔靜脈表現為乳頭狀內皮細胞腫瘤，同時他也觀察到其中的血栓形成及纖維蛋白沉積現象，并將其命名為“hémangioendothéliome végétant intravascuaire”。之后，學者們對這種病變有多種稱呼，包括馬松瘤（Massons tumor）、馬松血管瘤（Massons hemangioma）、血管內血管瘤病（Intravascular angiomatosis）等[4]。1976年，Clearkin和Enzinger才將此病變命名為“intravascular papillary endothelial hyperplasia”，即“血管內乳頭狀內皮細胞增生”。IPEH可以準確描述病變的組織病理學特征，所以是普遍認可的稱呼。IPEH成因不明，多認為其是血栓機化的特殊形式，而不是一種原發(fā)性血管腫瘤[5]。IPEH多見于30～40歲患者，女性患者略多，所以激素與此病變有一定關系[6]。

IPEH是一種非腫瘤性的反應過程，它可表現出與其他血管良惡性腫瘤類似的現象。IPEH在創(chuàng)傷后形成的病例和存在血管疾病的病例占30%。放射治療已經被證實是誘導中樞神經系統IPEH的危險因素[7]。既往報道的4例膀胱IPEH也都有相似的放射治療史[8]。

Kim等[9]在乳頭結構的細胞成分中發(fā)現低氧誘導因子-1α（hypoxia-inducible factor 1-alpha，HIF-1α）和血管內皮細胞生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）強陽性。他們推斷，低氧環(huán)境誘導IPEH形成。Levere等[10]提出，創(chuàng)傷后IPEH可能是由堿性成纖維細胞生長因子（Basic fibroblast growth factors，bFGF）的自分泌所介導。巨噬細胞到達創(chuàng)傷部位后釋放bFGF，引起了IPEH；內皮細胞增生又反過來釋放更多的生長因子，因此激活內皮細胞增生的正反饋調節(jié)環(huán)。但是，因為很少有報道IPEH患者存在創(chuàng)傷史，這種理論不能作為IPEH發(fā)病機制通用的解釋[11]。

1? 臨床特點

IPEH表現為一個血管內緩慢生長的質軟腫物，多為邊界清的橢圓形非搏動性腫物，可伴壓痛或疼痛。典型的腫物大小0.5～5 cm2。IPEH可發(fā)生于人體任何位置，多位于頭頸、上肢的皮膚與皮下組織[12]，其表面皮膚多為青紫色、紅色，也有發(fā)現位于口腔與舌黏膜、心臟、肝臟、小腸和腎靜脈中的[13]。位于顱腦及脊髓的IPEH也有報道，但是十分罕見[14]。位于脊髓的IPEH，可于椎管內引起相應的壓迫癥狀，如：癱瘓、肢體疼痛及大小便功能障礙等[15]。顱內的IPEH所表現出的癥狀取決于病變具體位置，可導致局部壓迫癥狀或顱內壓增高，例如：頭痛、運動障礙、癲癇、復視等[14-16]。位于腎靜脈的IPEH可表現出肉眼血尿、腰痛[17]，小腸的IPEH可導致黑便[18]。Corni等[19]報道了一例3～4周內快速生長的IPEH，但其在6個月后的隨訪中未見復發(fā)及并發(fā)癥。

2? 組織病理學特點

IPEH以血管腔內血管內皮細胞乳頭狀增生為特點。乳頭結構表面由單層稍肥大的內皮細胞覆蓋，內皮細胞下的核心結構是纖維結締組織。在增生的內皮細胞中無明顯異型性和核分裂象，無壞死。與血栓機化和血管再通相似的是IPEH病變發(fā)展的過程也分成幾步。首先，血管內皮細胞進入血栓；接著，增生的內皮細胞將膠原酶溶解的血栓分成不規(guī)則的數塊，與此同時，乳頭狀結構逐漸形成；最后，乳頭之間相互接合并形成相互接合的血管結構[20]。

Hashimoto等[5]將IPEH分為三型：①單純型，病變局限于擴張的血管腔內；②繼發(fā)型或混合型，病變繼發(fā)于原有的血管病變，如：動靜脈畸形、血管瘤、淋巴管瘤、化膿性肉芽腫、靜脈曲張等；③血管外型，源于創(chuàng)傷后形成的血腫。單純型最常見于前臂及頭頸部的皮膚軟組織，混合型可見于肌肉組織，血管外型十分罕見。

IPEH的典型免疫組織化學表現是CD31、CD34陽性，CD31和CD34是血管源性病變最敏感的標志物[13]。CD105表達于新生血管，而不表達于已經存在的血管內。IPEH中增生的內皮細胞CD105陰性，但化膿性肉芽腫中的細胞都能被CD105標記，血管肉瘤的內皮細胞CD105同樣也過表達[21]。所以，CD105也可用于IPEH與血管肉瘤的鑒別診斷。

3? 影像學診斷

3.1 超聲

3.1.1 灰階聲像圖表現：在以往的報道中，IPEH灰階聲像圖表現為邊界清晰、均勻、低回聲軟組織團塊[22]。有些病灶內部表現為不均勻回聲，這可能是IPEH的組織病理學特征決定的。IPEH由不同組織成分構成，包括乳頭狀增生的內皮細胞、血管結構和不同機化階段的血栓。有些學者[4]在病變內觀察到的間隔樣結構，可能反映了組織病理表現中的富含纖維素的結締組織。

3.1.2 彩色多普勒超聲表現：Schwartz等[23]的報道中發(fā)現了一例IPEH，其能量多普勒超聲沒有檢測到血流；Lysyy等報道了一例單純型IPEH，腫物2 cm2位于手腕部，在彩色多普勒超聲下發(fā)現了豐富的動脈及靜脈血流信號，他們認為病變中有豐富的血流信號是因為腫物相對較大。而在Kim等[4]對10例病灶的超聲研究中，未發(fā)現血流信號與病灶大小成比例。他們認為，病灶的血流信號不僅取決于病灶大小，還取決于在病灶中的血管通道的大小或者數量。在他們的研究中，多數病例的血流分布為中央型和外周型，病灶內部有一條或幾條血管。Park等[24]提出，血流分布有助于與局灶血流信號豐富的軟組織腫瘤的鑒別診斷。他們指出，皮下血管平滑肌瘤表現為叢集的幾條血管匯集于一處，血管瘤多表現為一條或幾條血管在中央分布，非甲下血管球瘤表現為彌散分布的不規(guī)則血管結構。所以，IPEH的超聲特點是體積較小的橢圓形的低回聲腫塊，內部回聲不均勻，可見隔膜樣結構及管狀、裂隙狀回聲，血供多不豐富[25]。

3.2 MRI：磁共振檢查是術前十分有用的非侵入性檢查，不僅可以輔助診斷，還能明確病變與周圍組織關系。Kitagawa等[26]認為機化的血栓、透明血栓、乳頭狀增生的內皮細胞和血細胞這幾種成分的比例影響著IPEH在磁共振中的信號強度。關于靜脈血栓機化過程在磁共振下信號變化的研究顯示[27]，血栓的信號強度在T2加權像下隨著時間減小，但在T1加權像下隨著時間增加。通過形態(tài)學的分析發(fā)現，紅細胞、血小板和纖維蛋白隨時間減少，平滑肌細胞、巨噬細胞、膠原纖維隨著時間減少。這種血栓中細胞成分的變化導致磁共振表現隨著時間發(fā)生改變。

Lee等[11]在總結了之前關于四肢IPEH磁共振表現的報道后，認為IPEH在T2W1下表現為高信號，并在病灶內有低信號結節(jié)灶；在T1W1下表現為輕度高信號至等信號，并在病灶內有高信號結節(jié)灶；在釓增強的T1W1下，病灶周邊、間隔或中央有高信號。這種磁共振表現可以為單純型IPEH的診斷提供線索。病灶周邊的增強信號可能代表內皮細胞沿血管壁增生，不規(guī)則的中央信號代表病灶內部機化的血栓（T2像低信號、無增強）和血管內的內皮細胞增生（T2像高信號、增強）[28]。

綜上所述，IPEH內部的組織病理學結構決定其影像學表現。血栓是在T1加權像的高信號結節(jié)、T2加權像的低信號結節(jié)、T1W1的對比增強顯示不增強，在超聲表現為低信號。乳頭狀增生的內皮細胞和纖維核心在釓增強的T1W1中表現為周邊/間隔或中央增強，超聲表現為間隔或中央的高信號成分并包含血流信號[11]。

4? 鑒別診斷

4.1 與血管肉瘤鑒別診斷：因為IPEH與血管肉瘤都表現出肥大的內皮細胞、乳頭狀結構、血栓形成和不規(guī)則的血細胞填充的腔隙，所以IPEH與血管肉瘤的鑒別診斷需要特別注意。鑒于IPEH是良性病變，術前明確診斷能使外科醫(yī)師實施對組織損傷小的手術方式。不像其他血管腫瘤，IPEH的內皮細胞增生局限于血管腔內。IPEH的病理表現缺少核分裂象、異型性、壞死灶，是與惡性腫瘤鑒別的要點。惡性腫瘤的血管內皮細胞多層增生并且向周圍組織浸潤生長，IPEH則不存在以上惡性腫瘤的特點[29]。可以從以下幾點與血管肉瘤等血管惡性腫瘤鑒別診斷：①IPEH肉眼觀通常邊界清楚或呈囊狀；②內皮增生完全局限于血管內；③雖然內皮細胞染色質深染，但是無明顯的核分裂象和異型性；④乳頭結構由纖維透明樣組織和兩層或多層內皮細胞構成，但是表面無覆蓋的其他組織；⑤IPEH中無真正的內皮結構；⑥組織切片可能形成假通道，但是沒有不規(guī)則的和接合的血管在細胞外基質中形成；⑦IPEH中很少見壞死[30]。磁共振上，血管肉瘤在T1加權像中是中等信號，在T2加權像中信號增強，表現出浸潤性生長的特點。

4.2 與化膿性肉芽腫鑒別診斷：化膿性肉芽腫多發(fā)生于外傷部位，在幾周內可以迅速生長到最大，繼而縮小纖維化。其病理特點類似肉芽組織，呈分葉狀[31]。化膿性肉芽腫在T1像與肌肉等信號，在T2像與靜脈等信號[26]。

4.3 與靜脈畸形鑒別診斷：單純型IPEH與靜脈畸形的磁共振表現相似。靜脈畸形往往浸潤性生長，不依照組織層次規(guī)則生長。所以手術往往不能完全切除病灶，在術后會產生諸多并發(fā)癥。總的來說，靜脈畸形具有特征性的分葉狀磁共振表現，在T1加權像中是低信號到等信號，在T2加權像中是高信號[26]。靜脈畸形內往往可以發(fā)現鈣化的靜脈石，而IPEH很少有鈣化[32]。

4.4 與神經鞘瘤和神經纖維瘤鑒別診斷：神經鞘瘤和神經纖維瘤與IPEH的磁共振表現相似，但是它們的低信號和高信號區(qū)之間的界線與IPEH相比更模糊，而且伴隨神經相關的臨床表現[33]。

5? 治療

IPEH很少自行消退，所以治療方案首選徹底手術切除。如果病灶未能完全切除可能會復發(fā)[34]，復發(fā)率約為10%，并且在混合型中更常見[11]。

位于顱內的IPEH治療難點主要存在以下幾方面：①病變多位于顱底，有多條顱神經；②病變與之前存在的血管畸形或血管結構生長在一起；③病灶血流豐富，術中出血多[35]。所以，中樞神經系統的病變常常無法在不引起功能損傷的情況下完全切除。只有病變較小和病變位置適宜的情況下，才能將其完整切除。因為缺乏中樞神經系統IPEH治療后的隨訪信息，所以目前還不能對治療方案的效果進行合適的評估。術后的隨訪還未發(fā)現病變有遠處轉移及明顯的惡性腫瘤特點。成年人的預后要優(yōu)于新生兒[29]。術前進行DSA檢查及栓塞治療被多數學者推薦用于減少術中出血。在病灶不能完全切除時，術后放射治療是主要的輔助治療手段，殘留病灶可能在治療后縮小[16]。放射治療同樣可以降低復發(fā)風險[2]，化學治療也有文獻報道，但是其臨床結果未知[14]。

Sedat等[29]總結了既往19例中樞神經系統IPEH的病例，在病灶未完全切除的顱內病例中，有些病灶在幾個月內復發(fā)，其他的病灶在數年的隨訪中無明顯變化并未行任何治療。因此，以嚴重的并且不可逆的神經系統損傷為代價就首先進行激進的手術治療是不可取的。

Prey等[36]首次報道了口服奈比洛爾治療手指復發(fā)的IPEH，病變幾乎完全消退并在8個月內隨訪中無復發(fā)。Beta受體阻滯劑是一種有待進一步研究的治療選擇。Cohen等[37]對一例混合型IPEH術前進行硬化治療，有效減少了出血，并且獲得較為滿意的美學效果。

6? 小結

因為IPEH十分罕見，所以很多其相關研究共同的不足就是回歸性研究本身的不足和病例數過少。雖然結合臨床特點和影像學表現能夠幫助診斷這種特殊的病變，但是最終的確診仍需要組織病理學檢查。正確地識別這種特殊的病變能使外科醫(yī)生選擇對組織損傷較小的手術方式。對于皮膚軟組織的IPEH單純手術切除有不錯的療效，而神經系統內不能完全切除的IPEH還缺乏相關的臨床研究。

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[收稿日期]2021-08-10

本文引用格式：李宏文，王聳，霍然.血管內乳頭狀內皮細胞增生（馬松瘤）的診斷與治療進展[J].中國美容醫(yī)學，2023，32（4）：198-201.