心肌梗死患者運動康復依從性影響因素質性研究的Meta整合

黃潤枝,鄭貝貝,金建芬,單銀娣,陳婷婷,宣秀琳

浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院,浙江杭州 310006

心肌梗死( myocardial infarction,MI)是心肌缺血、低氧引起的心血管系統的急危重癥,發病急驟,病情復雜,病死率高。據統計,我國心肌梗死患者約250萬例,預計2030年將達7 500萬例,其在我國農村地區和城市地區的病死率分別為78.47%和62.33%[1-2]。隨著介入治療、危重癥急救技術和循證用藥的發展,患者的短期病死率下降,但心臟事件再發率和遠期病死率仍較高,患者存在活動耐力下降、心理壓力過大等健康問題,嚴重影響患者生活質量,威脅生命健康,給家庭及社會帶來沉重的經濟負擔。運動康復作為心臟康復的核心內容,是心肌梗死患者延續性護理的重要組成部分,利于穩定、延緩甚至逆轉動脈粥樣硬化的進程,促進心肌恢復,降低13%～37%的病死率[3-4]。運動康復還可幫助控制危險因素,提高運動耐力,改善生活質量,已被國內外相關指南列入心血管疾病防治Ⅰ級推薦[5-6]。調查顯示,國內外心肌梗死患者運動康復參與率不高,維持運動康復患者更少[7-8]。我國心肌梗死患者運動康復研究處于起步階段,集中于量性研究,少有基于患者視角的質性研究,且單一的質性研究對提高患者運動康復依從性有限,各研究間存在異質性。因此,本研究通過對國內外現有的相關主題質性研究進行Meta整合,深入探討、分析運動康復依從性的影響因素,形成明確的整合結果,為制定提高心肌梗死患者運動康復依從性的干預策略提供指導。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準:研究對象為心肌梗死患者,若研究中研究對象包含患者、家屬和醫護人員,只提取關于患者的相關研究;感興趣的現象為心肌梗死患者是否運動的相關因素;情境為患者家中、醫院、門診等;研究設計為質性研究,包括描述性研究、現象學、扎根理論、行動研究、民族志、案例研究、敘事研究等。排除標準:使用混合性研究方法,定性數據無法分離;僅有摘要而無全文、重復發表或者數據不全的文獻;非中英文文獻。

1.2 文獻檢索策略

系統檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、中國生物醫學文獻數據庫、維普資訊中文期刊服務平臺、Cochrane Library、CINAHL、PsycINFO、PubMed、Embase、Web of Science中關于心肌梗死患者運動康復依從性影響因素的質性研究,檢索時間從建庫至2022年4月30日。中文檢索詞:心肌梗死/心肌梗塞/急性心肌梗塞/急性心肌梗死/心臟病發作,運動療法/運動康復/康復運動/康復治療/康復訓練/治療性訓練/運動鍛煉/心臟康復,體驗/需求/感受/定性/訪談/期望/認知/態度/質性研究/質性/現象學/扎根理論;英文檢索詞:myocardial infarction/myocardial infarctions/heart infarction/heart attack/heart attacks/cardiovascular stroke/ AMI/infarction*, myocardial/stroke*,cardiovascular/myocardial infarct*/infarct*, myocardial,cardiac rehabilitation/exercise therapy/exercise therap*/exercise/physical training/physical exercise/physical activity,motivational interviewing/interviewing,motivational/qualitative research/research,qualitative/qualitative study/grounded theory。

1.3 文獻篩選和資料提取

文獻篩選與資料提取由2名經過循證方法學與質性研究培訓的研究人員獨立進行,若雙方意見分歧,則經過討論達成一致或咨詢第3名研究人員協助判斷。首先通過EndNote剔除重復的文獻,再閱讀標題和摘要排除明顯不相關的文獻,最終通過閱讀全文確定納入的文獻。資料提取內容主要包括第一作者、國家、發表年份、研究方法、研究對象、樣本量、研究現象、研究情境和研究結果。

1.4 文獻質量評價

由2名經過循證方法學與質性研究培訓的研究人員采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心質性研究質量評價標準[9]對納入研究進行獨立評價。評價內容共涉及10項內容,每項均以“是”“否”“不清楚”或“不適用”來評價。 A級為滿足全部標準,B級為滿足部分標準,C級為完全不滿足標準。若評價結果意見不一致時由2人討論達成共識或咨詢第3名研究人員判斷決定是否納入。本研究納入質量等級為A、B級的文獻,剔除 C級文獻。

1.5 資料分析方法

本研究采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心提出的Meta整合中的匯集性整合方法對研究結果進行整合。研究者在理解質性研究的哲學思想和方法論的前提下,反復閱讀、理解、分析并解釋每個研究結果的含義,共同參與討論評議,將相似的結果組合歸納在一起,形成新類別,并將各個類別最終歸納為整合結果。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得相關文獻1 523篇,其中中國知網136篇、萬方數據知識服務平臺249篇、中國生物醫學文獻數據庫239篇、維普資訊中文期刊服務平臺18篇、Cochrane Library 1篇、CINAHL 46篇、PsycINFO 199篇、PubMed 211篇、Embase 317篇、Web of Science 107篇。通過EndNote剔除重復的文獻312篇后獲1 211篇文獻,再閱讀標題和摘要排除明顯不相關的文獻1 133篇后獲78篇文獻,閱讀全文剔除無關文獻69篇后,最終納入文獻9篇[10-18]。

2.2 納入文獻的基本特征與方法學質量評價

納入文獻的基本特征見表1。文獻的方法學質量評價見表2,文獻質量均為B級。

表1 納入文獻的基本特征

表1(續)

表2 方法學質量評價

2.3 Meta整合結果

研究者對納入的文獻進行Meta整合,提煉出59個明確的研究結果,歸納成5個新類別,進一步匯總成2個整合結果。

2.3.1整合結果1:自身因素

2.3.1.1 類別1:個人認知

心肌梗死患者無法分辨身體發出的信號(“有時我感到胸口有輕微刺痛,我不知道該怎么辦”[14])與合并疾病(“由于這些長期的脊椎問題,對我來說走路是非常困難的”[11]),不利于患者進行運動。部分患者由于對運動過程中的癥狀高度警覺,擔心運動誘發疾病,產生運動恐懼,進而對日常生活產生了回避行為(“我喜歡編織,但是我現在不編織了。我不知道我是否可以編織東西。我已經織了很多,但不是現在,是不是一天不能超過半個小時。以前我每天織好幾個小時,但不是現在。這是我變得小心翼翼的一個例子”[12])。若患者患有需要運動的共病,則可促使其積極鍛煉(“我必須做運動以控制我的糖尿病”[14])。部分患者混淆藥物不良反應與疾病引起的機體不適,這也阻礙患者進行運動(“我感到胸口有一種奇怪的壓力,就像我的心跳漏了一拍。 我驚慌失措,所以我回到急診室,他們在那里檢查了我。后來他們告訴我這是美多心安的不良反應”[14])。但有些藥物也給患者帶來了安全感(“我的妻子沒有讓我一個人出去,而是她陪著我,我們走在附近,所以很近,我隨身帶著硝酸甘油”[12])。此外,患者入院經歷也影響患者參與運動(“我已經進行了 20 多次心臟復律,我知道它是如何運作的,我不會讓它統治我的生活”[14])?；颊咂毡檎J為需要休息,不能運動(“我從來沒聽說過得了心梗還能做運動的,那不越運動越嚴重嗎?[18])。尤其,有些老年患者認為自己年齡太大不適合運動(“可我現在年紀大了,走路多了就累得不行,再讓我做運動,我可不敢啊”[18]);患者作為家庭照顧者,受累于家庭責任認為不需要運動(“我就是個家庭主婦……做點家務活就行了,沒必要做運動吧”[18]);未退休患者忙于工作,不重視運動(“在周末,我要回我的家鄉,沒有時間做體力活動、慢跑或鍛煉”[16])。但部分患者享受運動,認為運動有助于他們消除消極情緒,能使他們更好、更健康(“運動一段時間后,您的健康就會增長,并且感覺良好”[13])。

2.3.1.2 類別2:運動康復行為

心肌梗死的創傷經歷往往是患者進行運動的驅動力(“我想盡我所能避免再次心臟病發作的痛苦,所以我決定參加心臟康復計劃并盡可能多地鍛煉以改善我的健康”[16])。此外,對自己的健康及家人負責,也是患者進行運動的強大動力(“我的妻子是我的動力”[11])。運動強度過大及不足均影響患者運動的積極性。運動期間出現負面信號使患者回避繼續進行運動(“我吃完飯在外頭走廊走路,走著走著突然背疼,我就趕緊停下來,不敢動”[18])。有的患者認為設定目標有助于他們更好的進行運動(“我的鍛煉方式發生了很大變化,基本上我給自己買了一個活動追蹤器,我告訴人們活動追蹤器救了我的命……我的目標是每天 15 000步、16 000步”[11]),而有的患者認為目標設定限制了他們運動。部分患者由于運動康復未達到預期值產生挫敗感(“每天起床卻感覺不像我想象的那樣好,這很令人沮喪……我不得不放慢速度”[10]),而部分患者接受心肌梗死后運動康復帶來的挑戰(“心情愉悅地做你能做的事……要足夠堅強地說‘我現在已經做得夠多了,我對此很滿意’”[10])。

2.3.2整合結果2:外部因素

2.3.2.1 類別3:運動康復項目因素

出院時缺乏知識宣教或信息不一阻礙患者進行運動(“他們沒有給我任何關于我能做什么和不能做什么的信息”[14]),反過來,醫務工作者的出院宣教促使患者運動(“我鍛煉是因為醫生說我必須鍛煉”[15])。出院后患者轉診心臟康復不暢也阻礙患者運動(“轉介到心臟康復完全錯誤。我花了很長時間才清楚我需要去哪里以及期望什么。想到這里,我又氣喘吁吁”[14])。有的患者認為自行進行鍛煉存在困難,希望專業人士提供專業的運動康復課程并進行運動監測(“當我們去上運動課時……他們會檢查你的血壓,連接心率監測表,還會檢查你的氧氣……有2輛自行車和4臺跑步機……那里有6到8個人,每分鐘都有理療師、康復護士,還有其他護士檢查我們,都很細心”[17])。但也有的患者喜歡自己鍛煉,尤其是多次心肌梗死患者(“我知道練習,我知道他們這樣做的制度……但是我真的認為這對我沒有好處……我會在健身房做完全相同的練習,只是沒有物理治療師”[10])。部分患者選擇自己喜歡的運動方式(“我一直全神貫注于完成我的擊劍,這是我想要的活動,有意義的結束……”[10]),或者選擇“非專業”運動。對于家庭運動康復與醫院運動康復的選擇,部分患者也有自己的想法(“在家里鍛煉我小心一點,在這里鍛煉我更放松,鍛煉更適當”[12])。

2.3.2.2 類別4:情感支持

患者認為家屬及朋友支持推動他們進行運動[“伊恩(朋友)決心幫助我在心臟病發作后康復。他打電話到我家和我談談我的顧慮,并主動提出幫助解決房子周圍必須做的任何事情。我非常感謝這種支持。我不認為沒有他我會康復”[16]],但當患者面臨與家屬意見不一致的情況,部分患者聽從家屬意見,感覺自主權喪失(“‘小心因為有這個,小心因為有那個’,這有時令人沮喪,因為他們只想你……但他們確實像鷹一樣看著我”[10]),部分患者仍堅持擁有自主權(“就像當人們告訴我‘不要做太多’時,什么是太多了……我覺得你必須推動你的身體了解你的局限性”[10])。另外同伴支持也至關重要,患者表示獨自鍛煉非常困難,團隊訓練帶來活力(“當您與其他患者在一起時,您會從中受益更多”[13])。

2.3.2.3 類別5:環境因素

陌生環境、語言等因素影響患者參與運動(“在這里,你沒有任何同伴”[17])。天氣因素也影響患者參與運動(“我喜歡在戶外散步,這種運動形式讓我感覺更好,因為我喜歡體驗新鮮的空氣和風景,所以如果天氣不好,那可能會阻止我出去散步”[16])。此外,患者擔心運動增加家庭經濟負擔(“我家里就幾畝地,這次放支架花了好多錢,新農合只報銷30%,我不敢做運動,若再犯病會加重家里經濟負擔”[18])。

3 討論

3.1 心肌梗死患者運動康復依從性受多種因素影響

本研究結果顯示,心肌梗死患者運動康復依從性的影響因素包括自身因素和外部因素。自身因素是影響心肌梗心患者運動康復依從性的關鍵因素,主要通過個人認知、運動康復行為因素對運動康復依從性進行調節,各因素相互影響、相互牽制。當心肌梗死患者對疾病及運動康復認知不足時,患者恐懼運動,甚至回避運動。但當心肌梗死患者認為運動對其疾病有益時,患者積極參與運動康復,并形成良性循環。此外,心肌梗死患者深受疾病癥狀及并發癥困擾,這不利于患者參與運動康復。但當患者合并需要運動康復疾病時,患者運動康復意愿增強。外部因素是心肌梗死患者運動康復行為的重要條件。外部因素對患者運動依從行為的調節主要是通過適宜的運動康復項目、情感支持、環境因素協調配合完成的。專業的運動康復項目、家人的陪伴與支持、伙伴的團體運動與鼓勵以及適宜的社會及自然環境促使患者運動康復。但運動康復項目銜接欠緊密、規劃不合理、宣教欠佳,家人過分干預且不支持以及語言障礙、費用過高、天氣不佳等阻礙心肌梗死患者進行運動康復。

3.2 建議

3.2.1幫助患者提高自我認知水平以發揮運動自我效能積極作用

充分認識疾病和運動康復是患者積極參與康復運動的前提。醫務工作者應結合客觀評價工具早期有效評估并識別患者恐動水平,積極發掘患者的動機因素,選擇多元化教育模式滿足患者知識需求,從而進行早期干預幫助患者克服運動恐懼,堅定運動信念,提高運動康復依從性。此外,應端正患者運動康復態度,正視患者運動能力,鼓勵患者反饋運動體驗,引導患者感知運動康復效果,正向強化患者運動自我效能,形成良性循環,達到維持運動康復的目的。

3.2.2構建有效的支持保障系統

完善的運動康復項目促使患者積極投入運動康復。因此,應優化住院治療到運動康復中的轉診程序,建立多學科協作的運動康復團隊,構建醫院-社區-家庭無空窗式、一體化的延續性護理,制定遵循循證原則的運動康復方案,結合智能化電子設備、互聯網等進行安全管理,并利用電話咨詢、線上咨詢、家庭訪問等方式提供持續性指導和隨訪。社會支持是指通過物質及精神手段為患者提供幫助[19],可以明顯提高患者的運動行為執行意向[20]。因此,將家屬納入運動康復計劃,提高家屬運動康復認知水平,發揮家屬協同作用,并開展同伴支持教育,提供小組團隊鍛煉。此外,建議政府加強專業人才隊伍建設,加大醫保力度,鼓勵醫療商業保險的發展,鼓勵民營康復機構發展,以減輕患者經濟負擔,并為患者提供更多可選擇的康復場所。

3.2.3打造個性化運動康復模式

基于影響心肌梗死患者運動康復依從性因素眾多,是一個內部和外部共同影響的動態過程,所以,在給患者施行運動康復前需要進行綜合評估,考慮患者自身特殊性并精準評估心肌梗死患者所處的運動康復階段,根據患者的實際情況,制定系統化、個體化的運動康復策略,并利用信息化技術,實時互動,調整運動康復方案。針對喜愛團體鍛煉患者,選擇小組鍛煉模式;對于上班患者,允許時間上的多元化選擇;不能參加醫院為主體的運動康復患者,打造社區或家庭運動康復模式;不喜歡標準化運動康復模式者,考慮患者感興趣的替代運動。此外,國外患者運動康復多圍繞健身房、運動康復機構等,費用較高,運動方式與國人運動習慣不符,因此,制訂運動方案時可考慮加入無需特別器材及場地且符合國人運動觀念的中醫運動康復[21]。

3.3 本研究的局限性

本研究通過Meta整合總結了心肌梗死患者運動康復依從性的影響因素,為制定策略提高心肌梗死患者運動康復依從性提供了參考依據。國內心肌梗死運動康復研究處于起步階段,可借鑒國外研究經驗,結合我國國情,立足患者需求,構建個性化運動康復模式,提高心肌梗心患者運動康復依從性。本研究納入研究的方法學質量評價等級均為B級,樣本量相對較小,且納入的多數研究未闡明哲學基礎、未說明研究者自身文化背景及價值觀,可能對整合結果完整性和科學性造成一定影響。此外,納入文獻多為國外文獻,文化背景及醫療制度與我國存在不同,不能完全詮釋國內心肌梗死患者運動康復依從性影響因素,未來應加強國內相關研究,為制定個性化干預策略提供理論基礎。