重癥勞力性熱射病患者的胃腸道屏障破壞及對策探討

徐向迎，宗晶，王小潔

勞力性熱射病的病死率較高，一般發生在夏季溫度較高時，在治療過程中需要注意降溫護理、并發癥護理等措施的合理應用；勞力性熱射病對患者的腸道功能也會產生嚴重影響，而腸道功能會影響患者的營養供給，進而影響其治療和康復效果［1］。因此，在臨床上需要重視重癥勞力性熱射病患者的腸道護理及炎癥指標的監測。

1 重癥勞力性熱射病的發病原因及具體表現

重癥勞力性熱射病患者發病的主要原因是在濕度超過60%、大氣溫度超過32 ℃且無風的環境中，從事強體力勞動或是長時間工作；同時，沒有較為充分的避暑措施，導致患者不能適應當前的環境，從而發生勞力性熱射病［2］。具體的因素可以總結為以下幾個方面。第一，工作的環境溫度過高，這是由于環境溫度過高，人體從外界環境中獲得大量熱量，人體體溫也會隨著升高。第二，人體自身產熱量增加。人在使用苯丙胺等類型藥物、甲狀腺功能亢進、發熱以及從事重體力勞動等，都會增加自身產熱量。第三，存在散熱障礙。這種情況一般發生在環境濕度較大、衣著透氣性較差、過于肥胖等條件下。第四，汗腺功能異常。一般以先天性汗腺缺乏癥、發生廣泛性皮膚燒傷后瘢痕形成以及系統硬化病等類型的患者為主［3］。在十分炎熱的夏季，或者夜間溫度居高不下的狀況下，突然增加運動強度或者運動時間延長、穿透氣性不佳的衣物、睡眠剝奪、缺乏水分與營養不良等因素，都會增加勞力性熱射病的發生概率。另外，部分非處方藥物、營養補充藥物中，如含有麻黃堿、脫氧腎上腺素、擬交感化合物等成分，促使人體熱量持續升高，使患者出現勞力性熱射病相關癥狀。臨床研究發現，針對既往有皮膚病史、陽光暴曬、飲酒、服用抗抑郁藥物、肥胖等患者，也會在一定程度上增加勞力性熱射病的發病概率［4］。同時，對于存在發熱、呼吸道感染、腹瀉嘔吐等不適癥狀的患者，需要提高警惕，避免在炎熱環境中進行劇烈運動和訓練。根據相關數據統計表明，被確診為重癥勞力性熱射病的200 例患者中，21.34%的患者存在消化道與呼吸道疾病［5］。

相關臨床研究證實，與女性相比，男性勞力性熱射病的發病概率較高［6］。部分研究學者認為，暴露至高溫高濕環境下的男性多于女性，例如軍事化訓練環境、軍事作戰環境、強烈體育運動環境等；同時，女性和男性之間的激素水平、生理形態、心理形態等存在明顯差異。而且，男性肌肉含量、體表面積均大于女性，所以男性容易罹患勞力性熱射病。但是并不是女性不會罹患勞力性熱射病，在強烈運動時，女性也存在患有勞力性熱射病的可能。

重癥勞力性熱射病患者一旦發病會出現意識障礙、高熱、無汗等不適癥狀，患者神經系統受到影響的典型癥狀包括皮膚無汗或蒼白或干紅、肛門溫度高于40 ℃、意識障礙、強直發作、抽搐［7］。在高溫高熱環境下，人體丟失大量的電解質和液體，常常會發生休克及脫水癥狀，并且容易發生心律失常、心動過速以及脈搏細速等癥狀；還會影響患者的呼吸系統、腸道系統等，使患者出現缺氧、肺水腫等并發癥；以及會使顱內壓升高，導致四肢抽搐、嚴重的腦損害、意識模糊、昏迷等癥狀［8］。

2 重癥勞力性熱射病的胃腸屏障完整性破壞機制

有關臨床研究結果證實，重癥勞力性熱射病患者的腸黏膜屏障功能受到損害，說明腸源性內毒素血癥在重癥勞力性熱射病發展中產生作用［9］。腸道是人體的“儲菌庫”，特殊體內生理環境，為其參與全身性炎癥反應綜合征與多器官功能障礙綜合征病理生理過程的重要因素。重癥勞力性熱射病的病理生理性變化：通過熱打擊導致全身性炎癥反應綜合征和多器官功能障礙綜合征發生，然而，全身性炎癥反應綜合征反應被相關研究學者認為從腸道啟動；重癥勞力性熱射病一旦發病，腸道黏膜受到損害，以至于引起腸上皮細胞死亡，腸通透性增加，當腸黏膜屏障功能受到損害之后，腸內細菌會發生體內移位情況，使細菌、內毒素等進入到人體循環之中，引發炎癥介質的釋放，從而引發和加重失控性全身性炎癥反應綜合征［10］。與此同時，全身性炎癥反應綜合征出現后，會使腸屏障功能受損加重，出現惡性循環，最終導致多器官功能障礙綜合征。

因直接熱損傷與血液重新分配，胃腸道血流灌注進一步降低，容易引發消化道黏膜潰瘍與出血。相關文獻資料證實，重癥勞力性熱射病患者會由于自身高熱、胃腸缺血的癥狀，提高腸道通透性，當內毒素進入血液中，引發全身性免疫反應，導致肝臟受損與肌酸激酶升高，引發熱射病類似膿毒癥反應，而這是系統性炎癥反應綜合征、重癥勞力性熱射病基本相同的主要誘因［11］。熱打擊對細胞帶來直接毒性影響，促使體內出現酶變性、線粒體功能障礙、細胞膜穩定性失衡、有氧代謝途徑終端等，促使肝功能障礙，嚴重情況下容易出現肝衰竭，對患者的生命健康造成極大危害。一般情況下，勞力性熱射病發病2～3 d 后，會出現一定程度上的肝細胞壞死、膽汁瘀積等情況［12］。

重癥勞力性熱射病患者發病早期階段容易出現肝酶升高，相關指標包括谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總膽紅素等［13］。臨床研究試驗發現，谷丙轉氨酶在重癥勞力性熱射病發病后30 min 有所升高，在3～4 d 時達到高峰狀態。轉氨酶是臨床檢驗重癥勞力性熱射病多器官功能障礙的基本指標，可有效預測患者的預后情況

臨床上檢驗重癥勞力性熱射病患者指標，需要實施心功能指標檢測、電解質檢測、動脈血氣分析檢測等。建議重癥勞力性熱射病發病早期階段，臨床醫務工作者需要實時檢測各個臟器功能指標情況，結合患者病情，每間隔12～24 h 進行1 次復查，直至各項指標達到正常為止，可為臨床治療、病情觀察提供重要的參考依據［14］。

3 重癥勞力性熱射病的腸道防護策略

臨床上對于重癥勞力性熱射病患者的胃腸道護理干預十分關鍵，需要醫務工作者遵循無菌化操作原則。重癥勞力性熱射病患者的抵抗力較低，實施無菌操作能夠減少對患者的二次傷害，使用的管飼滴器等相關設備需要及時清潔或更換［15］。同時，由于患者病情較為嚴重，需要通過營養液來補充營養，滿足患者康復需求，故而需要對營養液進行合理調節，在進行軍事訓練之前制定切實可行的營養計劃，體能訓練的營養健康需求依靠平衡膳食，保障葡萄糖、蛋白質、脂肪、維生素等的均衡搭配［16］。中國營養學會提供，糖攝取能量占50%～65%，脂肪占20%～30%，蛋白質占15%～20%。應該做好各類人員的營養健康宣教工作，防患于未然。

4 重癥勞力性熱射病的營養干預對策

飲食方案和營養補充劑可以影響運動和/或運動-熱應激進而影響胃腸屏障的完整性［17］。在劇烈運動中支持胃腸屏障完整性的營養對策研究是一個重要且不斷擴大的研究領域。一些飲食方案和膳食補充劑有益于運動人群。最佳補充策略應是安全、耐受性好、實用（例如負擔得起/低重量）、快速行動和在廣泛的情況下有效（例如運動強度/持續時間、人口）。同時，無繼發性不良反應，特別是那些與骨骼肌適應、體溫調節、免疫功能、骨骼健康等有關的不良反應。醫務工作者對營養液溫度的把控也尤為重要，應該根據患者胃腸的接受程度進行控制，避免由于過熱或者過涼，對患者的胃腸道造成刺激影響；營養液需遵循由低濃度到高濃度的應用原則，當患者逐步適應后，醫務工作者可將濃度逐步升高，避免患者出現腸道不適癥狀，提高患者的依從性。此外，在使用營養液期間，開始使用的量較少，在患者接受營養液輸注的1 周內逐漸達到全量，初始輸注速度應該保持20 ml/h，醫務工作者還要結合患者的腸道反應，將輸注速度逐步增加，使其達到每小時100～120 ml 即可，并且注意保持在此范圍內［18］。在腸道護理中，還要注意反流，避免倒吸引起吸入性肺炎，需要護理人員時刻注意觀察患者的腸道反應，以便在發生異常情況時第一時間做出反應。

重癥勞力性熱射病應根據患者的實際情況給予有效的腸內營養護理。通過對重癥勞力性熱射病患者展開早期腸內營養干預，有利于調節患者的腸道功能，降低腸道細菌移位等不良反應的發生概率，提高患者的機體免疫能力，使患者胃腸功能盡早恢復［19］。在患者腸內營養護理初期，先緩緩向胃管內滴入少量的溫開水、生理鹽水等，然后再逐漸過渡到腸內營養液，當患者的意識逐步恢復之后，醫務工作者可選取半流質食物、流質類易消化食物喂養。為了提高重癥勞力性熱射病患者的腸道護理滿意度，在患者接受腸內營養液干預中，醫務工作者盡可能借助營養泵設備，實現勻速喂養，在此過程中，主要注意喂食的濃度、溫度、速度等，同時應注意在夜間不予以喂食，需要給患者的腸道一定的休息時間［20-21］。倘若患者腸道護理不當就會出現各種并發癥，如便秘、腹瀉、腹脹、電解質紊亂以及食管糜爛等。在腸道護理干預中，腹瀉和誤吸是臨床較為常見的護理并發癥。患者營養液輸入濃度過高、注入速度過快等，都會使患者的腸道吸收力減弱，誘發腹瀉癥狀。對于此種情況，醫務工作者需要對患者的營養液輸注速度和溫度展開實時觀察，對營養液配方進行合理化調整。在腸內營養護理干預中，誤吸是較為嚴重的并發癥，容易使患者出現呼吸困難、肺部啰音等不適癥狀，為此護理人員在患者管飼期間需要將床頭抬高至40 °左右，詳細檢查患者營養管放置位置是否正確，實時檢查患者胃部營養物質潴留情況，如果患者胃部營養物質超過100 ml，則需在8 h 以內禁止輸入任何營養物質，避免患者出現反流情況造成誤吸，一旦發現患者誤吸應立即停止營養物質輸入，采用側臥位，將患者氣管內吸入的物質吸引出來，同時還需抽取胃中剩余營養液，避免反流情況再次發生［22］。

5 重癥勞力性熱射病的熱應激反應

根據熱應激的加性作用，還應分析運動熱應激作用機制的影響指標，對比實驗室與實地研究情況，進一步研究重癥勞力性熱射病熱應激對患者胃腸狀態的影響情況，見表1。這些研究全面分析了有或沒有熱應激運動應激對胃腸道完整性、功能、癥狀表現以及有關全身反應聯合標志物的影響情況，以便了解熱應激對患者胃腸道系統帶來的影響。

表1 熱應激運動對胃腸道完整性、功能、癥狀表現以及有關全身反應聯合標志物的影響

重癥勞力性熱射病患者的臨床護理中，主要包括物理降溫、呼吸機護理、并發癥護理以及腸道護理等，需要臨床醫務工作者加強對重癥勞力性熱射病的認知，做好護理干預的各項工作，才能提高臨床重癥勞力性熱射病臨床護理服務滿意度。