姿勢性高低眼畸形的病因和臨床特點及分度的探究

齊田源，黨祿，陳孝強，李學擁，荀文興，趙華強，李金清

[摘要]目的：探討姿勢性高低眼畸形的病因及臨床特點，制定畸形分度，為患者診治提供依據。方法：分析2008年1月-2020年6月筆者醫院收治的31例姿勢性高低眼畸形病例的臨床資料，總結其病因及臨床特點，制作高低眼畸形患者分度模擬圖，以問卷調查的形式，探究人群對此畸形分度的評判，制定臨床畸形分度。結果：姿勢性高低眼畸形患者大多有先天性肌性斜頸和寰樞椎半脫位病史，即患者長期頭部偏斜狀態造成嬰幼兒至青少年期面中部骨骼因重力原因發育畸形，其主要特征為瞳間線與骨性鼻長軸不成直角，而骨性鼻長軸基本與下面部中線基本重合。臨床分度：瞳間線偏斜0°～1°為正常，1°～3°為輕度，3°～5°為中度，5°～7°為重度，＞7°為極重度。結論：姿勢性高低眼畸形是瞳間線與骨性鼻長軸不成直角的面部偏斜畸形。瞳間線偏斜大于5°以上的嚴重病例可能與患者兒童時期的寰樞椎半脫位或先天性斜頸病史有關。

[關鍵詞]頜面骨畸形；面部偏斜；高低眼；瞳間線；分度

[中圖分類號]R770.4? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）04-0042-04

Exploration of the Etiology，Clinical features and Grading of Postural Asymmetrical Eyes Deformity

QI Tianyuan1，DANG Lu1，CHEN Xiaoqiang2，LI Xueyong1，XUN Wenxing3，ZHAO Huaqiang1，LI Jinqing1，4

（1.Department of Burn and Plastic Surgery，Tangdu Hospital Affiliated to Air Force Military Medical University，Xi'an 710038，Shaanxi，China; 2.Department of Burn and Plastic Surgery，General Hospital of Southern Theater Command， Guangzhou 510010，Guangdong，China; 3.Department of Stomatology，Tangdu Hospital Affiliated to Air Force Military Medical University，Xi'an 710038，Shaanxi，China; 4.Department of Burn and Plastic Surgery，the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，Shaanxi，China）

Abstract： Objective? To explore the etiology and clinical features of postural asymmetrical eyes， and to formulate the malformation classification， so as to provide a basis for diagnosis and treatment of patients. Methods? The clinical data of 31 cases of postural asymmetrical eyes admitted to the author's hospital between January 2008 and June 2020 were analysed to summarize the etiology and clinical features， to make a deformity simulation diagram， to explore the population's judgment of this deformity index in the form of a questionnaire survey and? to develop clinical deformity index. Results? Most of the postural asymmetrical eyes patients had a congenital muscular torticollis or atlantoaxial rotatory subluxation， where the patient has the long head deviation state of the patient caused developmental deformity of the midfacial skeleton due to gravity during infancy to adolescence. The main feature is that the interpupillary line is not at right angle to the bony nasal long axis， while the bony nasal long axis basically coincides with the lower facial midline. Clinical grading ： the skewing of the interpupillary line is normal from 0°-1°，mild from 1°-3°， moderate from 3°-5°， severe from 5°-7°， extremely severe＞7°. Conclusion? Postural asymmetrical eyes is a facial deviation deformity in which the interpupillary line is not at right angle to the bony nasal long axis. Severe cases with the skewing of the interpupillary line greater than 5° may be associated with congenital muscular torticollis and atlantoaxial rotatory subluxation in patient's childhood.

Key words： maxillofacial bone deformities; facial deviation; asymmetrical eyes; interpupillary line; grading

顏面左右對稱是面部審美的基本尺度和視覺敏感點，面部不對稱會破壞面部的和諧及美感[1]。當眼睛這扇“心靈的窗戶”高低不一時，尤其會造成患者心理上的困擾，當畸形嚴重時更是會影響患者正常的社交和生活，臨床上將這種外觀通俗稱為“高低眼”，其絕大多數是骨性畸形所致。臨床上可以導致“高低眼”外觀的疾病較多，例如單側冠狀縫早閉癥、第一二鰓弓綜合征等[2-3]，但上述疾病為額骨和下頜骨發育畸形所致，而臨床上部分患者無上面部和下面部的畸形仍有“高低眼”外觀。筆者發現此類患者兒童時期多有長期頭部偏斜史，根據目前醫學共識，盡量從病因定義特定疾病，故將其稱為“姿勢性高低眼畸形”，以下簡稱為高低眼畸形。目前尚無文獻對此類畸形的病因、臨床特點及分度進行探究，因此本研究擬通過分析患者的臨床資料并調研人群來歸納總結病因、臨床特征及分度，以期為成功診治姿勢性高低眼畸形提供參考，從而提高患者的滿意度。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2008年1月-2020年6月因典型高低眼畸形在筆者醫院就診的31例患者，其中男14例，女17例，年齡18～29歲，平均（22.94±3.28）歲，取得患者知情同意后，獲取并分析其病史、體格檢查、CT數據及照片資料。

1.2 納入標準：①年齡大于18歲者；②有較為明顯的“高低眼”外觀；③無頜面部及眼鼻類整形史；④無髁突外傷史或髁突骨軟骨瘤史；⑤無嚴重的眼鼻部軟組織畸形疾病；⑥知情同意此研究并簽字確認者。

1.3 排除標準：①合并其他嚴重全身性疾病者；②妊娠及哺乳期婦女；③臨床資料不完備者。

1.4 觀察指標：將雙側瞳孔中點連線稱之為瞳間線[4]，骨性鼻根點和鼻下點的連線稱為骨性鼻長軸，做骨性鼻長軸垂線，其與瞳間線相交于較低側的瞳孔中心一側，所成夾角稱為瞳間角（單位：°），其中無高低眼畸形者的瞳間角為0°，再將雙側瞳孔相對于骨性鼻長軸垂線的高度差稱為瞳孔落差（單位：mm）。由同一研究人員獨立對患者照片資料結合三維CT數據中的瞳距和瞳孔落差進行測量，其中瞳距為s，瞳孔落差為h，瞳孔間水平距離為b，瞳間角α=arcsinh/s（見圖1），測3次取平均值，每次測量間隔1 d，以降低測量偏倚。

1.5 制作高低眼畸形分度圖：根據高低眼畸形的解剖特征，制作不同瞳間角的模擬圖。使用Photoshop軟件模擬出虛擬人物的肖像，保持鼻部、嘴唇和單側眼睛形態及位置不變，調整另一側眼部的高度改變瞳孔落差h，以此來改變瞳間角α。其中需要注意的是瞳距s也會隨著瞳孔落差h的改變而改變，但兩瞳孔間的水平距離b不會改變，此時α=arctanh/b，以此來制定分度圖。

1.6 調查問卷：制作調查問卷，了解醫學相關專業人員對上述高低眼畸形分度圖的評判，以此為基礎制定臨床分度。見表1。

2? 結果

2.1 高低眼畸形病因分析：根據病史資料分析，31例患者中有26例先天性肌性斜頸，5例寰樞椎半脫位，其中較為嚴重病例6例（見表2），其余25例為輕度或中度畸形。

某寰樞椎半脫位的典型病例患者影像學資料如圖2，筆者考慮患者高低眼面部畸形病因可能為兒童時期頭部重量較大，頸部力量薄弱，先天性斜頸或寰樞椎半脫位的患兒頭部長期處于嚴重偏斜的位置，最終導致頜面骨在發育過程中受重力影響而畸形成長，從而引起高低眼畸形。

2.2 高低眼畸形臨床特點：31例患者瞳間角為（4.8±1.3）°，瞳孔落差為（5.1±1.2）mm。從影像學資料及術前照片分析，姿勢性高低眼畸形患者具有如下5個典型的臨床特點（見圖3）：①外形上呈現為兩眼高低不一且眼周部軟組織無明顯畸形；②眼平面與骨性鼻長軸不成直角（最重要的臨床特點）；③骨性鼻長軸基本與下面部中線重合；④部分患者低眼側的鼻骨坡度陡，高眼側鼻骨坡度緩；⑤患者無明顯下頜骨和額骨的發育畸形。

2.3 問卷調查結果分析：本次調查共回收完整調查問卷283份，排除做答時間過快的問卷和與總體平均水平差異過大的問卷后得到有效問卷257份，有效率為90.81%。總體上，人群對不同程度的高低眼的分度為：瞳間角0°～1°正常，1°～3°輕度，3°～5°中度，5°～7°重度，＞7°為極重度（見圖4）。當瞳間線相對于骨性鼻長軸垂線偏斜（瞳間角）為2°時，約83%的人可以識別這一偏斜。以往研究表明，顴骨、上下頜骨或者頦部的不對稱僅在雙側差異超過4～5 mm時，才會產生可識別的不對稱[5-6]。由此可見，醫學專業相關人員對于高低眼畸形的敏感程度遠遠高于顴骨、上下頜以及頦部的不對稱。

3? 討論

面部不對稱畸形的分類有很多種[7]，其中Bishara分類[8]將面部不對稱畸形分為牙型（Dental）、骨型（Skeletal）、肌肉型（Muscular）和功能型（Functional），而Obwegeser和Makek等[9]將面部不對稱畸形分為半側下頜骨延長（Hemimandibular elongation）和半側下頜骨肥大（Hemimandibular hyperplasia）兩類。上述兩種分類對亞洲人臨床治療方案的指導意義不大，我國和韓國使用的分類方法對臨床診治上更具指導意義。韓國醫生結合頦部的前后突出度，進一步將面部不對稱畸形分為：①僅有頦部偏斜；②下面部中線正常，左右側下頜骨大小不一；③下面部中線偏斜，頦部前突；④下面部中線偏斜，頦部后退[10-11]。我國應用比較廣泛的分類方法是將面部偏斜分為：①頦部偏斜，患者僅有頦部偏斜畸形，雙側下頜骨升支基本對稱；②偏牙合畸形，下面部中線與骨性鼻長軸明顯成角，咬合關系多為Angle Ⅰ類關系；③偏突牙合畸形，下面部中線與骨性鼻長軸明顯成角，頦部前突，咬合關系多為Angle Ⅲ類關系；④偏縮牙合畸形，下面部中線與骨性鼻長軸明顯成角，頦部后縮，咬合關系多為Angle Ⅱ類關系[12]。筆者認為，可將姿勢性高低眼畸形囊括進面部偏斜畸形之中，即面部偏斜分為：①偏牙合畸形；②偏突牙合畸形；③偏縮牙合畸形；④頦部偏斜；⑤姿勢性高低眼畸形，瞳間線與骨性鼻長軸不成直角，骨性鼻長軸基本與下面部中線基本重合。

臨床上還有多種疾病可以致患者呈“高低眼”的外觀，例如單側冠狀縫早閉癥、第一二鰓弓綜合征和先天性瞼裂狹小綜合征（Blepharophimosis-ptosis-epicanthusinversus syndrome，BPES）等。其中單側冠狀縫早閉癥的患者患側額骨后縮，頂骨下陷，健側額骨代償性生長，患側眼眶上緣后縮上抬，呈現出“高低眼”外形。第一二鰓弓綜合征下頜骨發育不良以下頜升支的發育不良和短小最為常見，嚴重者通常有下頜升支的缺損及顳下頜關節髁突的缺失，可造成“高低眼”外形。BPES所造成的高低眼外形并不是骨性的，Chawla等[13]對BPES患者的眶周進行了影像學檢查，證明其臨床表現僅僅限于軟組織畸形，并無骨骼畸形。雖然臨床上可以導致“高低眼”外形的疾病較多，但病因和本文探究的姿勢性高低眼畸形并不相同。對于此畸形，筆者從僅有的病例資料推斷，因兒童時期頭顱相對于薄弱的頸部肌肉力量較重，對于先天性肌性斜頸和寰樞椎半脫位的患兒來說難以維持正常的頭位，在兒童期和青春期的骨骼快速發育的過程中，因為患兒長期頭部處于偏斜的姿態，導致骨骼因重力或者血流等原因發育不均，從而形成高低眼畸形。因樣本量不足，具體病因尚需更大樣本的病例進一步加以證實。臨床上還有些患者存在輕度到中度的眼平面與骨性鼻長軸垂線偏斜，但無先天性肌性斜頸，也無寰樞椎半脫位史，此類患者畸形的原因尚不清楚。期待未來有更多的學者可以探究其深層次的原因和機制。

此外，高低眼畸形最需要與偏牙合畸形和半側顏面短小畸形相鑒別。臨床上偏牙合畸形較為常見，其中髁突骨軟骨瘤、兒童時期髁突外傷等導致的上、下頜骨骨性偏牙合畸形，也會有“高低眼”的外觀，但其臨床表現、發病原因及治療方法完全不同于高低眼畸形。偏牙合畸形特點為：眼平面與骨性鼻長軸基本垂直，骨性鼻長軸與下面部中線明顯成角；無先天性斜頸或寰樞椎半脫位的病史；一般具有咬合障礙、髁突不對稱吸收或增生；先天性或遺傳性原因形成的上、下頜骨結構不對稱或形態異常[14]。半側顏面短小畸形主要為單側下頜支和髁突發育不全所致，除有顏面部不對稱，還可表現為耳部畸形與面裂[15]。

嚴重高低眼畸形患者矯治愿望強烈。一般應選擇在成年后進行手術矯治，此時生長發育基本停止，手術效果穩定[16-17]。一般采用正頜手術，對眶周、鼻骨、上頜骨截骨后以鈦板鈦釘內固定可矯治該類畸形，但該類手術創傷較大，需嚴格選擇手術適應癥。筆者參考問卷調查結果和臨床實踐，提出高低眼畸形的手術指征：①在患者高低眼畸形為極重度（＞7°），且患者有強烈手術意愿時，可行手術治療；②若患者有重度及以上高低眼畸形（＞5°），同時患有嚴重其他面部偏斜畸形需手術治療，且患者手術意愿強烈時，可同期手術糾治高低眼畸形。③患者從事對容貌要求較為嚴苛的職業例如影視業，直播業等可以適當放寬標準，高低眼畸形程度在重度及以上（＞5°）時，可考慮手術治療。

高低眼畸形為外形畸形，功能上對患者并無任何影響，如果畸形輕微，手術所帶來的生理上的創傷和經濟上的負擔遠遠大于面容改善所帶來的的收益，所以除非患者有強烈的個人主觀意愿，臨床上并不主張進行手術治療。一次合理成功的畸形矯正手術，可以從身心上同時給患者帶來巨變，讓疏遠于社會之外的患者從邊緣融入進來，更好地實現社會-心理-生理的治療目的。

綜上，高低眼畸形為中面部偏斜畸形，解剖特征為瞳間線與骨性鼻長軸不成直角，骨性鼻長軸基本與下面部中線重合。通過瞳間角和瞳孔落差來衡量畸形程度具有臨床參考價值。本研究也有不足之處，樣本量較少直接影響了研究質量。其次本研究提出的臨床分度較適用于臨床工作，實際上在正常生活中，輕中度患者高低眼的外形會被動態的姿勢加以修飾，即以正常人平日對動態的人臉分辨能力，1°～2°的差別并不會被輕易辨別。在今后工作中將進一步擴充和深入高低眼畸形的研究，并借助計算機輔助技術[18]、人工智能技術[19]等，期為高低眼畸形提供更高質量和更加可靠的臨床依據。

[參考文獻]

[1]Marsili L，Ricciardi L，Bologna M.Unraveling the asymmetry of mona lisa smile[J].Cortex，2019，120：607-610.

[2]Yu J W，Xu W，Wink J D，et al.Strabismus in unicoronal craniosynostosis： effect of orbital dysmorphology and fronto-orbital advancement and remodeling[J].Plast Reconstr Surg，2020，145（2）：382e-390e.

[3]Ito A，Tachiki K，Shioyasono R，et al.Hemifacial microsomia caused by first and second brachial arch syndrome treated with orthodontic approach： A case report[J].J Contemp Dent Pract，2020，21（10）：1189-1195.

[4]程浩然.關于瞳間線垂直問題的商確[J].臨床放射學雜志，1987，6（3）：163.

[5]毛小炎，歸來，牛峰，等.下頜骨容貌美學的三維測量[J].中華醫學美學美容雜志，2017，23（6）：379-381.

[6]Rajpara Y，Shyagali T R.An assessment of sexual dimorphism in relation to facial asymmetry in esthetically pleasing faces[J].Acta Inform Med，2015，23（1）：44-48.

[7]Kwon S M，Hwang J J，Jung Y H，et al.Similarity index for intuitive assessment of three-dimensional facial asymmetry[J].Sci Rep，2019，9（1）：10959.

[8]Bishara S E，Burkey P S，Kharouf J G.Dental and facial asymmetries： a review[J].Angle Orthod，1994，64（2）：89-98.

[9]Obwegeser H L，Makek M S.Hemimandibular hyperplasia-hemimandibular elongation[J].J Maxillofac Surg，1986，14（4）：183-208.

[10]Kim J Y，Jung H D，Jung Y S，et al.A simple classification of facial asymmetry by TML system[J].J Craniomaxillofac Surg，2014，42（4）：313-320.

[11]Baek C，Paeng J Y，Lee J S，et al.Morphologic evaluation and classification of facial asymmetry using 3-dimensional computed tomography[J].J Oral Maxillofac Surg，2012，70（5）：1161-1169.

[12]張志愿，俞光巖.口腔頜面外科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2016：503.

[13]Chawla B，Bhadange Y，Dada R，et al.Clinical， radiologic， and genetic features in blepharophimosis， ptosis，and epicanthus inversus syndrome in the Indian population[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2013，54（4）：2985-2991.

[14]沈剛.偏頜與顏面不對稱畸形的診斷、分類及臨床意義[J].上海口腔醫學，2021，30（1）：1-6.

[15]胥曦.兒童嚴重半側顏面短小畸形頜骨形態特點分析及治療策略的研究[D].北京：北京協和醫院，2020.

[16]陳群，覃玲，李云，等.未治療骨性Ⅲ類錯頜下頜骨生長發育特點的部分縱向研究[J].全科口腔醫學雜志，2019，6，（4）：12-15.

[17]Linden O E，He J K，Morrison C S，et al.The relationship between age and facial asymmetry[J].Plast Reconstr Surg，2018，142（5）：1145-1152.

[18]崇煜明，劉新宇，王曉軍，等.三維攝影測量技術評估青年人群面部不對稱性[J].中華整形外科雜志，2021，37（1）：40-48.

[19]張哲儒，郭佳，張旭，等.人工智能識別人臉對稱性的應用研究[J].實用口腔醫學雜志，2021，37（2）：223-226.

[收稿日期]2022-08-31

本文引用格式：齊田源，黨祿，陳孝強，等.姿勢性高低眼畸形的病因和臨床特點及分度的探究[J].中國美容醫學，2023，32（4）：42-46.