舌形瓣重建內眥力學結構法矯正內眥贅皮的臨床應用

吳一，陳科，廖星，王娟

[摘要]目的：探討應用舌形瓣重建內眥力學結構方法矯正內眥贅皮的臨床效果。方法：對2021年1月-2022年1月筆者醫院收治的130例內眥贅皮患者行舌形瓣重建內眥力學結構法矯正內眥贅皮術。設計新的內眥韌帶固定點，游離出舌形瓣，重新搭建內眥韌帶的力學結構，調整內眥形態，切除多余皮膚后縫合。結果：130例患者中125例完成隨訪，隨訪時間6～12個月。患者術后內眥形態良好，淚阜顯露良好，切口瘢痕不明顯，復發率低，患者總體滿意率96.15%。結論：舌形瓣重建內眥力學結構法矯正內眥贅皮效果良好，近遠期觀察矯治后形態穩定，并發癥極低，值得推廣。

[關鍵詞]內眥贅皮；舌形瓣；重建術；內眥力學結構；內眥點

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）04-0050-03

Clinical Application of Epicanthoplasty with Tongue-Shaped Flap by Reconstruction of Mechanical Structure of Inner Canthus

WU Yi1，CHEN Ke2，LIAO Xia2，WANG Juan2

（1.Department of Plastic Craniofacial Surgery，the Affiliated Central Hospital of Chongqing University，Chongqing 400014，China; 2.Chongqing Meichan Meiyuan Plastic Surgery Clinic，Chongqing 400014，China）

Abstract： Objective? To investigate the clinical effect of using the tongue flap reconstruction method to correct canthus. Methods? A tongue-shaped flap was used to reconstruct the mechanical structure of the medial canthus in 130 cases attending the author's hospital from January 2021 to January 2022 of medial canthus to correct medial canthus. A new fixation point of the medial canthal ligament was designed， the tongue-shaped flap was freed， the mechanical structure of the medial canthal ligament was reconstructed， the medial canthal shape was adjusted， and the excess skin was excised and sutured. Results? 125 of 130 cases were followed up for 6-12 months. Patients had a low recurrence rate after surgery， inconspicuous scarring， good lacrimal mound exposure， and aesthetic inner canthus shape. The overall patient satisfaction rate was 96.15%. Conclusion? The lingual flap reconstruction method of medial canthus mechanics is effective in correcting epicanthus， with stable morphology and minimal complications observed in the near and long term，which is worth promoting.

Key words： epicanthus; reconstruction surgery; tongue-shaped flap; medial canthus mechanics; inner canthus

內眥贅皮是指位于內眥角前方的呈斜向或垂直向的皮膚蹼狀皺襞，在蒙古種族人群中約有一半人或輕或重存在內眥贅皮現象，單瞼人群存在率更高。贅皮的存在掩蓋了內眥角的正常外形、淚阜及部分視野，使兩側內眥間距離加寬，鼻梁平闊，面部給人以愚呆之感。經典的內眥贅皮矯正術有眾多報道，總體可將內眥贅皮成形術歸納為橢圓形切除、Z字成形術、Y-V推進法、W字成形術4類術式。這些手術的原理均是切除贅皮或改變內眥贅皮走向，實現皮膚皮瓣序列重建。這些術式的共同點是早期效果良好，但遠期觀察瘢痕較重，后期因瘢痕攣縮、融合等問題導致內眥贅皮復發，淚阜顯露欠缺，形態欠佳。本研究應用舌形瓣重建內眥力學結構方法矯正內眥贅皮，取得了較滿意效果，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：2021年1月-2022年1月，對筆者醫院收治的130例內眥贅皮患者行舌形瓣重建內眥力學結構法矯正內眥贅皮術。其中女128例，男2例，年齡14～65歲。患者均知情同意，未成年患者家屬知情同意。同時行重瞼、內眥贅皮矯正者128例，單純行內眥贅皮矯正者2例；其中輕度內眥贅皮39例、中度內眥贅皮59例、重度內眥贅皮32例。

1.2 方法

1.2.1 術前設計：患者平仰臥位，淚阜最內側點（A點）在內眥贅皮體表投影處用亞甲藍注射液標記出新的內眥點A＇，連接A＇-A點，從A＇點沿上下瞼緣延伸約5 mm處分別標為B、C點。連接A＇-B，A＇-C點。見圖1。

1.2.2 手術步驟：①局部浸潤麻醉，浸潤5～10 min；②自A＇點向A點切開患者蹼狀內眥贅皮皮膚，不可傷及皮下的纖維束，并將A＇-B、A＇-C點連線范圍內蹼狀贅皮的皮膚與纖維束進行充分分離，B，C點為分離范圍最遠點；③在內眥韌帶前支淺面，即蹼狀纖維束的深面進行鈍性或銳性分離；④沿A＇-A設計線橫向剪開蹼狀纖維束，在剪開的頂點分別向上、向下順蹼狀纖維剪開，成功做好上下二舌形瓣；⑤用韌帶縫合技術將二舌形瓣縫合固定于內眥韌帶前支鼻側端上，其固定點的選擇視蹼狀纖維的長短而定，以合理形成新內眥美觀形態為目的，其形成的牽拉張力不宜過大，適當的張力縫合是解決術后瘢痕的關鍵；⑥將A點向A＇點縫合，將皮膚重新覆蓋在新的內眥角上縫合皮膚；⑦適當修剪“貓耳朵”。見圖2。局部用紗布覆蓋，稍加壓固定24～48 h，術后1周拆線。

1.2.3 術中注意事項：在游離復合舌形瓣時需注意分離前支時不宜過深，警惕傷及淚囊。因內眥韌帶前支全程走行在上支淺面，與上支之間有纖維交叉，間隙不明顯，而上支于淚囊表面筋膜淺面；故應沿上下瞼緣側游離時對皮膚真皮層與蹼狀纖維組織之間進行銳性分離。眼輪匝肌淺頭的游離、松解要充分，游離的長度要足夠。游離段的復合舌形瓣重新固定后與眼輪匝肌形成夾角越小，越接近眼輪匝肌自然收縮方向，皮膚的異常牽拉力越小；游離的足夠長，單位長度內舌形瓣均分張力則越小，新的內眥點越穩定，內眥的形態穩定性越高；內眥贅皮的力學轉化后，皮膚作為覆蓋原蹼狀纖維韌帶結構的作用。以寬松覆蓋韌帶結構后視情況而定，去皮時要考慮到韌帶的收縮性，寧少勿多。

1.3 隨訪評價

1.3.1 患者滿意度評價[1]：術后6個月，用調查問卷法記錄患者對術后形態、瘢痕的滿意度情況，80～100分為非常滿意，60～79分為基本滿意，＜60分為不滿意。總滿意度=（非常滿意+基本滿意）例數/總例數×100%。

1.3.2 復發情況統計：記錄患者復發情況，復發定義為內眥贅皮遮蓋淚阜1/2以上。

2? 結果

2.1 隨訪結果：本次研究應用舌形瓣重建內眥力學結構法矯正內眥贅皮術共130例，125例患者獲得隨訪，隨訪時間最短6個月，最長12個月。其中120例患者非常滿意，5例基本滿意，5例不滿意，總滿意度96.15%。其中有2例為內眥修復病例，術中可見內眥韌帶前支及眼輪匝肌淺頭缺失嚴重，術中可供修復組織量不足，術后內眥處顯凹陷感。增生性瘢痕2例，患者為瘢痕體質。復發3例，其中內眥贅皮遮蓋淚阜達1/2為2例；內眥贅皮完全遮蓋淚阜達2/3以上，淚阜大部分或完全覆蓋1例。其余患者均內眥形態良好，淚阜顯露良好，切口瘢痕不明顯。

2.2 典型病例：某女，20歲，行重瞼術+內眥贅皮矯正術后3個月，術后淚阜顯露良好，瞼裂變長，內眥間距縮短，贅皮不復發，瘢痕不明顯，內眥形態自然。見圖3。

3? 討論

3.1 內眥贅皮的解剖結構探討：明確內眥贅皮形成的解剖原因，才能采取更加合理的手術方式。最初學者認為內眥贅皮的形成是由于內眥處贅皮過多而形成，故采取直接切除，但效果欠佳。1932年Von-Ammon提出內眥贅皮是因構成眼瞼水平皺褶的皮膚過少，內眥部垂直向的張力過大，所以問題的關鍵在于組織的重新排列，而不在于切除贅皮本身。在這一理論指導下出現諸多的改進手術方式，如Y-V推進法、Z字成形術等，術后即刻效果良好，但遠期效果仍欠佳。趙宏武，于彥姝等[2-3]發現無內眥部贅皮者的上下眼輪匝肌深、淺頭平行起源于內眥韌帶；有內眥贅皮者的上下瞼部分眼輪匝肌肌纖維在內眥韌帶中部有交叉，內眥部眼瞼皮膚的形態分布取決于眼輪匝肌肌纖維的走向，內眥贅皮可能是上下眼輪匝肌于內眥韌帶起始處錯位、錯構所致，往往多伴有皮下組織增厚。2012年，Kakizaki等[4]提出了新的觀點，認為內眥贅皮的形成可能取決于上瞼內側傾斜方向的眶隔前眼輪匝肌（眼輪匝肌分為眶隔前眼輪匝肌和瞼板前眼輪匝肌）的肌間纖維走行方向，其走向與贅皮一致。內眥贅皮上瞼型、瞼板型及眉弓型的不同之處在于斜向的眶隔前眼輪匝肌對贅皮哪部分影響最大。

從以往眾多學者的觀點來看，對內眥贅皮下解剖的認識也是各抒己見，但術中對內眥贅皮的矯正不能單在皮膚層處理，需對眼輪匝肌淺頭進行處理達成了統一共識。

3.2 內眥贅皮的組織學探討：隨著人們對內眥贅皮進一步研究，對內眥贅皮處的組織學也有了進一步的發現。國外學者[5-6]曾報道在胚胎發育的過程中，眼睛內收的速度快于眼輪匝肌，從而對內眥角的眼輪匝肌形成推擠，形成皺褶，內眥韌帶淺層纖維和眼輪匝肌走行于內眥皺襞內，是內眥贅皮形成的主要原因。本研究在術中發現內眥贅皮皮下的組織定性確實不一，包括纖維組織、結締組織、肌肉組織或2～3種組織的混合，本研究統一稱之為“蹼狀纖維束”。蹼狀纖維束不管來源于何種組織，都對內眥贅皮異常形態產生力學作用，該“纖維束”與皮膚粘連緊密，這與高莎莎等[7]在對9具頭部標本內眥部進行解剖研究及組織學觀察是一致的，也證實內眥贅皮的形成主要因眼輪匝肌起始部錯位。組織學觀察發現內眥韌帶前支由致密的膠原纖維構成，與皮膚之間有明顯的、疏松的纖維連接，此連接影響了內眥部較薄的皮膚向鼻根部較厚的皮膚的收縮，因此垂直方向上內眥部皮膚相對過少，水平方向上相對過多。Park和Hwang[8]對32例標本進行解剖學及組織學研究也證實了該觀點，并發現在組織學上，內眥贅皮由內襯皮膚、核心結構和外襯皮膚組成，其中核心結構是由眼輪匝肌纖維和纖維組織混合而成，而內眥贅皮矯正手術的關鍵在于核心結構被切除或重建。其中提出的“核心結構”與本研究提出的“蹼狀纖維束”觀點一致，對這一結構的處理也同為重建，但本研究不贊同切除這一結構。

3.3 內眥贅皮矯正術式理念：合理的內眥贅皮矯正術都通過對內眥部組織重新排列來減輕垂直向的皮膚張力，以取得理想的矯正效果[9]。總結既往20多種手術方法，基本是在皮膚層面或切除或轉瓣，術后復發、瘢痕等并發癥發生率高。美國北卡羅來納大學眼科系教授Jonathan J.Dutton[10]在Atlas of Oculoplastic and Orbital Surgery著作中的Y-V法和四瓣法（Mustard法）內眥贅皮矯正術部分提出內眥韌帶折疊縫合法。通過縮短內眥韌帶來改變內眥角位置，但未改變原有韌帶力學結構，隨著原有韌帶持續力的作用，韌帶終究會恢復原位，術后效果難以持久。Oh等[11]于2007年提出了“Skin Redraping”的方法。2017年，Jin等[12]提出了一種新的改良的內眥贅皮矯正術，與“Skin Redraping”方法類似，但進行了改進。其核心點是皮膚再分布、隱藏切口、廣泛剝離、皮膚及眼輪匝肌松解切除及設計內眥處皮瓣減少直線張力。但松解切除眼輪匝肌后內眥處組織容量的丟失是否易出現內眥處凹陷，內眥處瘢痕愈合后與周圍皮膚色差較明顯是值得思考的問題。從諸多學者在解剖及組織學上新的認知及本研究術中的發現，內眥贅皮的位置由異常的“蹼狀纖維束”決定的，單純松解內眥贅皮異常張力或切除產生張力的組織無法從根本上解決問題，所以矯正重建眼輪匝肌淺頭及內眥蹼狀纖維組織的力學結構是內眥贅皮矯正術效果關鍵。保留內眥結構力學承載組織，進一步重新搭建新的內眥形態力學承載者，才能從根本上解決內眥形態及減少術后并發癥。經過實踐的臨床案例也驗證了這一觀點。所以重新確定內眥點位置，重新排列蹼狀纖維束序列，重新搭建內眥核心力學結構，將皮膚承載力轉化韌帶承載力，成為這一術式核心點。

4? 小結

本文術式的優點在于設計簡單，切口微創，對內眥部皮膚損傷小，對內眥角的位置調節較易，能很好地達到內眥角的美學位置；其核心是內眥蹼狀纖維力學結構的重建，重建后的蹼狀纖維成為內眥韌帶前支向上下瞼緣合理延伸的一部分。這樣處理將皮膚轉瓣時存在的張力轉化在中胚層的內眥結構上，這更符合無內眥贅皮眼型的解剖結構，也是讓皮膚在無張力下整形縫合，最大程度上解決了因皮膚張力形成的瘢痕問題，臨床適應范圍廣，值得臨床推廣。

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[12]Jin Y，Lyu D，Chen H，et al.Invisible scar medial epicanthoplasty：anovel approach[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2017，70（7）：952-958.

[收稿日期]2022-03-24

本文引用格式：吳一，陳科，廖星，等.舌形瓣重建內眥力學結構法矯正內眥贅皮的臨床應用[J].中國美容醫學，2023，32（4）：50-52.