喀什地區主動脈夾層發病特點及院內死亡危險因素分析

李鈺青，張洪宇，陳建松，陸燕春

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是全球致死率極高的心血管急危重癥，由于主動脈壁中膜層退化、變性及壞死，致使其強度變弱，在此基礎上內膜發生局部破裂，高壓的血液涌入內膜與中膜之間，使內膜脫離，形成兩層分離的狀態，產生血流假腔［1］。近年來，急性AD 患者發病率上升，每10 萬人中有4～7 例發病，約3% 患者發生猝死，院內總死亡率達27% 以上［2］。不同地區、民族的AD 患者發病特點各不相同。新疆喀什地區地處歐亞大陸中部，是我國最西部地區，因其特殊地理位置及獨特飲食習慣，近年來各類心血管疾病的發生率不斷增高。因此，本研究分析喀什地區AD 的發病特點以及院內死亡危險因素，以期有助于當地AD 的干預及防治。

1 對象與方法

1.1 研究對象 對喀什第一人民醫院心胸外科重癥監護室2018 年12 月至2021 年12 月AD 患者進行回顧性分析。納入標準：所有患者經主動脈CT血管造影確診，診斷依據為發現假腔或游離的內膜瓣。排除標準：院前死亡；臨床資料缺失或不全。本次研究經院內倫理委員會批準。

共篩選出295 例AD 患者，其中男202 例，女93 例，比例為2.17∶1。年齡24～88 歲［（54.12 ± 12.79）歲］。根據Stanford 分型法將患者進行分組，A 型患者為病變累及升主動脈，共81 例（27.46%）；B 型患者為AD 累及左鎖骨下動脈以遠的主動脈，共214 例（72.54%）?？κ驳貐^AD 患者一般資料見表1。

表1 喀什地區295 例AD 患者一般資料分析［例（%）］

1.2 方法 對患者的一般資料、相關病史、臨床癥狀、體征、并發癥進行回顧性分析。根據住院期間患者死亡情況將患者進行分組，死亡組患者為出現心臟呼吸驟停拒絕搶救或自動出院，共46 例（15.59%）；存活組患者為生命體征平穩、意識清醒下出院或轉院，共249 例（84.41%）。將2 組間的性別、年齡、體重指數（BMI）、相關病史、血壓、心率、并發癥、影像學檢查、實驗室檢查（血常規、凝血功能）等因素進行比較，對有統計學意義的指標與院內死亡情況采用Logistic 回歸分析。

1.3 統計學處理 應用SPSS 26.0 軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，方差不齊的采用近似t檢驗；非正態分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗；計數資料以頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2或Fisher 確切概率法檢驗。Logistic 回歸分析方法分析各因素與AD 患者院內死亡的關系。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 相關病史比較 在與AD 相關的病史中，高血壓最常見，見于87.46% AD 患者中，其中A 型AD合并高血壓患者與B 型比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；后續排名依次為主動脈粥樣硬化（33.56%）、主動脈瘤（26.78%）、冠心?。?7.29%）和心臟瓣膜病（15.59%）。主動脈粥樣硬化多見于B 型AD 患者中（P=0.02），心臟瓣膜病在A 型AD患者中較常見（P＜0.01）。其他相關病為多囊腎、既往有主動脈瓣及大血管手術史、糖尿病、馬凡綜合征及其他結締組織?。òù髣用}炎、紅斑狼瘡、類風濕關節炎）、外傷的患者分別占8.81%、6.44%、4.41%、2.03%、0.68%。先天性二葉主動脈瓣畸形6 例，僅見于B 型患者中；主動脈縮窄1 例，僅見于A 型患者中。見表2。

表2 喀什地區295 例AD 患者相關病史分析［例（%）］

2.2 臨床癥狀和體征比較 以胸痛為最常見臨床癥狀，共219 例（74.24%），后續排名依次為背痛和腹痛、放射痛（腰、肩部、髖部、下肢）、呼吸困難、頭暈頭痛、心悸、意識障礙、下肢運動感覺異常。A 型AD 患者的臨床癥狀與B 型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。僅1 例患者無明顯癥狀，由體檢發現。

總體患者的入院收縮壓/舒張壓（150.83 ± 34.08）/（87.33 ± 21.11）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），其中B型AD 患者收縮壓和舒張壓均比A 型高，差異有統計 學 意 義（P＜0.05）?？?體 患 者 心 率（87.18 ±14.92）次/min，可出現體征包括心界擴大、主動脈瓣聽診區雜音，這二者常見于A 型AD 患者中（P＜0.05），其次為下肢動脈搏動減弱、腹部包塊，其中腹部包塊僅見于B 型AD 患者中。見表3。

表3 喀什地區295 例AD 患者臨床癥狀和體征分析［例（%）］

2.3 并發癥比較 295 例AD 患者常見并發癥中，A 型與B 型AD 患者共有106 例出現胸腔積液。心包積液、主動脈瓣關閉不全、心肌梗死主要見于A型AD 患者中（P＜0.05）。其他并發癥包括急性腎功能不全、肝功能損傷、腦梗死、腸系膜動脈栓塞、消化道出血。見表4。

表4 喀什地區295 例AD 患者并發癥分析［例（%）］

2.4 院內死亡情況比較 院內死亡人數共46 例（15.59%），A 型AD 患者死亡率明顯高于B 型（P＜0.05）。手術干預能明顯降低AD 患者的總死亡率（1.35% vs.14.24%，P＜0.05）。見表5。

表5 喀什地區295 例AD 患者預后情況分析［例（%）］

2.5 死亡相關因素分析 存活組患者的血壓比死亡組要高，而死亡組發生低血壓或休克的情況更多見（P＜0.05）。2 組患者出現心包積液、心肌梗死、急性腎功能不全、主動脈瓣關閉不全并發癥，其院內死亡發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。2 組AD 患者相關輔助檢查可發現，心電圖發生ST 改變、D-二聚體、外周血白細胞計數比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 喀什地區295 例AD 患者預后相關因素分析［例（%），M（P25，P75），］

表6 喀什地區295 例AD 患者預后相關因素分析［例（%），M（P25，P75），］

注：AD 為主動脈夾層，BMI 為體重指數

相關因素一般資料分型比（A 型/B 型）性別比例（男/女）年齡（歲）BMI吸煙嗜酒相關疾病高血壓病主動脈硬化主動脈瘤冠心病心臟瓣膜病多囊腎既往有主動脈瓣及血管手術史糖尿病先天性二葉主動脈瓣畸形馬凡綜合征及其他結締組織病外傷體征收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）心率（次/min）并發癥心包積液心肌梗死急性腎功能不全主瓣關閉不全低血壓/休克影像學結果心電圖ST 段改變左室舒張末直徑（mm）AD 破口直徑（mm）主動脈最大直徑（mm）實驗室檢查D-二聚體（mg/L）白細胞（×109）死亡組（n=46）存活組（n=249）P 值29/17（63.04/36.96）33/13（71.74/28.26）51.24 ± 11.89 26.45 ± 4.58 10（21.74）4（8.70）52/197（20.88/79.12）169/80（67.87/32.13）54.63 ± 12.94 26.89 ± 4.01 53（21.29）22（8.84）＜0.01 0.60 0.10 0.51 0.95 0.98 35（76.09）11（23.90）16（34.78）9（19.57）12（26.09）5（10.87）2（4.35）1（2.17）1（2.17）1（2.17）1（2.17）223（89.56）88（35.34）63（25.30）42（16.87）35（14.06）21（8.43）17（6.83）12（4.82）5（2.01）5（2.01）1（0.40）0.01 0.13 0.18 0.66 0.04 0.59 0.76 0.68 0.99 0.99 0.71 132.57 ± 38.39 74.98 ± 24.98 89.65 ± 16.48 154.21 ± 32.19 89.61 ± 19.54 86.73 ± 14.61＜0.01＜0.01 0.22 21（45.65）13（28.26）12（26.09）12（26.09）13（28.26）23（9.24）10（4.02）16（6.43）32（12.85）3（1.20）＜0.01＜0.01＜0.01 0.02＜0.01 26（56.52）49（46，55）8.40（3，13）45.50（38，52）75（30.12）48（46，52）6.30（3，12）43.00（38，50）＜0.01 0.19 0.06 0.45 4.68（2.86，10.61）13.8（10.02，15.25）3.31（1.5，5.89）9.68（7.53，12.62）＜0.01＜0.01

對以上有統計學意義的因素進一步行Logistic回歸分析，結果顯示，合并心包積液、低血壓或休克、外周血白細胞數升高均為喀什地區院內AD 死亡的獨立危險因素（P＜0.05）。但患者合并高血壓和瓣膜病變、出現心肌梗死、急性腎功能不全、主動脈瓣關閉不全并發癥，以及心電圖ST 改變、破口直徑大小、D-二聚體水平雖與AD 死亡有相關性，但非其獨立危險因素。手術治療是AD 患者院內死亡的保護因素。見表7。

表7 AD 患者院內死亡的危險因素Logistic 回歸分析

3 討論

近年來，AD 患者的就診及救治率有逐步提高趨勢，國內針對新疆AD 患者發病的相關文獻主要集中于烏魯木齊市，而喀什地區擁有更多人口，但相關的AD 文獻卻甚少。隨著喀什地區的經濟高速發展，近年來也逐步開展AD 方面的手術治療，此次以喀什地區AD 患者的發病特點與院內死亡相關因素進行分析闡述。

喀什地區近3 年男女發病比例為2.17∶1，與近年新疆烏魯木齊發布的AD 男女發病率3.77∶1 相比，女性發病比例較高［3］，這可能與女性的社會地位、受教育程度提高有關。本研究AD 患者發病年齡（54.12 ± 12.79）歲，其中A 型AD 患者發病年齡（48.80 ± 10.05）歲，這與中國AD 多中心注冊數據庫（Sino-RAD）的發病年齡相符［4］。約65% AD 患者為超重肥胖水平，特別是B 型AD，這可能與當地人喜肉食、熏烤、少蔬果等飲食習慣有關。盡管有研究提示BMI 與住院不良結局獨立相關［5］，但身高、體重對AD 患者的死亡影響存在爭議，而本研究發現，BMI 并非其院內死亡危險因素。

高血壓是AD 發病的最主要因素，我國80%以上AD 患者有高血壓［6］，國外約占75%～80%［7］，而本研究87.46% 患者合并高血壓，且以B 型AD 尤甚。其機制可能是高血壓刺激主動脈壁血管內皮細胞，引起管壁收縮增強［8］，使血流動力學改變。并且血管平滑肌細胞的機械力傳感器受到血管壁上增加的切應力，使細胞外基質中彈力纖維和膠原纖維形態、功能和比例發生改變，導致血管平滑肌細胞重構，從而形成AD［7,9］。然而，高血壓并不是AD患者短期和長期死亡的獨立危險因素［10］，雖然高血壓與相關并發癥，如主動脈破裂、急性腎功能衰竭、瓣膜擴張累及分支血管，對AD 患者住院產生不良影響，但臨床上更容易通過藥物治療及控制，減少患者的死亡率［11］。有研究指出，收縮壓≤80 mmHg是住院死亡率的獨立相關因素，低血壓可能會損傷心肌灌注，是短期內進展性心肌損傷的預測因子［11］。與高血壓不同，低血壓是心功能障礙和心包填塞的征兆或者反映嚴重的器官損害（例如心肌缺血、充血性心衰、腎功能衰竭、腸系膜缺血、腦灌注不足），且病情中一旦出現低血壓，臨床藥物治療更難以糾正，從而增加死亡結局。本研究也指出低血壓或休克是院內死亡的危險因素。動脈粥樣硬化也是AD 常見病因，動脈粥樣硬化能通過脂質和復合糖類在動脈內膜中積累，導致內膜纖維性加重、壞死，管壁順應性下降，承受切應力的能力下降，導致AD發生［12］。

白細胞升高是患者院內死亡危險因素之一。AD 外膜中性粒細胞募集和激活能使外膜發生炎癥并導致其擴張和破裂［13］。有研究指出白細胞升高程度與AD 剝離程度相關［14］。心包積液是AD 患者院內死亡因素，一般多見于A 型AD 患者中。心包積液是由假腔撕至心包所致，是AD 破裂的征兆。有研究［15］指出心包積液和低血壓反映出心包腔或壁間血腫持續出血，這2 個指標是A 型AD 患者的死亡事件和分層風險的預測因素。此次研究發現，A 型AD 患者出現心界擴大、主動脈瓣雜音的體征較常見，容易出現主動脈瓣關閉不全、心包積液及心肌梗死，這與國內相關研究結果相符［16-17］。

喀什地區AD 患者的手術治療約占38%，而藥物保守治療的比例仍較高，考慮與AD 手術費用較高、當地患者經濟情況有關，但手術治療明顯能減少死亡率，是院內死亡的保護因素。本研究主要針對喀什地區的單中心回顧性研究，納入樣本量有限，存在個別急診猝死信息缺失的病例，有部分地區因醫療環境有限等，患者未能及時就診治療，故存在一定的數據偏倚。但本研究初步建立的喀什地區臨床數據庫，可為今后進一步研究提供數據和依據。