適時(shí)干預(yù)模式下的出院干預(yù)對(duì)缺血性腦卒中患者的臨床價(jià)值

席從林，潘虹，李雪靜，喬艷，翟其金

腦卒中在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率均較高，2018 年我國(guó)腦卒中發(fā)病率約為2.32%，居我國(guó)居民致死疾病的首位，且近年來(lái)呈逐漸增長(zhǎng)趨勢(shì)及年輕化發(fā)病趨勢(shì)［1-2］。其中，缺血性腦卒中約占80%，是最常見(jiàn)的腦卒中類(lèi)型［3］。缺血性腦卒中患者出院后，若不能獲得明確、科學(xué)、有效的護(hù)理干預(yù)，則其機(jī)體功能進(jìn)一步下降，造成多種不良預(yù)后。有研究表明，缺血性腦卒中患者病情復(fù)發(fā)率約為8.5%［4］、致殘率為3.6%［5］、吞咽功能障礙發(fā)生率為37%～78%［6-7］。因此，缺血性腦卒中患者具有較高的延續(xù)性護(hù)理需求。適時(shí)干預(yù)模式是由Cameron 等［8］最先提出的護(hù)理理念。該護(hù)理模式主要是指從患者住院至其出院后的持續(xù)性護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)針對(duì)不同階段的患者實(shí)施不同的護(hù)理干預(yù)。國(guó)外相關(guān)研究指出，適時(shí)干預(yù)模式可使重癥患者出院前后的信息需求聯(lián)系得更加緊密［9］。我國(guó)學(xué)者在相關(guān)研究中指出，為腦卒中患者實(shí)施適時(shí)出院干預(yù)可提升醫(yī)院、社區(qū)、家庭之間在信息及管理方面的聯(lián)系程度［10］。本研究針對(duì)缺血性腦卒中患者的出院計(jì)劃開(kāi)展適時(shí)干預(yù)，并分析干預(yù)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)將2020 年1月至2021 年12 月淮安市第二人民醫(yī)院收治的120例缺血性腦卒中患者分為研究組和對(duì)照組，每組各60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)各類(lèi)主要腦血管病診斷要點(diǎn)（2019 年版）》［11］診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥18 歲；（3）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）［12］評(píng)分5～15 分；（4）神志清晰且生命體征平穩(wěn)，病情未處于進(jìn)展期；（5）出院目的地為家庭；（6）住院期間有直系親屬陪護(hù)；（7）簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并認(rèn)知障礙、阿爾茨海默病或精神疾病；（2）存在視聽(tīng)功能障礙無(wú)法配合護(hù)理工作；（3）陪護(hù)親屬具有醫(yī)療或護(hù)理相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)；（4）合并惡性腫瘤或終末期疾病，預(yù)計(jì)生存期小于1 年。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）自行退出研究；（2）研究過(guò)程中轉(zhuǎn)科室、轉(zhuǎn)院或死亡；（3）對(duì)護(hù)理或治療依從性低。本研究通過(guò)醫(yī)院的倫理審核。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)出院干預(yù)，患者入院后，立即與其家屬進(jìn)行交流，主要收集患者病史、合并癥的個(gè)人信息并講解患者住院期間的注意事項(xiàng)；待患者生命體征穩(wěn)定且恢復(fù)認(rèn)知后，對(duì)其心理狀態(tài)進(jìn)行分析及對(duì)應(yīng)干預(yù)。患者出院后，定期對(duì)其實(shí)施電話(huà)隨訪(fǎng)，了解其出院后恢復(fù)情況，并進(jìn)行相關(guān)健康教育，告知其在家遵醫(yī)囑用藥及后續(xù)入院復(fù)查的重要性。

研究組采取適時(shí)干預(yù)模式下的出院干預(yù)。（1）構(gòu)建適時(shí)干預(yù)小組，包括神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、心理醫(yī)師、康復(fù)師及護(hù)士長(zhǎng)各1 名，神經(jīng)內(nèi)科工作2 年以上護(hù)士5 名。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師負(fù)責(zé)為小組成員進(jìn)行缺血性腦卒中病理知識(shí)培訓(xùn)，心理醫(yī)師分析患者及其家屬的心理狀態(tài)，康復(fù)師總結(jié)此類(lèi)患者康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)方法，護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士根據(jù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)護(hù)理中常見(jiàn)問(wèn)題并制定應(yīng)對(duì)方式。小組成員從各自領(lǐng)域出發(fā)，共同制定護(hù)理計(jì)劃。（2）患者入院當(dāng)天，發(fā)放本院自制的健康指導(dǎo)手冊(cè)，并針對(duì)患者的不同時(shí)期進(jìn)行適時(shí)干預(yù)：①入院后24 h 內(nèi)，對(duì)患者的一般資料進(jìn)行收集，評(píng)估其生命體征。結(jié)合醫(yī)師的診斷結(jié)果及治療方案，為患者及其家屬詳細(xì)講解與病情相關(guān)的知識(shí)、用藥方案、用藥注意事項(xiàng)及不良用藥反應(yīng)。②進(jìn)入穩(wěn)定期后（經(jīng)治療患者病情穩(wěn)定至出院期間），指導(dǎo)患者進(jìn)行床上翻身、早期肢體運(yùn)動(dòng)、吞咽、飲食、語(yǔ)言訓(xùn)練等。鼓勵(lì)患者與家屬、病友及醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通，同時(shí)對(duì)患者家屬進(jìn)行干預(yù)指導(dǎo)。心理醫(yī)師為患者家屬分析此階段患者可能出現(xiàn)的不良情緒（如恐慌、擔(dān)憂(yōu)、自暴自棄等），告知其家屬支持對(duì)患者病情恢復(fù)的重要性，并指導(dǎo)其如何對(duì)不良情緒的患者進(jìn)行鼓勵(lì)。③出院準(zhǔn)備期（出院前1～3 d），指導(dǎo)患者及其家屬學(xué)習(xí)居家環(huán)境下的癥狀自我監(jiān)測(cè)、居家環(huán)境改造及居家飲食調(diào)控等。同時(shí)，增加對(duì)患者情緒、心理狀態(tài)的監(jiān)控，對(duì)出現(xiàn)恐慌等不良情緒的患者立即實(shí)施心理干預(yù)，必要時(shí)可指導(dǎo)其通過(guò)瑜伽冥想、音樂(lè)干預(yù)的方式放松心情。④出院后3 個(gè)月內(nèi)，以微信為媒介建立康復(fù)群，便于患者出院后與病友仍有聯(lián)系，可相互支持并傳授經(jīng)驗(yàn)。⑤出院后3～6 個(gè)月，聯(lián)系患者家屬及社區(qū)工作者，幫助患者逐漸參與到社會(huì)活動(dòng)中，組織患者參加社區(qū)團(tuán)體活動(dòng)，便于患者快速回歸到正常的社會(huì)生活中。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) （1）患者入院后，采用本院自擬的一般資料調(diào)查量表收集其性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、合并癥、文化程度、婚姻狀態(tài)及主要陪護(hù)者等資料。（2）干預(yù)前、出院前1 d、出院后3 個(gè)月及出院后6 個(gè)月，采用Barthel 指數(shù)（Barthel index，BI）評(píng)估患者的日常活動(dòng)能力。該評(píng)估量表共包含10 個(gè)條目，根據(jù)日常活動(dòng)能力的完成程度分別予以0、5、10 分評(píng)估，評(píng)分范圍為0～100 分，分?jǐn)?shù)越高表明患者日常活動(dòng)能力越強(qiáng)。根據(jù)BI 評(píng)分將患者日常活動(dòng)能力的依賴(lài)程度分為重度依賴(lài)（0～40 分）、中度依賴(lài)（41～60 分）、輕度依賴(lài)（61～99 分）、無(wú)需依賴(lài)（100 分）［13］。（3）出院前1 d，采用Weiss 等［14］編制的出院準(zhǔn)備度量表（readiness for hospital discharges scale，RHDS）評(píng)估患者的出院準(zhǔn)備度。該量表共23 個(gè)條目，除第1 個(gè)條目為是非題不計(jì)入總分外，其余22 個(gè)條目可分為自身狀況、疾病知識(shí)、出院后應(yīng)對(duì)能力及可獲得的社會(huì)支持4 個(gè)維度，分別包含7、8、3、4 個(gè)條目，條目評(píng)分：0（完全沒(méi)準(zhǔn)備好）～10 分（準(zhǔn)備充分），總分220 分。分?jǐn)?shù)與患者準(zhǔn)備度成正比，每個(gè)條目評(píng)分＞7 分表明該條目下患者出院準(zhǔn)備度良好。（4）干預(yù)前、出院前1 d、出院后3 個(gè)月及出院后6 個(gè)月，采用簡(jiǎn)體中文版事件相關(guān)反芻性沉思問(wèn)卷（Chinese event-related rumination inventory，C-ERRI）評(píng)估患者的反芻性沉思傾向。該問(wèn)卷共20 個(gè)條目，分為侵入反芻性沉思和目的反芻性沉思2 個(gè)維度，各包含10 個(gè)條目，每個(gè)條目分別予以0～3 分評(píng)分，分?jǐn)?shù)高的維度為患者反芻性沉思傾向［15］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與對(duì)照組患者一般資料比較 2 組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 研究組與對(duì)照組患者一般資料比較（例，每組n=60）

2.2 研究組與對(duì)照組患者日常活動(dòng)能力比較 干預(yù)前、出院前1 d 及出院后3 個(gè)月，2 組患者BI 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院后6 個(gè)月，研究組患者BI 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 研究組與對(duì)照組患者BI 評(píng)分比較（分）

表2 研究組與對(duì)照組患者BI 評(píng)分比較（分）

注：BI 為Barthel 指數(shù)

組別研究組對(duì)照組t 值P 值出院后6 個(gè)月80.28 ± 9.83 73.82 ± 11.74 3.268＜0.001例數(shù)60 60干預(yù)前50.88 ± 15.45 52.40 ± 16.52 0.525 0.601出院前1 d 66.72 ± 14.34 63.32 ± 15.04 1.252 0.213出院后3 個(gè)月73.03 ± 12.12 68.80 ± 13.60 1.696 0.093

2.3 研究組與對(duì)照組患者出院準(zhǔn)備度比較 出院前1 d，2 組患者RHDS 中自身狀況維度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者RHDS 中疾病知識(shí)、出院后應(yīng)對(duì)能力、可獲得的社會(huì)支持維度評(píng)分及RHDS 總分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 研究組與對(duì)照組患者 RHDS 評(píng)分比較（分）

注：RHDS 為出院準(zhǔn)備度量表

組別研究組對(duì)照組t 值P 值總分156.85 ± 15.19 138.35 ± 18.76 5.937＜0.001例數(shù)60 60自身狀況49.90 ± 10.78 50.42 ± 11.18 0.259 0.796疾病知識(shí)57.20 ± 11.38 48.82 ± 13.08 3.744＜0.001出院后應(yīng)對(duì)能力21.40 ± 3.93 16.08 ± 5.58 6.038＜0.001可獲得的社會(huì)支持28.35 ± 6.39 23.03 ± 5.58 4.858＜0.001

2.4 研究組與對(duì)照組患者反芻性沉思傾向比較 干預(yù)前，2 組患者侵入反芻性沉思維度評(píng)分高于目的反芻性沉思，出院前1 d 至出院后6 個(gè)月目的反芻性沉思維度評(píng)分高于侵入反芻性沉思。干預(yù)前至干預(yù)后6 個(gè)月，2 組患者侵入反芻性沉思維度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)前，2 組患者目的反芻性沉思維度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），出院前1 d、出院后3 個(gè)月及6 個(gè)月研究組患者目的反芻性沉思維度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 研究組與對(duì)照組患者C-ERRI 評(píng)分比較（分，）

表4 研究組與對(duì)照組患者C-ERRI 評(píng)分比較（分，）

注：C-ERRI 為中文版事件相關(guān)反芻性沉思問(wèn)卷

組別研究組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)60 60侵入反芻性沉思目的反芻性沉思出院后6 個(gè)月20.17 ± 5.44 15.63 ± 5.78 4.431＜0.001干預(yù)前14.17 ± 5.52 14.85 ± 5.61-0.669 0.505出院前1 d 13.82 ± 5.85 13.77 ± 4.94 0.051 0.959出院后3 個(gè)月13.87 ± 5.33 13.57 ± 4.39 0.337 0.737出院后6 個(gè)月13.58 ± 5.19 13.43 ± 4.39 0.171 0.865干預(yù)前13.75 ± 5.11 13.43 ± 5.33 0.336 0.737出院前1 d 16.73 ± 4.46 14.60 ± 4.80 2.518 0.013出院后3 個(gè)月20.05 ± 5.06 15.27 ± 5.79 4.815＜0.001

3 討論

缺血性腦卒中具有極高的致死率及致殘率，會(huì)導(dǎo)致偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)功能缺損，對(duì)患者日常生活能力造成負(fù)面影響。我國(guó)國(guó)家卒中登記中心顯示，我國(guó)腦卒中患者出院后3 個(gè)月內(nèi)，無(wú)法堅(jiān)持遵醫(yī)囑用藥者約占36.7%，是導(dǎo)致患者出院后病情控制能力降低、不良預(yù)后及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加的主要因素［16］。在2016 年有關(guān)缺血性腦卒中的流行病學(xué)調(diào)查研究中，缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)率約為8.47%［17］。因此，對(duì)缺血性腦卒中患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理具有重要的臨床價(jià)值。

3.1 適時(shí)干預(yù)模式下的出院干預(yù)可提高缺血性腦卒中患者的日常活動(dòng)能力 本研究中2 組患者住院期間及出院后3 個(gè)月內(nèi)日常活動(dòng)能力基本相同，但出院3～6 個(gè)月研究組患者日常活動(dòng)能力顯著高于對(duì)照組，與張淑芳等［18］的研究結(jié)論基本一致。提示適時(shí)干預(yù)模式下的出院干預(yù)對(duì)腦卒中患者日常活動(dòng)具有影響，但此影響并不會(huì)立即出現(xiàn)。推測(cè)與患者病情有關(guān)，缺血性腦卒中患者病情雖然逐漸從急性轉(zhuǎn)變?yōu)榉€(wěn)定狀態(tài)，但其神經(jīng)功能及機(jī)體其他功能仍處于受損狀態(tài)，需后續(xù)不斷堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練才可逐漸恢復(fù)，是一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)過(guò)程，而住院期間及出院后短時(shí)間內(nèi)部分患者機(jī)體功能無(wú)法快速恢復(fù)到獨(dú)立完成日常活動(dòng)。適時(shí)干預(yù)模式下的出院干預(yù)將護(hù)理干預(yù)延續(xù)至出院后，可從多方面提高患者的治療積極性。因此，在后續(xù)3～6 個(gè)月干預(yù)中研究組患者表現(xiàn)出更好的恢復(fù)效果。

3.2 適時(shí)干預(yù)模式下的出院干預(yù)可提高缺血性腦卒中患者的出院準(zhǔn)備度 劉麗等［19］在研究中指出，實(shí)施基于適時(shí)干預(yù)理論的護(hù)理干預(yù)不僅可提升護(hù)理人員出院準(zhǔn)備指導(dǎo)質(zhì)量，還可提升患者的出院準(zhǔn)備度。本研究中，出院前1 d 研究組患者整體出院準(zhǔn)備度高于對(duì)照組，但2 組患者在自身狀況中的準(zhǔn)備度基本相同，提示適時(shí)干預(yù)模式下的出院干預(yù)在患者出院前對(duì)改善其自身狀況并未取得良好效果。2 組患者出院前1 d 日常活動(dòng)評(píng)分基本一致，表明此護(hù)理模式可通過(guò)提高患者疾病知識(shí)掌握程度、出院后應(yīng)對(duì)能力及可獲得的社會(huì)支持而提高其出院準(zhǔn)備度。可能與患者的病情需要一定時(shí)間恢復(fù)，其機(jī)體狀態(tài)難以在短時(shí)間內(nèi)得到顯著改善，但通過(guò)一定的心理干預(yù)，患者的心理狀態(tài)康復(fù)速度有較大的提升空間有關(guān)。因此，在此類(lèi)患者的護(hù)理干預(yù)中，除常規(guī)機(jī)體干預(yù)外，還可通過(guò)情緒、心理干預(yù)提升患者的心理調(diào)適水平，進(jìn)而提高其出院準(zhǔn)備度。

3.3 適時(shí)干預(yù)模式下的出院干預(yù)對(duì)缺血性腦卒中患者沉思情緒具有積極引導(dǎo)作用 反芻性沉思主要指經(jīng)歷負(fù)性事件后產(chǎn)生的反復(fù)、被動(dòng)思考負(fù)性事件可能產(chǎn)生的原因及后果，為負(fù)向心理狀態(tài)中的一種。周潔等［20］在研究中指出，適時(shí)干預(yù)對(duì)不良心理狀態(tài)具有良好的干預(yù)效果。本研究結(jié)果表明，2 組患者入院時(shí)C-ERRI 評(píng)分中侵入反芻性沉思維度評(píng)分高于目的反芻性沉思，提示此時(shí)患者思想較為消極，可能與病情的突然發(fā)生及無(wú)法預(yù)估預(yù)后效果擔(dān)心有后遺癥等有關(guān)。經(jīng)過(guò)治療及護(hù)理干預(yù)后，2 組患者出院前1 d 至出院后6 個(gè)月反芻性沉思傾向均為目的反芻性沉思，表明此時(shí)患者已經(jīng)能夠較為積極地思考自身處境并理性分析自身病情，同時(shí)研究組患者評(píng)分更高，提示研究組患者具有更加積極的思維方式，推測(cè)可能與研究組患者護(hù)理中更加重視患者家屬、社區(qū)及病友的參與，患者出院后從身體到精神上均可獲得幫助性干預(yù)有關(guān)。

綜上所述，缺血性腦卒中患者入院后接受適時(shí)干預(yù)模式下的出院干預(yù)，可有效提高其出院準(zhǔn)備度及出院后的日常活動(dòng)能力。缺血性腦卒中患者入院時(shí)沉思傾向較為消極，在接受一定的治療干預(yù)后，尤其是適時(shí)干預(yù)模式下的出院干預(yù)后其沉思傾向可轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極。本研究中因研究對(duì)象數(shù)量有限且僅在一家醫(yī)院納入導(dǎo)致研究結(jié)果具有局限性，為有針對(duì)性地比較不同類(lèi)型的缺血性腦卒中患者情況，建議今后的研究中在擴(kuò)大納入樣本數(shù)量的基礎(chǔ)上，分不同部位卒中、不同體積卒中、不同頻次卒中患者予以比較。