外科手術聯合牽引矯治30例彎曲上頜年輕恒中切牙療效分析

張菁，王俊敏，馬麗瓊，李午麗

[摘要]目的：觀察外科手術聯合牽引矯治彎曲阻生年輕恒前牙的療效。方法：收集自2019年以來筆者醫院收治的30例彎曲阻生年輕恒前牙病例，患兒年齡7～10歲，運用外科開窗聯合牽引方法，將彎曲阻生年輕恒前牙恢復至正常牙列位置。患牙為觀察組，對側同名牙作為正常對照組，在雙側中切牙均受損的病例中，以同頜側切牙為對照組，術后隨訪24個月。CBCT測量治療后觀察組和對照組的唇側牙槽骨厚度、牙冠高度和牙根長度，評估預后效果。結果：29例患者共30顆患牙，其中男15例，女14例，失訪3例，平均年齡（7.98±0.63）歲，成功率96.3%。利用CBCT測量分析結果，治療后，唇側牙槽骨厚度小于對照組，且牙根長度低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.001），而牙冠高度未見明顯差異。結論：外科手術聯合正畸牽引適用于年輕彎曲恒前牙的治療，有利于牙根發育和唇側牙槽骨的改建。

[關鍵詞]彎曲牙；年輕恒牙；正畸牽引；牙牽引；成功率

[中圖分類號]R783.5? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）04-0141-03

Clinical Analysis of 30 Cases of Dilaceration of Maxillary Immature Permanent Central Incisors Treated by Surgical Exposure and Orthodontic Treatment

ZHANG Jing，WANG Junmin，MA Liqiong，LI Wuli

（Department of Endodontics，Stomatological Hospital and College，Key Lab.of Oral Diseases Research of Anhui Province，Anhui Medical University，Hefei 230032，Anhui，China）

Abstract： Objective? To evaluate? the efficacy of 30 cases of dilaceration of maxillary central incisors treated by surgical exposure and orthodontic treatment. Methods? The children with dilaceration of maxillary central incisors were selected at AnHui Stomatological Hospital from 2019.The affected tooth was used as the observation group and the contralateral tooth of the same name was used as the normal control group， in cases where both central incisors were damaged， the lateral incisors in the same jaw were used as the control group. The post-operative follow-up periods are over 24 months. Evaluated the thickness of labial alveolar bone， the height of tooth crown and the length of the root in the observation and control groups after treatment by CBCT. Results? 29 children with 30 dilacerated teeth including 15 boys and 14 girls and 3 cases were lost to follow-up， aged 7-10 with an average age of （7.98±0.63） years. The success rate was 96.3%.Compared to the control group， the results of CBCT showed the thickness of labial alveolar bone and the length of the root were significantly lower in the treated group （P＜0.001） Conclusion? Dilaceration of maxillary central incisors could be successfully treated by surgical exposure and orthodontic treatment. It benefits the root development and labial alveolar bone reconstruction.

Key words： dilaceration; immature tooth; orthodontics; traction of teeth; success rate

彎曲牙是一種牙齒畸形，其特征是牙冠和牙根之間的軸向角突然改變，這可能出現在乳牙和恒牙中。治療的目標是在不損害鄰近牙齒和牙周組織的情況下恢復面部美觀，對臨床治療來說是一個巨大的挑戰。Tomes[1]將牙齒的冠和根之間的縱軸形成的角度≥90°的偏轉定義為彎曲牙。本研究收集自2019年以來在筆者醫院牙體牙髓兒童牙病科收治的30顆在混合牙列中出現的嚴重彎曲的水平上頜中切牙（29例患兒）進行研究。采用外科手術開窗，然后進行正畸牽引治療。彎曲年輕恒牙被成功地移至牙弓內正常位置，牙齦輪廓良好，牙根繼續發育。其中1例因彎曲角度過大，根尖暴露于唇側黏膜，3例失訪。現對彎曲阻生年輕恒前牙外科手術治療的時機和預后進行分析討論。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇2019年至今在安徽省口腔醫院牙體牙髓兒童牙病科就診的29例患兒（共30顆彎曲牙，其中1例患兒雙側中切牙均為彎曲牙），年齡7～10周歲，彎曲牙均為上中切牙。將對側同名牙作為正常對照組，在雙側中切牙均受損的病例中，以同頜側切牙為對照組。病例均為重度牙彎曲（牙冠長軸與牙根長軸角度≥90°且牙冠朝向鼻前棘）。術前拍攝CBCT均顯示患牙牙根彎曲，根尖孔未閉合。

1.2 治療方法：選擇手術開窗和正畸牽引治療。術前與患兒家長溝通，告知家長治療方案、失敗的風險及并發癥的可能，并簽署知情同意書（安徽醫科大學倫理委員會：20190703）。在局部麻醉下制備全層三角形黏骨膜瓣，暴露彎曲牙腭側。使用30%磷酸酸蝕彎曲牙的腭面，粘接含鏈狀皮圈的托槽，閉合式牽引患牙。6～8個月后，當切緣通過牙槽黏膜透明后，行第2次手術。再次于局麻下做全厚度皮瓣，在冠唇面粘扣固定彈力鏈，將彈性鏈固定在上頜弓上。6～8個月后，使用0.014英寸鎳鈦絲進行固定正畸治療，并定期復查牙髓活力和牙根發育情況，維持至少6個月。

1.3 觀察指標：CBCT測量治療后患牙和對照牙的唇側牙槽骨厚度，牙冠高度（切緣至釉牙骨質界點距離）和牙根長度。彎曲牙牙根長度測量方法參照相關文獻[2]，治療前牙根長度為唇腭向釉牙本質界連線中點A與根尖孔連線中點B的距離AB。治療后根尖孔連線中點為C，測量治療后牙根總長度為AB+BC（見圖1）。

1.4 療效評定標準[3]：術后觀察24個月，成功為牙冠暴露術和正畸牽引后牙齒外觀美觀良好，成功將上頜切牙引導至牙列的正確位置，咬合關系正常，牙周健康，待牙根發育完全后測牙髓活力正常，無牙根吸收。X線影像顯示上頜中切牙排列整齊，根尖孔閉合，牙周韌帶連續，牙根長度與側切牙相似，根尖閉合，未出現骨粘連現象。失敗為牙齒彎曲度過大，埋伏牙未能牽引至相應牙槽窩內，出現骨粘連或骨喪失超過2 mm，牙齦退縮超過2 mm，或牙根內外吸收，牙髓壞死。

2? 結果

經過治療，25例患兒共26顆彎曲的阻生年輕恒前牙牽引萌出至牙列正常位置，牙根繼續發育至根尖孔閉合，牙髓活力正常，牙周健康，成功率96.3%；1例因牙根彎曲角度過大，造成根尖暴露于唇側黏膜，矯治失敗。3例失訪。

2.1 典型病例：成功病例見圖2～3；失敗病例見圖4。

2.2 兩組測量指標比較：治療后，實驗組（彎曲牙）與對照組正常牙各臨床檢測指標比較，唇側牙槽骨厚度、牙根長度比較，差異有統計學意義（P＜0.001）。見表1。

3? 討論

彎曲牙的病因尚不完全清楚，最廣泛接受的病因是學齡前兒童急性創傷。在6歲之前的兒童中，上前牙外傷的發生率約22.7%[4]。上頜乳切牙與繼承恒牙之間的纖維結締組織厚度小于3 mm[5]，當乳牙發生軸向撞擊時，沖擊力可以垂直向上傳遞到未萌出的年輕恒牙上，引起繼承恒牙牙冠縱向傾斜方向的改變，上皮根鞘繼續發育導致繼承恒牙切緣向鼻部方向移位[6]。最后，恒切牙的牙冠和牙根縱軸之間會形成一個角度，稱其為彎曲牙。彎曲的嚴重程度取決于兒童遭受創傷的年齡、牙齒發育的階段、牙根吸收的范圍等。然而，一些研究人員認為，后牙中也存在彎曲牙現象，這并不支持創傷是主要病因的觀點。檢測所拔除的4 655顆患牙中，下頜第三磨牙患病率較高，而前牙患病率則較低。Tan等[7]研究了320例彎曲切牙病例，只有22%有損傷史。Topouzelis等[8-9]認為彎曲牙的病因除外傷史外，還可能與局部解剖結構的變異、發育障礙、鄰近囊腫的存在、面部裂傷、腫瘤、乳牙的拔除、多生牙的發育和遺傳因素等有關。一些研究報道彎曲牙的發生無性別偏好，但也有研究者[10]認為彎曲牙患者男女比例為6：1。

對于彎曲牙的治療需要多學科的綜合治療，如果計劃拔除阻生彎曲恒切牙，主要有以下幾種治療方法：①使用正畸治療和假體修復封閉間隙；②手術重新定位彎曲的中切牙；③在牙弓中使用前磨牙代替被拔除的切牙進行自體牙移植；④使用假體橋或種植體進行替換[11-12]。然而，拔除彎曲恒切牙可能會造成患兒的心理問題，通常會被家長拒絕，患兒及家長更希望保存治療，因此在臨床上可采用外科手術結合正畸牽引的治療方法。通過外科手術暴露患牙舌側面并粘接托槽，閉合式牽引患牙；當患牙牙冠接近牙槽黏膜，去除舌側托槽，并在彎曲牙的唇面粘接托槽，直至牙冠暴露達到正常高度；最終通過正畸排齊前牙達到理想的美觀效果。Chaushu等[13]報道64例阻生彎曲切牙，正畸牽引的成功率為90%。本研究中隨訪的27顆患牙，僅1例失敗，成功率為96.3%。Clauser等[14]利用外科手術和正畸牽引的方法治療1例8歲女孩彎曲恒切牙，隨訪2年發現治療后患牙的牙根連續發育，根長、根尖大小與對側正常切牙相同。因此，Clauser等建議早期正畸介入治療，為年輕恒牙牙根的繼續發育創造更多的空間，既有利于牙周組織健康，又能保持骨高度。雖然本研究中患牙取得了良好的美觀效果，但唇側牙槽骨厚度和患牙牙根長度與對照牙相比尚存在差異，需要更長時間的隨訪觀察。

彎曲牙的預后主要取決于牙根的成熟度、矯治程度、矯治牙的位置和空間，這些都是決定手術-正畸聯合治療的預后因素[15]。學者們普遍認為矯治彎曲牙的運動軌跡不應超過90°，否則，彎曲牙可能會刺穿唇側皮質或破壞到相鄰牙的牙根部，影響鄰近的側切牙或中切牙。在本研究中，1例患牙因彎曲角度過大，出現患牙根尖破壞牙周組織暴露于唇側黏膜。因此，在術前應通過CBCT仔細評估患牙彎曲角度及可能出現的預后。彎曲牙治療時還應考慮到前庭深度、牙周條件、上皮根鞘等方面的因素，彎曲牙的牙根是否能繼續發育依賴于上皮根鞘的完整性[16]。Chaushu等[13]發現彎曲牙若位于上頜較高位置則對預后有負面影響，彎曲牙位置越高，牙冠下移至咬合水平所需的距離越長，預后越差，因為患牙牙冠在頰側旋轉需要更多的空間，不利于周圍牙槽骨的重塑。

綜上，對于外傷造成的彎曲阻生年輕恒切牙，采用外科手術和正畸牽引的方法，使彎曲牙旋轉至牙列正常位置，可兼顧美學和功能要求，能取得良好療效。在制定治療計劃前，有必要進行彎曲角度和解剖位置的術前評估，以確保最佳的治療效果，減少并發癥的發生。

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[收稿日期]2022-08-17

本文引用格式：張菁，王俊敏，馬麗瓊，等.外科手術聯合牽引矯治30例彎曲上頜年輕恒中切牙療效分析[J].中國美容醫學，2023，32（4）：141-143.