術中七氟烷維持麻醉對單肺通氣患者肺內分流率影響的meta分析

王業文 劉樹鵬 張全意 葉婷

濱州醫學院附屬醫院麻醉科，濱州 256600

術中獲得良好的手術視野是胸科手術的主要挑戰之一。1949年，Carlens發展了單肺通氣技術，以實現不同的通氣策略［1］。單肺通氣技術可以使術側肺萎陷，常用于胸外科手術的麻醉［2］，同時會導致術中低氧血癥的發生［3-4］，這可能增加患者圍手術期不良事件發生率和病死率［5］。單肺通氣期間低氧血癥的程度主要受肺內分流的影響［6-7］。缺氧性肺血管收縮（hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV）是機體對抗肺內分流的重要代償機制，能改善肺內分流，從而避免低氧血癥的發生［6-8］。因為麻醉藥是影響HPV的關鍵因素，所以對于需要行單肺通氣的患者，麻醉醫生制定一個對HPV抑制作用最小的麻醉方案是十分必要的［9］。已有研究證實吸入麻醉藥可以通過劑量依賴性的方式抑制HPV［10-11］，進而導致低氧血癥的發生［12］，而靜脈麻醉藥似乎不影響HPV。研究表明，相較于吸入麻醉藥，丙泊酚能有效改善單肺通氣期間肺內分流和氧合狀態［13］，但也研究得出相反的結果，即吸入麻醉藥相較于靜脈麻醉藥在改善單肺通氣患者的氧合狀態方面沒有顯明顯差異［14-15］，也有研究認為吸入麻醉藥對HPV抑制作用在臨床上可以忽略不計［16-18］。此問題具有一定的爭議性。本研究擬針對七氟烷與丙泊酚對單肺通氣患者肺內分流率（pulmonary shunt fraction， Qs/Qt）增加值的影響進行meta分析，為臨床用藥提供參考。

資料與方法

1.納入與排除標準

1.1.納入標準 ⑴研究對象：18～65歲，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級，擬在全身麻醉下行單肺通氣的患者；⑵干預措施：試驗組選用七氟烷進行麻醉維持，對照組選用丙泊酚進行麻醉維持；⑶結局指標：單肺通氣前和單肺通氣30 min兩個時間點的Qs/Qt，并通過數據換算計算單肺通氣前和單肺通氣30 min兩個時間點Qs/Qt增加值的平均值和標準差。單肺通氣30 min時動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）；⑷研究類型：隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCTs）

1.2.排除標準 ⑴術中無須單肺通氣的患者；⑵研究類型為非RCTs；⑶無所需結局指標的文獻；⑷重復發表的文獻。

2.檢索策略

2.1.檢索詞 采用主題詞與自由詞相結合的方式，檢索“單肺通氣”“七氟烷”“丙泊酚”等相關主題詞和自由詞。

2.2.檢索式 英文檢索詞：“one lung ventilation”“sevoflurane”“propofol”“randomized controlled trial”

中文檢索詞：“單肺通氣”“七氟烷”“丙泊酚”“胸科手術”“肺內分流”。

2.3.檢索數據庫及年限 對PubMed、Embase、Cochrane Library、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網全文數據庫、萬方數據庫進行檢索。檢索范圍為建庫到2022年3月。根據不同的數據庫調整檢索策略，并對相關文獻的參考文獻進行溯源。

3.文獻篩選、資料提取、質量評價

3.1文獻篩選和資料提取 由2名研究員依據上述納入排除標準，通過瀏覽文獻的標題和摘要對檢索到的文獻進行初篩，再仔細閱讀初篩后文獻的全文決定是否納入。若在文獻篩選過程中遇到分歧時則通過小組討論解決。根據預先設計的資料提取表對文獻信息進行提取，其內容包括：第一作者、發表年份、分組情況、干預措施、結局指標等。

3.2質量評價 由2位研究員獨立評價納入文獻的偏倚風險，若在評價過程中遇到分歧，通過小組討論的方式解決，最終決定文獻是否納入。納入文獻的偏倚風險采用Cochrane手冊5.1.0建議的風險偏倚評估工具進行評價。該工具評估的方面包括隨機序列的產生、隨機方案的分配隱藏、對研究對象及干預者盲法的實施、對結果評價者盲法的實施、結局指標數據的完整性、有無選擇性報告研究結果、其他方面的偏倚。評價結果用“低風險”“高風險”“未說明”來描述。當存在爭議時，與上級醫師討論解決。

4.統計學分析

采用Cochrane協作網推薦的RevMan 5.3軟件對數據進行匯總分析，采用χ2檢驗進行異質性檢驗（檢驗水準為α=0.1）。若P＞0.1，I2＜50%，表明研究之間異質性較好，選擇固定效應模型進行meta分析；若P＜0.1，I2＞50%，表明研究間異質性較大，選擇隨機效應模型進行meta分析；若P＜0.1，且無法判斷異質性來源時，放棄meta分析。本研究計算的Qs/Qt增加值、PaO2均為連續性變量，其結果采用加權均數差（weighted mean difference，WMD）及 其 95% 置 信 區 間（confidence interval，CI）表示。

結 果

1.文獻檢索結果

根據上述檢索方法共獲得64篇文獻，經過重重篩選，最終共納入6篇［19-24］，文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.納入研究的基本特征和質量評價

納入的6項研究中共有244例患者，其中七氟烷組122例，丙泊酚組122例。納入研究的基本特征見表1。采用Cochrane手冊5.1.0建議的風險偏倚評估工具對納入的研究進行質量評價，納入研究的質量評價見圖2。

圖2 納入文獻的質量評價

表1 納入文獻的基本特征

3.meta分析結果

3.1.Qs/Qt增加值 共6個研究（244例）報道了單肺通氣前、單肺通氣30 min時Qs/Qt水平［19-24］。通過換算，對單肺通氣30 min時Qs/Qt增加值（%）行meta分析，各研究間異質性較小（P=0.22，I2=28%），結果提示，在單肺通氣30 min時，七氟烷組Qs/Qt增加值（%）高于丙泊酚組（MD=1.90，95%CI0.61～3.19，P=0.004），森林圖見圖3。

圖3 肺內分流率增加值的森林圖

3.2.PaO2納入的文獻中有5篇文獻報道了單肺通氣30 min時PaO2水平［19-23］。對PaO2進行meta分析，各研究間異質性較小（P=0.21，I2=32%），結果提示，在單肺通氣30 min時，兩組PaO2比較，差異無統計學意義（MD=2.23，95%CI-10.78～15.24，P=0.74），森林圖見圖4。

圖4 動脈血氧分壓的森林圖

4.發表偏倚評估

針對結局指標，使用Stata 12.0軟件對納入文獻進行發表偏倚評估，需評估的結局指標包括Qs/Qt增加值［19-24］、PaO2［19-23］。使用倒漏斗圖結合Egger來評估發表偏倚。漏斗圖結果見圖5、6，Egger分析示截距線均橫跨過0點，PQs/Qt＞0.1，PPaO2＞0.1。綜上所述，本研究不存在明顯發表偏倚，結果比較可靠。

圖5 肺內分流率增加值的倒漏斗圖

圖6 動脈血氧分壓的倒漏斗圖

討 論

既往研究顯示，在接受單肺通氣的患者中，即使吸氧分數（fraction of inspiration O2，FiO2）=100%，仍有1%～10%的患者發生低氧血癥，其中肺內分流量的增加是低氧血癥的主要原因［25］。因此，分析影響Qs/Qt的因素，并根據影響因素制定合理的麻醉策略，是臨床研究中需要重視的課題。根據公式Qs/Qt=（CcO2-CaO2）（/CcO2-CvO2）×100%，可計算單肺通氣期間患者的Qs/Qt，其中CcO2為肺毛細血管血氧含量（oxygen content of pulmonary endcapillary），CaO2為動脈血氧合量（oxygen content of pulmonary arterial blood），CvO2為混合靜脈血氧含量（oxygen content of pulmonary mixed venous blood）。Qs/Qt相較于PaO2能更客觀地評價機體肺內分流的情況和氧合情況，單肺通氣后Qs/Qt的增加值是本研究主要探討的結局指標。Qs/Qt在日常生活中為2%～5%，全身麻醉和側臥后可達10%，但在單肺通氣后可增至40%～50%［26］。在胸科手術中，雙腔管位置、吸氧分數、呼吸機參數、麻醉手術操作等均可影響氧合指標。本研究通過數據換算比較了單肺通氣30 min后相較于單肺通氣前的Qs/Qt增加值（%），減少了因不同研究基線數據不同而導致的異質性，從而增加了結論的可靠性。

meta分析可將多個同質性的RCTs進行合并，通過增加樣本量，提升了結論的效度，針對具有爭議性的問題能得出具有總結性的結論。本meta分析通過廣泛檢索，共納入6篇高質量文獻，并對麻醉維持階段的用藥情況和結局指標進行了嚴格的限制，具有較高的可比性，可為臨床麻醉藥的選擇提供參考。

本meta分析結果表明，相較于丙泊酚，七氟烷維持麻醉能增加單肺通氣期間Qs/Qt。在體內、體外試驗中已經證明，吸入麻醉藥可以通過劑量依賴的方式抑制HPV，增加肺內分流，影響機體氧合狀態［27］。也有研究表明，使用異氟烷麻醉時肺內分流率明顯高于丙泊酚［11］，并提倡將丙泊酚用于單肺通氣［12，28-30］，與本研究結論一致。另外，有研究還表明，七氟烷和丙泊酚在單肺通氣30 min時PaO2差異無統計學意義。也有研究表明，七氟烷組與丙泊酚組單肺通氣期間組間PaO2差異無統計學意義，與本研究結論一致。

本研究結果示，組間Qs/Qt增加值差異有統計學意義，但組間單肺通氣30 min PaO2差異無統計學意義。故可從側面說明Qs/Qt相較于PaO2能夠有效地評價單肺通氣患者的氧合狀態和肺內分流的情況。另外，我們可以推測麻醉劑的選擇僅是影響患者肺內分流的關鍵因素之一。研究表明，溫度、酸堿度、氣道壓力、患者體位和心輸出量對HPV均有影響［31-32］。七氟烷是目前最常用的吸入麻醉藥，也常用于胸科手術的麻醉，其較低的血氣分配系數有利于術中快速調整麻醉深度和術后快速蘇醒，同時還能擴張支氣管并減少機械通氣相關的炎性反應［33-35］。故穩定的血流動力學、合適的呼吸參數可能比麻醉藥物的選擇在改善單肺通氣患者肺內分流方面發揮更大的作用。

本meta分析存在一定的局限性：經過嚴格篩選，僅納入6篇文獻，納入文獻較少；不同研究間研究對象、給藥劑量、手術類型等存在一定差異，這些因素可能是異質性的來源，影響了結論的準確性；本研究僅對單肺通氣30 min一個時間點的Qs/Qt、PaO2進行分析，未對其他時間點結局變量的變化進行分析，缺乏動態觀察。因此，需要多中心、高質量、大樣本量的臨床研究來進一步證實本結論。

綜上所述，對于行單肺通氣的患者，相對于丙泊酚而言，使用七氟烷麻醉維持可增大患者的Qs/Qt，丙泊酚可能更有利于改善機體肺內分流的情況。但是，七氟烷組和丙泊酚組單肺通氣30 min時PaO2差異無統計學意義（P＞0.05）。故對于行單肺通氣的患者，麻醉藥的選擇僅是影響肺內分流的因素之一，穩定的血流動力學、合適的呼吸參數仍是麻醉管理的重點。

作者貢獻聲明王業文：文獻檢索，統計分析，論文撰寫；劉樹鵬：資料提取，統計分析，質量評價；張全意：研究指導，論文修改，經費支持；葉婷：試驗設計，文獻篩選，質量評價